Тошкент Тиббиёт Академияси 5 курс «Тиббий-Педагогика факультети» талабалари учун маъруза Бруцеллёз Магзумов Х. Б. Бруцеллёз
Бруцеллёз • Бруцеллёз – бу одам ва хайвонларнинг бруцелла деб номланган бактериялар кузгатувчи инфекцион – аллергик касалликдир. • Касаллик юкори харорат, таянч – харакат аппарати, асаб, урогенитал система ва лимфогемопоэз органлари зарарланиши билан характерланади. Бруцеллёз
ИСТОРИЯ Описание бруцеллёзных заболеваний встречалось ещё в глубокой древности. Но как самостаятельная нозологическая единица бруцеллез был описан в 1861 году английским врачом Мэрстоном под названием "средиземноморская ремиттирующая лихорадка" с которой он встретился на острове Мальта. А в 1886 -1887 гг. Дэвид Брюс, английский военный врач, открыл возбудителя этого заболевания, обнаружив его в селезёнке солдата. Умершего от мальтийской лихорадки и назвал его "Мiсrососсus melitensis'" - "мальтийский микрококк". В 1897 году Райт и Семпл установили свойства сыворотки крови больного агглютинировать культуру микрококка. Эта реакция впоследствии получила широкое применение в диагностике под названием реакции Райта. Бруцеллёз
В 1897 году датские учёные Банг и Стриболт обнаружили возбудителя бруцеллёза у коров и получили чистую культуру его из послед абортировавшей коровы и назвали Br. abortus bovis, a в 1914 году Траум выделил возбудителя инфекционного аборта у свиней - bact. Abortus suis. Однако долгое время считали, что для людей патогенен лишь мальтийский микрококк. В 1920 году все три возбудителя оказались родственными, поэтому были объединены в один род Brucella, по имени открывшего их первого исследователя. В 1922 году Бюрне предложил для диагностики бруцеллёза внутрикожную аллергическую пробу. В 1957 году в штате Юта (США) от пустынных кустарниковых крыс были выделены микроорганизмы, близкие к бруцеллам - Br. neotomae. В 1970 году в Мехико к бруцеллам причислены новые виды микроорганизмов: 1. вызывающие аборт у баранов - Br. ovis 2. культуры, полученные от собак -Br. Canis Бруцеллёз
ЭТИОЛОГИЯси Бруцеллёз
• Бруцеллы очень мелкие бактерии шаровидной или овальной формы, неподвижны, спор не образуют, легко красятся всеми анилиновыми красками, грамотрицательны, являются факультативными анаэробами, подвержены изменчивости (S и L формы). • На искусственных питательных средах они растут медленно, первые генерации (10 -14 дней и более до 3 месяцев) и образуют мелкие прозрачные колонии. Лучшей питательной средой для них являются печёночный бульон и печеночный агар. • Бруцеллы отличаются большой устойчивостью к внешним воздействиям и жизнеспособностью. • Так, они переносят низкие температуры, сохраняясь во льду и снегу от 1, 5 до 4 месяцев. Однако при нагревании до 60 - 70 они погибают в течение 30 минут; при 80 - 85° - 5 минут; при кипячении - моментально. На них также губительно действуют прямые солнечные лучи и дезинфецириующие растворы в обычных концентрациях (хлорная известь, лизол). Бруцеллёз
Бруцеллёз
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Бруцеллёз относится к группе зоонозов. Основными носителями бруцеллёзной инфекции являются сельскохозяйственные животные: козы, овцы, коровы, свиньи, верблюды и т. д. , а также дикие животные - олени, лоси, лисицы, волки, грызуны и другие. • Наиболее важное эпидемиологические значение принадлежит мелкому рогатому скоту, вследствие облигатной патогенности для человека Br. melitensis. Лица инфицированные возбудителями Br. melitensis дают 100 % заболеваемость. • Больные животные выделяют возбудителя бруцеллёза с мочой, испражнениями, молоком. Поэтому шерсть, подстилка, корм, вода, почва, загрязненная их выделениями учитывая жизнеспособность бруцелл, может служить источником заражения для людей. • Кроме того при окоте, стельке, опоросе, бруцеллы в большом количестве выделяются из половых путей. Бруцеллёз
• Очень важно длительная жизнеспособность бруцелл в молочных продуктах и мясе. Так, в молоке они сохраняются в течении 20 -60 суток, в масле - 45 суток, в свежем сыре - до 4 -6 недель , в брынзе до 45 - 72 суток, что определяет возможность заражения людей, находящихся вдали от очага инфекции. • Заражения происходит алиментарным путём при употребления недостаточно термически обработанных молочных и мясных продуктов, или контактно-бытовым путём через повреждённую кожу и слизистые оболочки при уходе за животными или обработке сырья от них. • Возможен аэрогенный путь заражения, который обусловлен проникновением микробов через верхние дыхательные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилки земли. Микробы взвешенные в пылевых частицах, могут попадать в организм через слизистую конъюнктивы. Бруцеллёз
Распределение по миру Наибольшее распространение: Средиземноморье, Аравийский полуостров, Бруцеллёз Центральная и Южная Америка 10
Заболеваемость бруцеллезом в странах ЦАР, 19932003 Бруцеллёз 11
Распространение бруцеллеза в Узбекистане 2000 2001 2002 2003 2004 По респуб абс пок абс пок лике 491 1, 9 В общем 480 1, 9 388 1, 2 Бруцеллёз 563 2, 2 485 1, 8 12
• В эпидемиологии бруцеллёза большое значение имеет профессиональный фактор. К профессиям угрожаемым по бруцеллёзу относится работники животноводства и предприятий обрабатывающих продукты от животных ( пастухи, доярки, ветеринарные врачи, рабочие молочных ферм, мясокомбинатов, сыроваренных заводов, шерстомоек и другие. ), а также зоотехники, ветеринары и лабораторных работников. • Для бруцеллёза характерна сезонность, которая наиболее чётко выражена в животноводческих районах. • Подъём заболеваемости людей связан окотом или отелом скота и падает на зимне-весенний период. Бруцеллёз
Патогенез • Бруцеллы проникают в организм через слизистые оболочки пищеварительного тракта, дыхательной системы и через кожу, захватываются фагоцитами ткани, размножаются в них и током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы. В лимфоузлах , где происходит фильтрация лимфы, бруцеллы задерживаются за счет фагоцитарной активности местных тканевых и других клеточных элементов, то есть происходит фиксация бруцелл первым защитным барьером организма - лимфогенным барьером. С момента внедрения возбудителя начинается борьба между микро и макро организмом. В тех случаях, когда вирулентность и доза проникшего возбудителя невелики и организм обладает достаточной защитной силой, бруцеллы могут быть уничтожены в регионарных узлах и инфекционный процесс заканчивается в самой начальной стадии своего развития. • Бруцеллёз
Патогенез • В случаях недостаточности иммунокомпетентной системы организма и проникновения большой и вирулентной дозы возбудителя наступает размножение бруцелл и регионарные лимфаузлы превращаются в своеобразные резервуары бруцелл, откуда происходит их "прорыв" в кровяное русло -развивается бактериемия и начинается генерализация инфекции. Время от момента поступления инфекции в организм до развития бактериемии соответствует инкубационному периоду. Оно длится от 2 до 4 недель. Бруцеллёз 15
• В дальнейшем под влиянием фагоцитоза в самой крови и в разных органах и тканях, куда бруцеллы попадают с током крови, а также под воздействием других защитных факторов макроорганизма происходит частичная гибель бруцелл с выделением эндотоксина, что обусловливает появление клинических симптомов болезни. • В результате циркуляции в кровяном русле бруцелл, их отломков и токсинов происходит сенсибилизация организма - повышение чувствительности клеток и тканей к бруцеллёзному антигену, что представляет собой одно из проявлений защитных реакции организма. На фоне сенсибилизации под влиянием защитной реакции организма осуществляется постепенный переход генерализованной инфекции локализованную: клетки ретикулоэндотелия различных органов (печень, селезёнка, лимфатические узлы и другие) и систем захватывают бруцеллы и фиксируют их. • Повторное воздействие бруцеллёзного антигена из уже сенсибилизированной ткани обусловливает развитие аллергических реакций, которые проявляются воспалительными изменениями в опорно - двигательном аппарате , периферической нервной системы, половой системе и других. Таким образом формируются очаги поражения - метастазы. Бруцеллёз
• Следовательно, наряду с инфекционно-токсическими воздействиями начинают проявляться инфекционно-аллергические процессы, которые при переходе в подострую и хроническую фазу болезни приобретают главную роль в генезе патоморфологических изменений. • По мере нарастания иммунитета бруцеллы фиксируются в органах лимфогемопоэза: печени, селезёнке, лимфоузлов, костном мозге. В дальнейшем судьба этих бруцелл бывает различной: часть их выделяется из организма во внешнюю среду, часть погибает под воздействием защитных механизмов, часть сохраняет свою жизнеспособность, находясь в указанных органах в течение нескольких месяцев не вызывая выраженной ответной реакции организма. При наличии благоприятных условий ( переутомление, переохлаждение, отрицательные эмоции, при соединение интеркуррентных заболеваний и другие) имеющиеся в организме бруцеллы активизируются. При этом происходит повторный прорыв их в кровяное русло с последующей повторной фиксаций в различных органах и тканях, ведущей вновь к возникновению клинических симптомов - развивается рецидив болезни. Суперинфекция, нередко имеющая место в эпидемических очагах, является дополнительным фактором, способствующим развитию обострений и рецидивов и хронизаций бруцеллёза. • Таким образом, длительное, волнообразное течение заболевания (3 3, 5 года) с повторной сменой рецидивов и ремиссий является характерной Бруцеллёз особенностью бруцеллёза.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Патоморфологические изменения при бруцеллёзе полиморфны. Они могут развиваться в любом в органе и ткани, наиболее часто поражается система соединительной ткани, лимфатический аппарат. Характер и степень выраженности их зависят от фазы развития патологического процесса. В острой фазе болезни появляются экссудативно- воспалительные изменения в лимфатических узлах и ретикуло-гистиоцитарных образованиях различных органов с развитием в них серозного воспаления (печень, селезёнка, костный мозг). Возникает инфекционно -реактивный васкулит. В подострой и хронической фазах болезни преобладает продуктивно - воспалительные процессы с образованием специфических бруцеллёзных гранулём, состоящих из эпителиоидных, ретикулярных, плазматических и единичных гигантских многоядерных клеток. Инфекционно-аллергический характер заболевания проявляется системным поражением соединительной ткани, сосудов и развитием реактивного ретикулоэндотелиоза. Бруцеллёз
Бруцеллёз
КЛИНИКА БРУЦЕЛЛЁЗА • Бруцеллёз отличается разнообразием клинических синдромов, может протекать в острой, подстрой форме, зачастую с переходом в хроническую и остаточную форму болезни. • У больных формируются различные клинические формы бруцеллеза. • В настоящее время принята клиническая классификация бруцеллеза Г. П. Руднева (1949), Н. И. Рагозы (1941) и другие модификации. • Клиника бруцеллеза излагается классификацией Н. И. Рагозы. Бруцеллёз нами в соответствии
Классификация Клинических форм Бруцеллеза по Н. И. Рагозе Фаза компенсированной инфекции Первично-латентная форма Фаза острого сепсиса без местных поражений. декомпенсации Остросептическая форма (острая) Фаза подострого или хронического заболевания с образованием местных поражений, декомпенсация, субкомпенсация Фаза метабруцеллезных заболваний и парааллергических постбруцеллезных явлений Фаза восстановления компенсации Септикометастатиче ская форма (подострая) Вторично-латентная Остаточные явления после перенесенного бруцеллеза Вторичнохроническая форма Первичнохроническая форма: А) стертая; Б) выраженная. Бруцеллёз
• Продолжительность инкубационного периода при бруцеллезе чаще колеблется в пределах от 2 до 5 недель. В продпромальном периоде при тщательном сборе анамнестических данных с наводящими вопросами можно выявить наличие общего недомогания, чувства раздражительности, иногда разбитости беспокойный сон, понижение аппетита, ломоту в мышцах конечностей, познабливание по вечерам, незначительное повышение температуры до субфебрильных цифр и другие симптомы, на что больные не обращают особого внимания и продолжают свою привычную работу. • По истечении продромального периода у больных развивается клиника бруцеллеза, при этом в одних случаях она начинается остро, с ознобом, повышением температуры, резко повышенной потливостью, ломотой во всем теле, усилением нарастанием симптомов интоксикации организма, а в других - с постепенным развитием симптоматологии заболевания в виде познабливания, чувства жара сухости во рту, постепенным повышением температуры, которое затем становится ведущим симптомом болезни; или на фоне субфебрильной температуры развиваются другие клинические проявления. Бруцеллёз
• В последние годы произошла эволюция клиники бруцеллёза, выражающаяся в резком снижении количества больных с остросептической и септико - метастатической формами заболевания и нарастании числа больных хроническим и латентным бруцеллёзом. • Многолетние клинические наблюдения показали, что удельный вес больных остросептической формой составляет 5, 5%, с септико - метастатической - 5, 8%, с первично хронической - 64, 8%, со вторично хронической -13, 7%, с резидуальной - 1, 1%, с первично латентной - 5, 6%, и вторично латентной - 3, 5% случаев. • Среди профессиональной группы населения (работники мясоперерабатывающих предприятий, овце товарных и мелочно - товарных ферм и зооветперсонала) первично заболевания бруцеллёзом выявляются в 59, 6%, а повторное заболевания - реинфекция (от однократной до пятикратной) - в 40, 4%, причём как в первой, так и второй группах больные с первично - хронической формой составляют две трети. Бруцеллёз
• Клиника - лабораторные и эпидемиологические наблюдение свидетельствуют о том, что в районах, неблагополучных по бруцеллёзу мелкого рогатого скота, чаще наблюдаются остросептические, септика - метастатические и первично-хронические формы бруцеллеза. Важно отметить, что заболевание часто возникает и среди вакцинированных и среди ревакцинированных против бруцеллеза. В районах, неблагополучных по бруцеллезу крупного рогатого скота, преобладают больные с остросептической формой выявляются лишь ретроспективно (так как диагноз у них не был установлен своевременно в связи с кратковременностью лихорадки) а больные с септико - метастатической и вторично - хронической формами бруцеллёза составляют незначительный процент и выявляются лишь на основании эпизодического и эпидемического неблагополучия по бруцеллёзу хозяйств. • В условиях смешанного ведения хозяйств мелкого и крупного рогатого скота и при наличии миграции возбудителя бруцеллёза от типового хозяйства к нетиповому как остросептические, так и септико - метастатические формы бруцеллёза встречаются одинаково часто; при этом первично - хронические формы заболевания встречаются чаще, чем вторично - хронические. Бруцеллёз
• Первично - латентная форма: бруцеллёза наблюдается в случае заражения бруцеллёзом, но в силу хорошей сопротивляемости организма больного клинические появления не развиваются. Лица с положительными результатами серологических реакций (Райта, Хеддлсона) на бруцеллёз без клинических появлений берутся на учёт для наблюдения как лица с латентной формой. • Остросептическая (острая) форма: По истечении инкубационного периода , длящегося то 1 недели до 1 -2 месяцев, иногда несколько месяцев (латенция), начинают проявляться клинические признаки. Острая стадия заболевания сопровождается лихорадкой (ремиттирующая, интермиттирующая и другие), длящиеся от нескольких дней, недель до 1 -2 -3 месяцев, иногда и более. Температурные кривые чаше носят волнообразный характер, поэтому бруцеллез назывался также «ундулирующей лихорадкой» . • Характерными являются ознобы, зачастую потрясающие, как при малярии и в течение суток повторяющиеся несколько раз, а также потливость, особенно по ночам, настолько обильная, что больной в течении суток несколько раз вынужден менять бельё. Бруцеллёз
Бруцеллёз
Бруцеллёз
• Сон и аппетит у больных нарушается незначительно даже при высокой температуры, а общее состояние остаётся удовлетворительным. Отмечается увеличение чаще всего паховых, подмышечных, подчелюстных, реже других лимфатических узлов. • У больных появляются летучие боли в крупных суставах, чаще увеличивается печень и реже селезёнка с нарушением функциональной деятельности печени, а также вегетативной нервной системы (раздражительность, потливость и другое). Поражаются и половые органы. • Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается глухость тонов сердца, гипотония и т. д. Нарушения других органов чаще всего бывают менее выраженными. Со стороны периферической крови изменения незначительны, отмечается чаще всего лейкопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз, СОЭ ускорена. • Для диагностики рекомендуется произвести посевы крови, пунктата костного мозга на специальные среды. Серологические реакции ( Райта, Хаддлсона, РСК, РИГА и Кумбса и другие) в этом периоде выпадают положительными на высоких титрах. • Ввиду того, что в этом периоде болезни специфическая аллергизация организма не развивается в полной мере, то и специфическая аллергическая проба (Брюне) может быть слабо положительной или отрицательной. Бруцеллёз
• Острую форму бруцеллёза следуют дифференцировать с малярией, тифо -паратифозными заболеваниями, лихорадкой Ку, туберкулёзом, ревматизмом, сепсисом, лимфогранулематозом, септическим эндокардитом. • При своевременном правильном лечении острая стадия болезни может завершиться выздоровлением. Если лечение не проводилось, острая может продолжаться несколько месяцев (до 3 месяцев) с переходом в подострую или хроническую форму болезни. • Септико-метастатическая (подострая) форма: Подострая форма бруцеллёза является продолжением патологического процесса, она отличается большой выраженностью клинических проявлений и их разнообразием, стойкими поражениями различных органов и систем, зачастую с мучительным болевым синдромом. Так, характерные для бруцеллёза поражения органов ретикуло эндотелиальной системы и внутренних органов более выражены , чем в предыдущей стадии болезни. Появляются также местные изменения о поражением твердого и мягкого скелета, нервной системы, половых органов. Бруцеллёз
• Патологический процесс становиться более выраженным и стойким, появляются местные поражения органов опорно-двигательной системы в виде артрита, бурсита, сакроилеита иногда с припуханием суставов (особенно крупных) сопровождающийся резкой болезненностью и ограничением активного движения (порой болезнь приковывает больных к постели). Поражения позвоночника наблюдается в основном в виде спондилоартритов и спондилоартрозов (чаще нижнего отдела). Развиваются миозиты, фиброзиты, миалгии, тендовагиниты, фиброзиты, целлюлиты. • Наиболее типичное поражения нервной системы (в основном периферической) - плекситы, невриты, радикулиты и другие нарушения. • У мужчин возможно орхиты, эпидидимит, орхоэпидидимит, у женщин -нарушения менструального цикла, воспалительные изменения половых органов, выкидыши вплоть до бесплодия и т. д. • Подострая форма болезни протекает высокой температурой чаще волнообразного типа, с поражением различных органов и систем и может продолжаться несколько месяцев (3 месяца). • Диагностики этой формы бруцеллёза осуществляется с учётом клиника эпидемиологических особенностей и с помощью тех же лабораторных методов, чем и при острой формы. • Подострую форму бруцеллёза следуют дифференцировать с ревматизмом, ревматоидном артритом , туберкулёзом с поражением опорно - двигательной и Бруцеллёз других систем, полиартритами различной этиологии и другими заболеваниями.
• Отсутствие надлежащего лечения способствует прогрессированию процесса с переходом во вторично - хроническую стадию. • Вторично - хроническая форма. Эта стадия является продолжением либо острой, либо подострой формы бруцеллёза, протекает с обострениями и рецидивами на протяжении ряда месяцев и лет (до 3 - 5 лет). • Клиника хронического бруцеллёза характеризуется разнообразием симптомов, но может протекать и со скудными симптомами. • Лихорадка может появляться периодически и поэтому не является ведущей в клинической картине. Характерна субфебрильная температура но чаще наблюдается нормальная температура. • Типична для хронического бруцеллёза, так же как и для всех стадии болезни, остаются озноб и потливость, особенно обильная потливость наблюдается при нормальной температуре. Ведущими синдромами поражения опорно -двигательной и нервной систем являются артральгия, артриты и пери- и пара артриты, оститы, периоститы, спондилоартириты, бурситы, тендовагиниты, миозиты, миалгии, инфекционно-аллергические артриты по ревматическому типу. • В ряде случаев возникают поражения сердечно - сосудистой системы, поражения лёгких, почек и мочевывадяших путей незначительны. Со стороны периферических нервов возможны изменения в виде радикулитов, Бруцеллёз плекситов, невралгии и другие.
• Поражения центральной нервной системы в виде менингитов, менингоэнцефалитов, менингорадикулитов, миелитов с изменениями в лик воре встречаются редко, чаще встречается гипоталамический синдром. • Наиболее часто в современной клинике встречаются функциональные расстройства нервной системы по типу неврастении с жалобами на слабость, утомляемость, повышенную раздражительность и т. д. • Нарушения психики констатируется редко. Положения половых органов (орхит, орхоэпидидимит ) сопровождаются мучительной и затяжной болью. У женщин нарушается менструальный цикл, наблюдаются воспалительные изменения со стороны половых органов с патологическими выделениями и выкидышами. • Поражение ретикуло - эндотелиальной системы сопровождается увеличением группы или единичных лимфатических узлов в различной степени. • Характерен и гепатолиенальный синдром. Наблюдается увеличение печени из - под края реберной дуги, нарушения ряда ее функций (антитоксической, белковой, углеводной, витаминной и других), степень которых зависит от тяжести и стадии болезни. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается понижение аппетита и другие проявления диспепсического синдрома, но поражения этой системы клинический выражены незначительно. Бруцеллёз
• Первично -хроническая форма. Наблюдения показывают, что все чаше регистрируются больные хроническим бруцеллезом, у которых как в анамнезе, так и в периоде наблюдения за ними лихорадка не отмечается. • При первично - хроническом бруцеллезе наблюдается отсутствие лихорадки, хотя клиническая картина его идентична токовой при вторично -хронической форме, но течение более легкое и быстрее поддается лечению. Она может развиваться после первично - латентной формы. Характерен полиморфизм клинической картины в связи с поражением различных органов и систем больного, а также рецидивирующее течение с чередованием периодов усиления состояния. • Более длительное (свыше 2 -3 лет ) активное течение бруцеллеза (5 -10 лет и более ) может наблюдаться в результате суперинфекции или реинфекции высоте титра при острой, подострой формах. • Аллергическая проба Брюне при первично -хронической фоме бывает значительна выражена. • Дифференциальный диагноз проводиться с брюшным тифом, ревматизмом, полиартритами различной этиологии, туберкулёзом, тиреотоксикозом и другими заболеваниями. Бруцеллёз
Бруцеллёз
Бруцеллёз
Бруцеллёз
Бруцеллёз
Орхит Бруцеллёз
• Вторично - латентная форма. Восстановление компенсаций при всех стадиях заболевания ( острой, подострой и хронической ) в результате угасания и исчезновения клинических симптомов при стойком улучшении общего состояния определяется как стадия клинического выздравления. • В данной стадии исхода заболевания не во всех случаях возможно полное освобождение организма от бруцелл. Которое в благоприятных для них условиях ( недостаточное лечение, переохлаждение, переутомление и другие) вновь активизируется, приводя в последующем к генерализации с рецидивом болезни. • В этой стадии, как и при первично - латентной форме, больные клинически здоровы, особых жалоб не предъявляют. Некоторые симптомы больные могут не заметить или не обратить на них внимания ( субклиническая форма). Продолжительность вторично - латентной формы у людей составляет несколько месяцев (6 - 12). Реакция Хадллсона, РСК, РПГА и другие положительны, хотя и не на высоких титрах. Проба Бюрне положительная. Бруцеллёз
Бруцеллёз
Бруцеллёз
• Остаточный бруцеллёз (резидуальная форма). При бруцеллёзе на фоне инфекционно - токсико - аллергического процесса наблюдается ряд функциональных и органических глубоких изменений в различных органах и системах организма. • У больных, перенесших бруцеллез, могут наблюдаться стойкие остаточные явления: изменения со стороны опорно-двигательного аппарата (анкилозы суставов с ограничением активного движения, контрактуры, спондилоартриты), цирроз печени и другие нарушения различных органов и систем функционального характера, неврастенический синдром, летучие боли в суставах и костях, по ходу нервных корешков и отвалов, усиливающиеся при физической нагрузке, переохлаждениях и т. д. (В. М. Маджидов , 1975). • При остаточном бруцеллеза обострения отмеченных поражений могут развиваться не в результате бруцеллёзного процесса, а под влиянием различных неблагоприятных факторов, снижающих сопротивляемость организма ( наступает угасание активности инфекционного процесса с полным исчезновением бруцелл). • Необходимо различать активную инфекцию и остаточные явления, когда инфекционный процесс отсутствует, так как лечение при этих состояниях проводится разное. При этом нужно учитовать и продолжительность болезни Бруцеллёз ( 3 -3, 5 и более лет) при отсутствии супер- и реинфекции.
• Посев крови, пунктата костного мозга на выделение возбудителя и биологическая проба в этот период отрицательные. Серологические реакции Райта, Хаддлсона положительные в относительно низких титрах, при повторных исследованиях эти титры не устойчивы, аллергическая проба Бюрне остаётся положительной. Со стороны периферической крови отмечаются умеренная гипохромная анемия, нормальная или умеренная лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз. СОЭ в пределах нормы или несколько ускорена. • Дифференциальный диагноз проводиться индивидуально как и при хронической форме болезни. • Реинфекция. В настоящее время установлено, что в условиях эпидемического очага и при непосредственном контакте людей с источником инфекци происходит "прорыв" иммунитета большыми дозами бруцелл у лиц, перенесших бруцеллез в прошлом, в результате чего наступает повторное заболевание. При повторном заболевании бруцеллёзом возможны различные клинические варианты течения заболевания: как остросептическая и септико - метастаическая, так и первично- и вторично - хроническая форма бруцеллёза. Бруцеллёз
• Бруцеллёз у иммунизированных. Клиническая картина бруцеллёза у привитых имеет свои особенности. Наблюдается повышение температуры, утомляемость, недомагиние, нарушения сна, слабость, понижения аппетита, познабливание, резко выраженная ранняя артралгия и другие симптомы. В связи с широким применением иммунизации людей против бруцеллёза встречаются различные клинические формы этого заболевания у привитых (5 - 8%). • Клиника бруцеллёза у детей. Клиническая картина бруцеллёза у детей в основном такая же, как у взрослых, но наряду с этим у детей обнаруживается ряд особенностей, обусловленных возрастом. В раннем возрасте бруцеллёз представляет тяжёлую острую инфекцию с мало выраженной характерной бруцеллёзной симптоматикой. С возрастом клиническая картина заболевания усложняется, наблюдается склонность к затяжному течению. Наряду с остросептическими и септико - метастатическимим наблюдаются хронические формы бруцеллёза. Бруцеллез у детей школьного возраста и у взрослых имеет небольшое различие. Бруцеллёз
Бруцеллёз микст. Течение бруцеллёза с сопутствующими острыми кишечными инфекциями ( тифо - паратифозное заболевание, дизентерия, вирусный гепатит и другие ) и хроническими заболеваниями ( туберкулёз, хронический гепатит, колиты и другие ) бывает упорным. На клинику бруцеллёза наслаиваются симптомы сопутствующего острого или хронического заболевания, что может привести к осложнённому течению бруцеллёза. Бруцеллёз с сопутствующими терапевтическими и другими заболевания также протекает с наслоением симптомов этих заболеваний, влияющих на тяжесть течения и исход бруцеллёза. Бруцеллёз
ДИАГНОСТИКА. • Диагностика бруцеллёза устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза, развития болезни, объективных данных и результатов лабораторных методов исследований. • В эпидемиологическом анамнезе выясняется наличие животных в личном хозяйстве и непосредственное общение с ними, степень контакта с животными и их сырьём на производстве и в личном владении, профессиональные особенности больного, степень термической обработки употребляемых им мясомолочных продуктов, учитываются результаты эпидемиологического обследования очага инфекции на наличие бруцеллёзных животных, абортов и выкидышей среди них выясняется также наличие больных бруцеллёзом в очаге и степень общения их с другими членами семьи и т. д. • При сборе анамнеза развития болезни уточняется характер начала болезни (острое, подострое или постепенное), продолжительность заболевания, клинические проявления болезни, наличие и характер лихорадки, ознобов, потливости, проведенное лечение и эффективность его в снижении температуры и угасании клинических симптомов заболевания или прогрессирования симптоматологии болезни и соответствие субъективных данных результатам объективных исследований. Бруцеллёз
• При опросе выясняют, была ли проведена иммунизация против бруцеллёза ( время и сроки проведения прививок) и через какое время началось настоящее заболевание. • При объективном исследовании обращают внимание: на увеличение подмышечных, подчелюстных, паховых лимфатических узлов, их консистенцию, болезненность при пальпации (увеличение в размерах печени, селезёнки, степень их поражения, чувствительность и консистенцию), опорно - двигательного аппарата, нервной системы и половых органов, а также картину периферической крови и общий анализ мочи. • Лабораторные методы исследования при бруцеллёзе имеют важное значение для установления клинического диагноза. Бруцеллёз
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. • Лабораторная диагностика бруцеллёза охватывает бактериологический, серологический методы и аллергическую пробу. • При бактериологическом методе для выделения бруцелл производится посев ( на специльные среды) крови, костного мозга, полостных жидкостей (асцит, жидкость из суставной сумки, гной и другие), мочи, желчи, молока, спинно-мозговой и околоплодной жидкости, выделения половых органов и т. д. • В основном используется метод посева крови для получения гемокультуры бруцелл ( особенно в лихорадочном периоде). • Серологический метод является общедоступным и широко применяется в амбулаторных и стационарных условиях. Он основан на выработке специфических антител у бруцеллёзных больных. Для диагностики рекомендуется реакции Райта, Хаддисона , Кумбса, реакция связывания комплемента и пассивной гемагглютинации и другие. Бруцеллёз
Реакция Райта ( объёмная ) является специфичной и считается положительной в разведении 1: 100 - 1: 200; ускоренный метод - реакция агглютинации Хаддлсона (пластинчатая) - очень чувствительная, но относительно менее специфичная ( агглютинация на 2+, 3+ - результат положительный). Антиглобулиновая проба Кумбса наиболее ценна при хроническом и резидуальном бруцеллёзе, особенно когда реакция Райта, Хаддлсона, РСК отрицательные. Реакция связывания комплемента ( РСК ) специфична и является более чувствительной, чем реакция агглютинации, особенно при затяжных и хронических формах бруцеллёза. Реакция оценивается положительной в 3+ ( она оценивается 1+; 2+; 3+; 4+). Реакция пассивной гемагглютинации ( РПГА ) является специфичной и высокочувствительной при бруцеллёзе. При РПГА титр 1: 100 и выше - реакция считается положительной. Аллергическая диагностика с помощью с бруцеллином ( по Бюрне). Проба Бюрне основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллёзном антигеном, специфически отвечать местной реакцией ( отёк, болезненность, гиперемия ) на внутрикожное введение бруцеллина. Реакция оценивается положительно при отёке размером от 2 до 6 см в диаметре. Бруцеллёз
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Клиника различных форм бруцеллёза весьма сложна, поэтому необходимо проводить дифференциацию со сходными с ними заболеваниями: тифо-паратифозные заболевания, сыпной тиф, лихорадка Ку, -туберкулёз, ревматизм, сепсис, лешманиоз, лимфогранулематоз, грипп и другие. • Довольно затруднительная дифференциация бруцеллёза от лихорадки Ку (пневмориккетсиоз) ввиду их сходства в эпизоотологическом и эпидемиологическом отношении. • Лихорадка Ку часто начинается остро, с ознобом, повышением температуры, потливостью, артралгией, миалгией, гепатолиенальным синдромом. Лихорадка при пневмориккетсиозе в 30 -40% случаев имеет волнообразный характер, характерны сильные головные боли, болезненность в глазных яблоках, бессонница, боли в груди, кашель, физикальные данные в нижних полях легких, выявляемые рентгенологически, сыпь на коже тела, РСК и РАР с антигеном Бернета выпадают положительными. Источником инфекции при лихорадке Ку часто служит крупный рогатый скот, заболевание от которого передаётся контактным и алимебнтарным путём. Бруцеллёз
ЛЕЧЕНИЕ. • Вопрос лечения бруцеллёзных больных является сложным. Для назначения лечения и успеха его необходим не только своевременно установленный диагноз, но и правильное определение формы болезни, степени компенсации, индивидуальных особенностей организма больного и другие данные. • Лечение назначается с учётом клинико - лабораторных данных индивидуально, что требует от врача тщательного и всестороннего обследования больного. Лечение больных бруцеллёзом должно быть комплексным, с применением этиотропных, патогенетических, симптоматических и физиотерапевтических методов. Бруцеллёз
• Антибиотики Они оказывают бактериостатическое действие на возбудителей бруцеллёза, снимают интоксикацию и купируют клинические симптомы. тетрациклиновой группы ( террамицин, тетрациклин, биомицин), гентамицин, рифампицин, рондомицин, левомицетин, стрептомицин и его аналоги. Комбинация стрептомицина с одним из перечисленных антибиотиков оказывает наилучший эффект. Дегидрострептомицин и стрептомицин вводят внутримышечна по 250000 ед через 12 часов ( на курс 5 г ), препараты тетрациклинового ряда ( вводят до 200000 300000 ед через 6 часов ), левомицетин ( по 0, 5 г через 6 часов ), рифампицин ( по 0, 15 через 6 часов ), рондомицин ( по 0, 3 через 6 часов ) принимают внутрь, гентамицин - по 40 мг внутримышечно. Назначение проводится по схеме. Бруцеллёз
Рекомендуется принимать 10 - дневной курс лечения одним антибиотиком или лучше стрептомицином в сочетании с одним из перечисленных антибиотиков. Провести повторный курс антибиотикотерапии, а при необходимости допускается проведение и третьего курса лечения. Интервал между курсами антибиотикотерапии должен быть 5 -10 дней с учётом показателей периферической крови и состояния организма больного. Антибиотикотерапия показано: ( острой, подострой и хронической формах болезни ), а также при обострении болезни, рецидивах и реинфекциях. При этом необходимо учитывать индивидуальный) переносимость больными назначаемых препаратов, «лекарственный анамнез» . при длительном применении антибиотиков целесообразно назначать десенсибилизирующие средства - антигистаминные препараты, витамины, нистатин для предупреждения грибкового осложнения. Бруцеллёз
Наряду с антибиотиками можно широко применять различные патогенические, симптоматические, общеукрепляющие средства, кровезаменителей, гематрансфузий ( особенно при хронических формах), физиотерапии и других методов лечения. Антибиотикотерапия не всегда предотвращает рецидивы бруцеллёза. При латентном , хронических формах, то есть при неактивной фазе с нормальном температурой, остаточных явлениях антибиотики не эффективны. Учитывая это, их следует назначать строго обоснованно. Вакцинотерапия является специфическим методом лечения. Она стимулировает реакции иммунитета, приводить временной гипосенсибилизации, способствует более быстрому эффекту лечения. Бруцеллёз
Вакцину принимают внутрикожно, подкожно, внутримышечно и внутривенно. Наиболее часто применяются двухэтапный метод по Г. П. Рудневу. Метод, а также дозы вводимой вакцины выбирают для каждого случая отдельно. Следует отметить, что вакцинотерапия должна проводиться в стационарных условиях. При назначении вакцинотерапии нужно учитывать аллергическое состояние организма ( проба Бюрне ), активность инфекционного процесса ( серореакции Райта и другие ), состояние сердечно- сосудистой системы ( данные ЭКГ). Вакцинотерапия показано при хроническом бруцеллёзе, при острой, подострой и латентной формах вакцинотерапия не показана. Бруцеллёз
При чрезмерно сильной, шоковой реакции целесообразно приостановить вакцинотерапию на любом этапе лечения. Действие бруцеллина на больных аналогично действию вакцины, но более мягкое. Бруцеллин применяют внутримышечно, внутрикожно. Бруцеллёз
Внутрикожный метод рекомендуется применять при поражении опорнодвигательной системы. Вакцину можно вводить на ладонную поверхность предплечья, бедро. Вакцину или бруцеллин ( вакцину разводят 1: 100 ) вводят по 0, 1 мл внутрикожно в одно место инъекции ( как проба Бюрне ). Доза вакцины с каждым разом возрастает на 0, 1 мл. на курс лечения рекомендуется в среднем 8 -10 инъекций с 23 -дневным интервалом. Подкожный метод применяется при хронической форме болезни с преимущественным поражением опорно-двигательной системы. Рекомендуется возрастающие дозы вакцины - 10, 20, 40, 80, 160, 250, 400, 600, 900 млн и 1 млрд 300 млн микробных тел ( с 2 -3 - интервалом, 6 -10 инъекций на курс ). Внутримышечный метод введения вакцины в основном аналогичен подкожному. Внутривенный метод является более эффективным по сравнению с другими методами вакцинотерапии. Наиболее приемлемым и оправдавшим себя на практике в лечении больных бруцеллёзом является двухэтапный метод по Г. П. Рудневу. При данном методе введения вакцины в рекомендуемой дозе в два приёма с интервалом 1, 5 -2 часа сглаживает поствакцинную реакцию ( первая порция называется начальной или первично- рабочей, "настраивает" организм больного, а вторая "разрешающая" является повторно-рабочей порцией суточной дозы ). Положительным терапевтический эффект от вакцины считается в том случае, когда постепенно, начиная с 3 -4 инъекций, повышается температура. Бруцеллёз
Внутривенная вакцинотерапия противопоказана при активном туберкулёзе, декомпенсации сердечной деятельности, психических заболеваниях, во второй половине беременности, при бруцеллёзных поражениях центральной нервной системы, невритах слухового и зрительного нервов, геморрагическом диатезе, глубоких поражении печени и почек и при сочетании бруцеллёзной инфекции с другими заболеваниями. Бруцеллёз
Примерную схему двухэтапной вакцинотерапии по Г. П. Рудневу можно представить в следующем виде. Примечание: числитель обозначает дозу первого приёма, знаменатель дозу второго, вводимую через 1, 5 -2 часа. Бруцеллёз
Неспецифические средства лечения. Для лечения больных бруцеллёзом при отсутствии показаний к назначению антибиотиков и вакцинотерапии используются гормональные, общеукрепляющие и другие препараты. При различных клинических формах бруцеллёза установлено угнетение функции коры надпочечников, степень которого зависит от особенности клинического течения, длительности и тяжести процесса и от степени специфической сенсибилизации организма. Поэтому назначение гормональных препаратов при бруцеллёзе является патогенетически обоснованным, так как они оказывают противовоспалительное, дезинтоксикационное, сенсибилизирующее, е а при истощении коры надпочечников - заместительное действие. Кортикостероидные препараты рекомендуются при поражениях центральной нервной системы, при энцефалитах, менингитах и полиартритах ревматоидного типа. Установлено, что наилучший эффект оказывает применение гормонов в подостром периоде и в фазе рецидива хронической формы бруцеллёза. Бруцеллёз
Кортизон вводят внуртимышечно по 2 - 5 граммов, АКТГ - по 40 -60 ед, преднизолон - по 20 -40 мг в сутки. В среднем на курс лечения 300 -550 мг. Преднизолон назначают в снижающих дозах: 1 -2 -3 день - по 8 таблеток в сутки (по 2 табл. 4 раза в день ), 4 -5 -6 день -по 7 табл. , - по 4 табл. , 16 -17 -18 - день - по Зтабл. , 19 -20 -21 день - по 2 табл. , 22 -23 -24 день - по 1 таблетке в сутки. Рациональное назначение кортикостероидов в сочетании с антибиотиками (например, олететрин ) по 250000 ед 4 раза в сутки в течение 10 дней, витаминами, гемотрансфузиями и другими общеукрепляющими средствами ( 40% раствор глюкозы 20, 0 внутривенно, витамины группы В, С, переливание плазмы или крови). Переливают одногруппную кровь или кровь 0(1) группы по 100 - 150 мл № 4 -6, аминопепетид ( 1 -2 л внутривенно, подкожно капельно ), полиглюкин ( капельным методом 500 -2000 мл). При хроническом бруцеллёзе значительно нарушается состояние обмена аскорбиновой кислоты. Глубина и выраженность этих нарушений зависит от длительности заболевания, остроты инфекционного процесса, характера течения обострений, а также от степени тяжести компенсации процесса и от степени специфической сенсибилизации организма. Бруцеллёз
Введение максимальных доз аскорбиновой кислоты ( 900 - 1200 мг в сутки ) больным с подострой и хронической формами бруцеллёза оказывает положительное влияние на клиническое течение бруцеллёза. При резком выраженных невралгиях и невритах хороший эффект оказывает новокаиновая блокада. Можно применять метод ползучего инфильтрата, вводя 0, 25% раствор новокаина внутрикожно в количестве 25 -50 -100 мл. растворы новокаина можно применять внутривенно, место и в виде корешковой о паранефральной блокад. При радикулитах, упорных артритах, бурситах и при поражении центральной нервной системы хорошее действие оказывает введение смеси 1% раствора новокаина ( 5 -10 мл ), гидрокортизона (25 -50 мг) и пенициллина ( 50000 ед ) или только раствора новокаина (3 -5 раз) в точку наибольшей болезненности внутри сустава, походу корешков. При различных болях вегетативного происхождения, а также при полиневритах показано внутривенное введение новокаина в виде 0, 25% раствора в возрастающих дозах - 3 -5 -10 мл ежедневно ( всего 10 -15 вливаний ). Бруцеллёз
Внутривенное введение новокаина и новокаиновой блокада эффективны и при выраженных болях при подострой и хронической формах о остаточном бруцеллёзе. Физические методы лечения в настоящее время занимают одно из ведущих мест в комплексном лечении больных с подострым, хроническом и остаточным бруцеллёзом. Выбор физиотерапевтических процедур зависит от клинической формы болезни, фазы, течения процесса и продолжительности заболевания. Из физиотерапевтических методов в основном применяются электротерапия, электропирексия, светолечения, лечения теплом, диатермия, УВЧ, ионогальванотерапия, гидротерапия, парафиновые аппликации, ионофорез, ультразвук, бальнеотерапия, массаж, лечебная физкультура. Они показаны в основном при поражении опорно - двигательной, нервной и других систем ( с метастазами ), чаще всего при хронической форме болезни, а также при остаточном бруцеллёзе, при котором физиотерапия является одним из основных методов лечения. Физиотерапия применяется в комбинации с другими лечебными средствами (антибиотики, симптоматические, противовоспалительные, анальгозирующие, гормональные, общеукрепляющие и другие ) и даёт Бруцеллёз наиболее высокий процент выздоровления.
Применение физиотерапевтических процедур без достаточного обоснования может привести к обострению болезни. На санаторно - курортное лечение больные направляются с учётом показаний и противопоказаний. Показаниями к санаторно - курортному лечению является установление более или менее стойкой компенсации, нормализация температуры, с хорошими показателями периферической крови, СОЭ. Санаторно - курортное лечение является комплексным. Оно включает бальнеологические процедуры, действие климатических особенностей и специальный курортный режим. Наиболее показаны для больных бруцеллёзом курорты с минералами, радоновыми водами, с грязелечением. При поражениях опорно-двигательной и периферической нервной системы бруцеллёзной этиологии эффективно лечение на бальнеологических курортах с сероводородными и радоновыми ваннами, с болеутоляющими и другими симптоматическими средствами. Бруцеллёз
Больным можно рекомендовать курорты с сероводородными ваннами: Горячий ключ, Сергиевские Минеральные воды, Серноводск, Сочи - Мацеста, Талги, Кумагорск и Пятигорск, Арчмен, Чемион, Ташминводы, Чартак, Евпатория и другие; с радоновами ваннами - Белокуриха, Джетти - Огуз, Молоховка, Цхалтубо, Ямнуи и другие; грязыые курорты - Анава, Ахлата, Балдова, Карачи, Липецк, Лермотовский, Яны - Курган и другие. Курортные лечение дополняет и подкрепляет основное, причём правильный подбор его с учётом индивидуальных особенностей больного и фазы заболевания приводит в большинстве случаев к выздравлению и восстовлению трудоспособности. Необходимо отметить, что больные с латентным бруцеллёзом ( первичный и вторичный ) не нуждаются в активной терапии и санаторно - курортном лечении, так как различные физиотерапевтические процедуры могут спровоцировать дремлющую инфекцию. Поэтому им рекомендуется дома отдыха или климатическое лечение без проведения каких-либо процедур. Таким образом, в настоящее время бруцеллёз является вполне излечимым заболеванием, однако лишь при своевременной диагностике и лечении больного достигается полное выздравление и восстановление трудоспособности. Бруцеллёз
Питание больного должно быть калорийным, полноценным, с достаточным количеством белков, углеводов, витаминов. Умелое использование общеукрепляющих и симптоматических средств, физиотерапевтических процедур и диетотерапии в комплексном лечение больных бруцеллёзом способствует стойкому их выздоровлению. Диспансерное наблюдение за переболевшими бруцеллёзам проводится в целях профилактики прогрессирования инфекционного процесса и пределах их на инвалидность. Все больные, перенёсшие бруцеллёз, должны находиться на диспансерном учёте по месту жительства. Активный вызов и обследование на бруцеллёз осуществляется при острой, подострой формах, а также латентной форме и остаточном бруцеллёзе. Снятие с учёта больных бруцеллёзом осуществляется комиссионно с участием инфекциониста, терапевта, нервпатолога, гинеколога и эпидемиолога на основании данных диспансерного наблюдения, с учётом эпидобстановки, при отсутствии реинфекции, рецидививов обострений болезни, при исчезновении субъективных и объективных проявлений заболевания и относительной стабилизации показателей титре серологических реакций ( Райта, РПГА, Кумбса ) и внутрикожной аллергической пробы Бюрне. Бруцеллёз
ПРОФИЛАКТИКА. Для резкого снижения заболеваемости людей бруцеллёзом необходимо проводить комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию очагов инфекции. Комплексный план противобруцеллёзных мероприятий включает в себя меры по предупреждению заболевания, выявлению и ликвидации источника инфекции, раннюю диагностику и своевременное привлечение к лечению заболевших, диспансеризацию положительно реагирующих на бруцеллёз. Кроме того, комплексный план учитывает эпизоотическое состояние среди овец и крупного скота, относящихся к общественным и индивидуальным хозяйствам; предусматривается проведение строго учёта абортированных плодов, использование при обследовании животных на бруцеллёз комплекса лабораторных метода исследований ( РА, РСК, проба Бюрне, реакция Роз-Бенгапя ), налаживание взаимоинформаций ветеринарных и медицинских служб о вновь выявленных больных бруцеллёзом с последующим совместным эпидемиологическим и ветеринарным обследованием Бруцеллёз очагов инфекции.
При выявлений больных и положительно реагирующих животных необходимо применять радикальные меры ( то есть сдачу последних на мясозаготовки ), а среди отрицательно реагирующих из числа обследованных на бруцеллёз животных следует проводить специфическую профилактику против этой инфекции. Особое значение имеет проведение профилактических мер на мясоперерабатывающих и кофеобрабатывающих предприятиях, каракулевых заводах, где следует наладить производственный процесс на основе механизации и автоматизации, не допускать поступления кожсырья от больных животных, а также осуществлять меры предосторожности, направленные на недопущение заражения работников бруцеллёзом. В предупреждении бруцеллёза важное значение имеет влияние на пути передачи инфекции, в том числе повышение настороженности к данной инфекции работников животноводческих хозяйств и мясоперерабатывающих предприятий, проведение санитарно- просветительной работы, направленной на предупреждение заражения бруцеллёзом в результате непосредственного контакта с источником инфекции (животным сырьем и его продукцией ). Особое значение имеет обеззараживание молока ( качественная пастеризация или кипячение ), строгий санитарный контроль на молочных фермах, пунктах сбора молока, систематическое лабораторное исследование молока на бруцеллёз на молочных заводах и комбинатах. Бруцеллёз
Немаловажное значение в профилактике бруцеллёза имеет обучение постоянных и временных работников овцеводческих хозяйств и молочнотоварных ферм правилам личной и общественной гигиены, осуществления предварительного клинико - лабораторного обследования на бруцеллёз и проведение прививки против бруцеллёза. Специфическая прививка является дополнительной мерой в борьбе с бруцеллёзом. При планировании иммунизации населения необходимо осуществлять предварительное клинико-лабораторное обследование лиц, подлежащих прививкам. При этом прививку проводят лишь отрицательно реагирующим лицам по сероаллергическим показателям. Следует отметить, что прививки не могут полностью обезопасить людей от заражения бруцеллёзом, поэтому иммунизация населения против бруцеллёза является лишь частью комплекс противобруцеллёзных и профилактических мероприятий. Наблюдение за привитыми против бруцеллёза из числа работников животноводческих хозяйств в республике показывает, что среди привитых заболевание бруцеллёзом имеет место в 7 - 10% случаев, а среди работников мясоперерабатывающих предприятий прививки являются эффиктывными лишь для вновь поступающих на предприятия работников. Бруцеллёз
В последующем ревакцинацию целесообразно проводить лишь однократно, так как много кратная ревакцинация не даёт достаточной степени напряжённости иммунитета, и среди этих контингентов возможны заражения и заболевания бруцеллёзом. Последняя группа работников требует регулярно клинико-лабораторного диспансерного наблюдения по месту работы. Сле 5 довательно, предупреждения людей от заражения и заболевания бруцеллёзом возможно при условии выполнения перечисленных противобруцеллёзных и профилактических мер в обобществленных и индивидуальных хозяйств, а также на предприятиях, связанных с переработкой животного сырья и его продуктов. Бруцеллёз
Скачать презентацию Тошкент Тиббиёт Академияси 5 курс Тиббий-Педагогика факультети талабалари
6.ppt