Тотальная внутривенная анестезия Проф В Д Слепушкин СОГМА

Тотальная внутривенная анестезия Проф. В. Д. Слепушкин СОГМА Февраль 2015 года

Короткий исторический обзор • «Первый» внутривенный наркоз – Н. И. Пирогов (1847 год), крепость Владикавказ • Официально первый в/в наркоз – США, 1947 год – тиопентон натрия • 1949 год – калипсол • Конец 70 -х годов – НЛА (фентанил+дроперидол) • ТВА – середина конец 80 -х годов

Что такое ТВА ? • Тотальная внутривенная анестезия : - гипнотик - анальгетик - миорелаксант Обязательный компонент – интубация трахеи и ИВЛ

Показания к ТВА • Операции любой сложности и любой продолжительности

Противопоказания к ТВА • Практически нет, за исключением гиперчувствительности к отдельным компонентам ТВА ( заменить!? ).

Компоненты ТВА • Гипнотики : - диприван (пропофол) и его аналоги - тиопентал натрия (противопоказан при ХОБЛ, бронхиальной астме) - бенздиазепины ( реланиум, сибазон, дормикум, лоразепам) - дексдор - кетамин (? )

Компоненты ТВА • Анальгетики : - фентанил (альфентанил, суфентанил, ремифентанил) - кетамин

Компоненты ТВА • Миорелаксанты : - деполяризующие (листенон, тубокурарин, дитилин) - недеполяризующие (пиперокуроний, рокуроний бромид)

Осмотр больного перед проведением ТВА • За сутки : - по системам - ЭКГ - рентгенография грудной клетки - ОАК, мочи - биохимический анализ крови - гормональный профиль ( при необходимости) - осмотр терапевта - дополнительные методы (ЭХОГр и т. д. ) – по необходимости - оценка проходимости дыхательных путей

Осмотр больного Сопутствующие заболевания Наличие аллергических реакций Переносимость препаратов Постоянно принимаемые медикаменты Наличие вставных челюстей Перенесенные операции и возможные осложнения анестезии Делается оценка физического состояния больного по классификации ASA • • •

Вводный наркоз • Порядок введения препаратов для ТВА : - гипнотик - анальгетик - миорелаксант Почему именно так ?

Интубация трахеи • Две неудачные попытки – позови коллегу • Несколько неудавшихся попыток – установка ларингеальной маски, Комбитьюб или снятие с операционного стола • Пригласить бронхоскописта Интубация и экстубация – выход на орбиту и сход с орбиты !

Мониторинг • Обязательный : - АД сист. , АД диаст. , АД ср. - Пульс ( по реоплетизмограмме) - Sp. O 2 - ЭКГ во 2 отведении ( для чего ? ) - ЧСС ( по ЭКГ). Что дает ? - реоплетизмограмма - температура тела периферическая и центральная ( что дает анестезиологу ? )

Другие мониторируемые показатели (в обычной практике) • Подача медицинских газов ( кислород, сжатый воздух) • ДО • ЧДД • МОД • Насыщение кислородом вдыхаемой смеси • Диурез • Зрачки • Влажность лба

Инфузия • Помнить, что каждый час больной при открытой брюшной полости теряет 150 мл жидкости, при открытой грудной клетке – 200 мл жидкости за счет перспирации + кровопотеря + диурез + ИВЛ ( 100 мл/час).

Клиническая ситуация • Увеличение ЧСС, а затем и АД Что предпринять ? • Лоб покрыт крупными каплями пота Что это значит ? Что делать ? • Диурез менее 30 мл/час За счет чего ? Что предпринять ?

Клиническая ситуация • При использовании дипривана ЧСС ниже 50 уд мин Что это значит ? Что делать ? • Зрачки увеличиваются Что это значит ? Что делать ? • Зрачки неравномерны Что это значит ? Что делать ?

Окончание операции • Прекращение подачи компонентов ТВА • Экстубация ( когда можно и нужно ли на столе ? ) • Перевод больного : - в палату пробуждения - в отделение реанимации Какие показания ?

Антагонисты компонентов ТВА • Гипнотиков : - Цитофлавин, реамберин - Анексат ( для Дормикума) • Анальгетиков : - налоксон • Миорелаксантов : - прозерин - Витамин В 12 - брайдан

NB ! • Помнить и говорить хирургам, что каждый час пребывания больного на операционном столе увеличивает частоту послеоперационных осложнений на 5%, возможный летальный исход – на 2%.

Спасибо за внимание ! Не теряйтесь и не расслабляетесь при проведении ТВА !!