Тотальное эндоскопическое робот -ассистированное аортокоронарное шунтирование Totally endoscopic

Тотальное эндоскопическое робот -ассистированное аортокоронарное шунтирование Totally endoscopic coronary artery bypass (TECAB) surgery

Определение • Аортокоронарное шунтирование - это операция, при которой берут какой-либо собственный сосуд больного и подшивают к коронарной артерии выше и ниже уровня сужения • Таким образом, для крови создается путь в обход пораженного или закупоренного участка коронарной артерии • Количество крови, которое поступает в сердце, увеличивается, что приводит к ликвидации ишемии миокарда и исчезновению приступов стенокардии.

Показания 1)стеноз ствола левой коронарной артерии больше 50% 2)проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветки левой коронарной артерии больше 50% 3)двух- или трехсосудистое поражение коронарных артерий с нарушением систолической функции левого желудочка 4)стеноз единственного коронарного сосуда, который остался 5)стенокардия на фоне оптимальной медикаментозной терапии 6)при симптомах сердечной недостаточности и признаках ишемии жизнеспособного миокарда в бассейне кровоснабжения пораженной артерии

АКШ или перкутанное вмешательство? Аорто-коронарное шунтирование имеет преимущества над перкутанным коронарным вмешательством при: 1)стенозе ствола левой коронарной артерии 2)поражении трех и больше коронарных сосудов, особенно в сочетании со сниженной ФВ ЛЖ 3)у больных сахарным диабетом

Виды АКШ • АКШ с искусственным кровообращением и кардиоплегей • АКШ на работающем сердце без искусственного кровообращения • АКШ на работающем сердце с искусственным кровообращением • Мини-инвазивные методики: 1)мини-стернотомия (небольшой разрез в верхней или нижней трети грудины) до 5 см 2)мини-торакотомия (разрез занимает 2 межреберья до 5 см) 3)эндоскопическое или торакоскопическое АКШ 4)робот-ассистированное АКШ (США, Израиль с 2004 года, Сингапур) 5)Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

Классическое выполнение АКШ 1)Доступ (срединная стернотомия) 2)Забор вены для шунтирования 3)Формирования проксимального анастомоза с аортой 4)Подключение к АИК 5)Остановка сердца, проведение фармакологической защиты миокарда 6)Формирование дистального анастомоза 7)Возобновление сердечной деятельности 8)Остановка ИК 9)Зашивание раны

Фармакологическая защита миокарда • Остановку и защиту миокарда осуществляют дробным введением кардиоплегического раствора в коронарное русло, имеющего температуру 6 -8 o. С • достигают снижение температуры сердца до 16 -18 o. С • Охлаждение значительно снижает интраоперационную ишемию миокарда, обеспечивает сухое операционное поле хирургу • Кардиоплегический раствор может быть нормотермическим при наличии высокой концентрации ионов К (недостаток: необходимо постоянно наполнять этим раствором коронарные сосуды и невозможно обеспечить сухое операционное поле)

Протезы • Артерии и вены, которые наиболее часто используются для взятия трансплантата и создания сосудистого шунта: 1)Внутренняя грудная артерия 2)Лучевая артерия 3)Большая подкожная вена • Один конец трансплантанта присоединяется к аорте, другой – к коронарному сосуду

Техника классического АКШ

Осложнения при использовании АИК • Пневмония • инсульт • нарушение ритма сердца • развитие кровотечения Он может также потенциально продлить срок госпитализации и период восстановления пациента после операции.

Робот-ассистированое эндоскопическое аорто-коронарное шунтирование • При выполнениее эндоскопического шунтирования с применением хирургической робот-системы хирург выполняет несколько небольших проколов (не больше 2, 5 см) во II, V, VII межреберье по левой средней подмышечной линии через которые вводятся инструменты и эндоскоп • Используются робот-системы: Endo. Wrist®, «da Vinci» , Zeus

Техника выполнения • Легкие сдуваются с помощью двухпросветной интубационной трубки • Вскрывается перикард над окклюзированным сосудом • Для выполнения операции на сердце без его остановки используется современная технология стабилизации сердца. • Производится гепаринизация пациента (50 ОД/кг)

Техника выполнения • Специальное устройство (стабилизатор) ограничивает подвижность небольшого участка сердца, на котором выполняется шунтирование, в то время как остальная сердечная мышца продолжает сокращаться и перекачивать кровь • Он вводится в отдельный 12 мм разрез под мечевидным отростком и накладывается на миокард после вскрытия перикарда • Стабилизатор имеет 2 ветки, которые надежно фиксируют концы протеза и способствуют более совершенному наложению анастомоза

Техника выполнения • Хирург проводит операцию, сидя у консоли. • Эндоскоп передает трехмерное изображение высокой четкости с 10 кратным увеличением • Пальцы хирурга захватывают рукоятки под дисплеем, манипулируя роботизированными руками с инструментами и эндоскопом.

Техника выполнения • На коронарную артерию в месте окклюзии накладывают две силиконовых лигатуры • Исполняется артериотомия и наложение анастомоза конец в бок • Шовный материал: монофиламентная нить Goretex или Prolene 8 -0 • Затем происходит извлечение троакаров и постановка 2 полихлорвиниловых дренажей • Общее время операции составляет менее 3 часов

Послеоперационная оценка результатов Производится с помощью: • ЭКГ • Эхо. КГ • Тропонинов • Рентгенографии грудной клетки

• • • Преимущества эндоскопической методики Исключается тремор рук хирурга Уменьшается амплитуда движений рук Увеличение изображения операционного поля Уменьшение интраоперационной кровопотери Снижение уровня боли и уменьшение дозы обезбаливающих препаратов Уменьшение послеоперационных осоложнений и рубцов Уменьшение срока послеоперационной госпитализации: в среднем — 2, 8 дней по сравнению с 6, 8 дней после традиционной операции Ускорение выздоровления: пациенты могут вернуться к полноценной жизни через 2– 3 недели после вмешательства Уменьшение риска инфицирования Участок внутренней грудной артерии, используемый в качетве шунта, может обеспечивать кровоснабжение в течение очень долгого периода — 20– 30 лет Отсутсвует необходимость принимать другие кроверазжижающие препараты кроме аспирина

Недостатки • невозможен обзор задней и боковой стенок ЛЖ • Громоздкость аппаратуры • дорогостоящее оборудование и соответственно стоимость операции • необходимость специального обучения персонала

Статистическая оценка результатов • Был произведен мета-анализ результатов эндоскопического АКШ у 100 пациентов на протяжении года (Мериленд, США) • Используя коронарографию, исследователи установили, что после роботизированной операции вероятность сужения или закупорки сосудов была гораздо ниже по сравнению с традиционной операцией.

Спасибо за внимание!