Тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола Выполнила к

Тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола Выполнила к. о. Аникина Е. А. 2013 г.

В рамках Европейской ассоциации обществ анестезиологов создано общество тотальной внутривенной анестезии (EUROSIVA). Современная ТВВА позволяет: ь Обеспечить высококачественные условия анестезии ь Избежать продукции флюоридных ионов, связанных с применением некоторых ингаляционных анестетиков ь Уйти от перерастяжения наполненных воздухом пространств тел пациента и создать оптимальные условия для оперирующего хирурга ь Избежать послеоперационной диффузионной гипоксии ь Уменьшить частоту ПОТР ь Минимизировать риск злокачественной гипертермии ь Защитить персонал операционной от токсических эффектов низких концентраций ингаляционных анестетиков

Пропофол (фармакокинетика) Быстрая фаза распределения – 2 – 8 мин n Медленная фаза распределения – 30 -70 мин n Фаза элиминации – 4 - 23, 4 ч n Рис. 1. Трёхкомпартментная модель с введением препарата в центральный компартмент (Vc), распределением в поверхностный (V 2) и удаленный (V 3) компартменты. К 12, К 21, К 13 и К 31 межкомпартментные постоянные времени, управляющие распределением препарта, а К 10 постоянная времени элиминации препарата. Выведение из центрального компартмента описывается трёхэкспоненциальным уравнением, где А, В, С - сдвиги от оси Y, а α, β, γ - наклоны составляющих кривых.

Адекватная скорость инфузии пропофола n для сбалансированной анестезии и ТВВА составляет 75— 300 мкг/кг/мин, n для седации — 25— 100 мкг/кг/мин. Целевая концентрация пропофола в плазме составляет 2— 6 мкг/мл для анестезии и 0, 5— 1, 5 мкг/мл для седации.

ЕС 50 - концентрация анестетика в крови, предотвращающая двигательную реакцию на разрез кожи у 50 % пациентов. Как показал Davidson, ЕС 50 для Дипривана у пациентов, получающих только кислород, она составляла 6, 0 мкг/мл, ЕС 95 - 6, 2 мкг/мл, при дыхании 67 % закиси азота эти концентрации снижались до 4, 5 и 4, 7 соответственно. Работы Vuyk свидетельствуют о значительной интерференции Дипривана и применяемых анальгетиков. Диприван изменяет метаболизм опиоидов с увеличением концентрации их в плазме. В свою очередь, такие опиоиды как алфентанил увеличивают концентрацию Дипривана, уменьшая объем распределения и клиренс Дипривана. Применение опиоидов в клинических концентрациях уменьшает ЕС 50 и ЕС 95 Дипривана. При инфузии фентанила эти параметры составляют 3, 4 -5, 4 соответственно; алфентанила - 3, 2 -4, 4; суфентанила - 3, 3 -4, 5; снижаясь при инфузии нового опиоида короткого действия ремифентанила до 2, 2 -2, 8 мкг/мл.

Внутривенная инфузия по целевой концентрации (Target Controlled Infusion, ТСI)1 1 Тотальная внутривенная анестезия пропофолом по целевой концентрации (Обзор литературы; первый опыт клинического применения) А. А. БУНЯТЯН, Е. В. ФЛЕРОВ, В. И. СТАМОВ, К. М. ТОЛМАЧЕВ «Вестник интенсивной терапии » № 1 '99

Динамика концентрации пропофола в крови и эффективной концентрации при установке времени индукции 0 мин (болюс), 5 мин и 10 мин.

Методика анестезии Премедикация: седативные на ночь, утром (за 40 минут) промедол, атропин внутримышечно в стандартных дозировках q Индукция: одновременно - инфузия фентанила в дозе 5 -7 мкг/кг/час с помощью автоматического шприца Gresby 3100 и пропофола с целевой концентрацией от 2 до 4 мкг/мл c помощью шприца Vial Master TCI q Миорелаксант: атракуриум (0, 6 мг/кг) или мивакрон (0, 2 мг/кг) q Интубация или установка лярингеальной маски, ИВЛ газовой смесью воздух - кислород (Fi. O 2 0, 4) с поддержанием ЕТСО 2 в пределах 35 -37 мм рт. ст q

Поддержание анестезии: n фентанил со скоростью 5 мкг/кг/час, прекращение инфузии приблизительно за 20 мин до окончания операции; n управление целевой концентрацией пропофола по фармакодинамической реакции пациента; n по достижении 10% нервно-мышечной проводимости инфузия релаксанта с помощью автоматического шприца Perfusor E (B/Braun, Германия) со скоростью, необходимой для поддержания нервно-мышечной проводимости в пределах 5 ± 4 %, за 10 -15 мин до окончания операции выключение инфузии; Удаление лярингеальной маски или экстубация при ТОF не менее 75%.

Стандартная техника применения пропофола в абдоминальной хирургии, травматологии и ортопедии (пациент массой 75 кг). q q Преоксигенация Премедикация – атропин 0, 1%-0, 5 мл, фентанил 0, 005%-2 мл. Контроль гемодинамики. Индукция – контролируемое электроникой инфузомата болюсное введение по 1 мл пропофола до выключение сознания, исчезновения рефлексов, апноэ. Как альтернативный вариант анестезии – индукция может проводиться тиопенталом 7 мг/кг. q

q Миорелаксанты – листенон 100 мг и/или нимбекс 10 мг. q Интубация трахеи или установка маски/надгортанного воздуховода. Контроль адекватности вентиляции. q Контроль гемодинамики и оксигенации.

Поддержание анестезии. ь Пропофол инфузоматом 6 – 12 мг/кг в час. ь Фентанил 0, 005% - 2 мл каждые 15 -20 мин. ь Нимбекс по необходмости релаксации. Контроль гемодинамики и оксигенации. q q. Завершение операции. Только инфузия пропофола (скорость снижается до минимальной), за несколько минут до окончания операции инфузия прекращается. Контроль гемодинамики и оксигенации.

Кардиоанестезиология n n В кардиоанестезиологии необходимо предотвратить артериальную гипотонию при индукции анестезии и обеспечить стабильность гемодинамики во время ларингоскопии, интубации трахеи и стернотомии. Для этого было решено применять пропофол только для поддержания анестезии. Двухступенчатая инфузия пропофола после опиоидной индукции характеризуется сходными гемодинамическими изменениями и снижением потребности в вазодилататорах, аналогичными энфлюрановой анестезии.

Пропофол как препарат выбора в нейроанестезиологии 1. Пропофол угнетает метаболизм мозга, в качественном отношении его эффект аналогичен действию барбитуратов, в количественном - немного слабее. Влияние барбитуратов на метаболизм мозга является эталоном, с которым сравнивают эффекты остальных препаратов. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно мощном действии пропофола и позволяют использовать его для защиты мозга от ишемии. 2. МК под действием пропофола снижается вследствие и параллельно угнетению метаболизма мозга; четко показано, что пропофол снижает МК независимо от уровня АД. 3. Влияние пропофола на метаболизм мозга и МК носит дозозависимый характер.

4. Выраженность угнетения метаболизма мозга и МК при воздействии пропофола анатомически убывает следующим образом: конечный мозг > промежуточный мозг > средний мозг > продолговатый мозг. Влияние пропофола на различные области коры тоже неравномерно, максимальное подавление метаболической активности обнаружено в поясной извилине. 5. По окончании введения пропофола МК, метаболизм мозга и ВЧД быстро возвращаются к исходным значениям, этот процесс не сопровождается эффектом рикошета. 6. Пропофол при использовании в клинических дозах не нарушает сопряжения между метаболизмом мозга и МК, реакции МК на СО 2 и его ауторегуляции.

Пропофол-кетамин-лидокаиновая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием у больных с ожогами 2 Патент РФ Акулов М. С. , Фролов А. П. «Способ тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием» № 2198692 от 20. 02. 03 2

q Премедикация: в/м или п/к раствор атропина сульфата 0, 1 %-1, 0 мл (0, 012 -0, 015 мг/кг) за 30 -40 минут до операции. q Индукция: на фоне внутривенного введения смеси 200 мг пропофола с 200 мг лидокаина на 100 мл 0, 9 %-ного р-ра Na. Cl последовательное очень медленное введения 80 мг лидокаина, 50 мг кетамина и 100 мг пропофола (0, 5 мг/сек) до наступления наркотического сна. q Параллельно через тройник инфузионного насоса осуществляется введение кетамина со скоростью 1, 5 мг/кг/час (зависит от клинического течения наркоза и травматичности этапа операции).

Благодарю за внимание!