Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии острой церебральной недостаточности

Актуальность проблемы n Задача – поддержка адекватного церебрального перфузионного давления (ЦПД). n Основной физиологический механизм сдерживающий падение ЦПД – ауторегуляция мозгового кровообращения. n Одна из основных причин снижения ЦПД – внутричерепная гипертензия (ВЧГ). Следовательно в мониторинг должна быть включена регистрация параметров церебральной гемодинамики и ВЧГ.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) Дает возможность оперативно получать объективную информацию о состоянии церебральной гемодинамики: в режиме реального времени прикроватно в динамике неинвазивно с относительно низкими затратами

Метод исследования Транскраниальная допплерография (ТКДГ) аппараты «Companion» , «Legend» , (“Nicolet”, USA) и «Ангиодин» (“Биосс”, Россия) n Неинвазивное измерение артериального давления n Исследование Pa. CO 2 n

Аппарат «Companion» (“Nicolet”, USA)

Аппарат Ангиодин - РС

Эффект Допплера – это изменение (допплеровский сдвиг) исходной частоты ультразвуковой волны при ее отражении от двигающихся объектов. В крови такими объектами являются эритроциты, так как их в 1000 раз больше остальных форменных элементов.

Возможности n n n n n ишемические ЦВБ субарахноидальное кровоизлияние артериовенозные мальформации прекращение мозгового кровотока неинвазивная оценка ВЧД; исследование вентиляционных и метаболических влияний на мозговой кровоток; оценка ауторегуляции ЦГ; изучение вилизиева круга и коллатерального кровоснабжения; регистрация эмболов.

Ограничения При ТКДГ исследуется только кровоток, то есть стенка сосуда не видна, поэтому нельзя выявить: n мешотчатую аневризму; n аномальные изгибы; n абсолютный диаметр сосуда Кроме того надо учитывать зависимость от мануальных навыков и УЗ-проницаемости черепа

Особенности допплерографии в ОРИТ n n технические неудобства (раны, швы, повязка, двигательная активность, икота, храп, психомоторное возбуждение, ограниченное пространство); ятрогенная модификация ЦГ (медикаменты, ликворные дренажи, ИВЛ); у одного больного одновременно несколько причин изменения мозгового кровотока; многократность исследования.

Ультразвуковые окна черепа: темпоральное

Ультразвуковые окна черепа: глазничное и субокципитальное

Анатомия сосудов основания головного мозга

Основные параметры транскраниальной допплерографии Vm, Vs и Vd – средняя, систолическая и диастолическая скорости мозгового кровотока (см/с) Pi и Ri – пульсационный и резистивный индексы – показатели периферического сопротивления мозговому кровотоку Pi = (Vs – Vd) / Vm (Gosling) Ri = (Vs – Vd) / Vs (Pourcelot) KO – показатель резерва вазодилятации Определяется путем кратковременной компрессии ипсилатеральной общей сонной артерии КО = V 2 / V 1 (Свистов Д. В. ), где V 1 – средняя скорость до компрессии сонной артерии V 2 – средняя скорость после прекращения компрессии сонной артерии

Протокол стандартного допплерографического нейромониторинга 1. Оценка фонового статуса § Нарушение целостности черепа любого генеза (трефинационные, трепанационные или посттравматические дефекты, дренажи и т. д. ). § Медикаментозный фон § Системная гемодинамика (АД и ЧСС синхронно фиксируются на всех этапах исследования). § ИВЛ § Уровень ра. СО 2 , р. Н.

2. Определение типа церебрального кровотока n n n n Магистральный поток Поток избыточной перфузии (lux perfusion) Остаточный (коллатеральный) кровоток Паттерн церебральной эмболии Паттерн «затрудненной перфузии» указывает на существенное повышение сопротивления кровотоку дистальнее исследуемого сегмента Паттерн церебрального ангиоспазма Паттерн реверберирующего (гемодинамически неэффективного) кровотока.

Остаточный (коллатеральный) кровоток

Паттерн церебральной эмболии

Динамика мозгового кровотока у мужчины 44 лет, с подтвержденным диагнозом аневризматического субарахноидального кровоизлияния, Hunt & Hess IV. 1 -е сутки. Вазодилатация. 4 -е сутки. Ангиоспазм с ВЧГ. 3 -е сутки. Ангиоспазм. 7 -е сутки. Смерть мозга ангиоспазм при САК реверберирующий поток

3. Определение вазодилятаторного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения. Величина коэффициента овершута (КО) соответствует состоянию нормо-, гипо- и гипертонуса резистивных сосудов пиально -капиллярной системы при нормальном ВЧД: n Нормотонус КО = 1. 39 + 0. 13 n Гипотонус КО < 1. 26 n Гипертонус КО > 1. 52

4. Расчетные показатели церебральной гемодинамики Внутричерепное давление (ВЧД) ВЧД = САД – ЦПД, где САД – Среднее артериальное давление ЦПД - Церебральное перфузионное давление Формула Aaslid ВЧД = САД – (1, 1 АДs x Vm / Vs – 5), где Vs – систолическая скорость кровотока АДs – систолическое артериальное давление Vm – средняя скорость мозгового кровотока

Формула Razumovsky ВЧД = 10 Ri x САД / Vm где Ri – резистивный индекс, показатель периферического сопротивления кровотоку CАД – среднее артериальное давление Vm – средняя скорость мозгового кровотока Формула Shmitd ВЧД = САД – ((САД x Vd / Vm) + 14) где Vd – диастолическая скорость кровотока CАД – среднее артериальное давление Vm – средняя скорость мозгового кровотока

Достоверность формул Средняя разность Статистическое отклонение разности Aaslid 13, 88 15, 5 Razumovsky 16, 34 10, 74 1, 18 12, 42 Shmidt

Связь параметров ТКДГ с уровнем внутричерепного давления Скорость Сопротивление Резерв дилятации

Корреляционные связи параметров системной и церебральной гемодинамики при различном уровне внутричерепного давления КО – резерв вазодилятации Pi – периферическое сопротивление ЦПД – церебральное перфузионное давление

Заключение Регистрация параметров церебральной гемодинамики с помощью ТКДГ является информативным методом прикроватного мониторинга, который позволяет неинвазивно выявить и произвести полуколичественную оценку уровня внутричерепной гипертензии, а также оценить динамику и выраженность нарушений мозгового кровотока

Практическое применение разработанного протокола ТКДГмониторинга для ОРИТ подтвердило информативность ТКДГ для оценки эффективности интенсивной терапии тяжелой церебральной недостаточности

Благодарю за внимание!