ТОПОГРАФО- АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГРЫЖ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

> ТОПОГРАФО- АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГРЫЖ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.  ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ   ГРЫЖ. ТОПОГРАФО- АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГРЫЖ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ.

>Хирургические вмешательства на органах брюшной полости составляют подавляющее число среди остальных хирургических операций. Хирургические вмешательства на органах брюшной полости составляют подавляющее число среди остальных хирургических операций. Практически все операции, проводимые при патологии органов брюшной полости, осуществляются через переднебоковую брюшную стенку. Переднебоковая стенка живота подвергается значительным изменениям вследствие формирования грыж различной локализации: паховых, бедренных, пупочных и грыж белой линии. Именно поэтому, знание хирургической анатомии переднебоковой стенки живота очень важно для понимания механизмов возникновения пристеночных грыж, для выбора метода грыжесечения и способа пластики и для выполнения любой лапаротомии. На 10000 населения количество грыж составляет 30 - 40. Чаще всего грыжи встречаются у маленьких детей и людей среднего возраста. Паховыми грыжами мужчины страдают чаще женщин. Бедренные и пупочные грыжи у женщин бывают чаще, чем у мужчин.

>ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА    Переднебоковая стенка живота    двумя горизонтальными ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА Переднебоковая стенка живота двумя горизонтальными и двумя вертикальными линиями условно делится на девять областей: надчревную, пупочную, лобковую, левую и правую подреберные, левую и правую боковые, левую и правую паховые.

> ПАХОВО-  Пахово-подвздошная область    ограничена:  ПОДВЗДОШНАЯ сверху – частью ПАХОВО- Пахово-подвздошная область ограничена: ПОДВЗДОШНАЯ сверху – частью linia bispinarum; ОБЛАСТЬ, ПАХОВЫЙ медиально – вертикальной линией по внутреннему краю m. rectus; ТРЕУГОЛЬНИК снизу и латерально – паховой связкой (lig. inguinalis). Паховый треугольник ограничен: сверху – линией, проводимой через точку на границе наружной и средней трети паховой связки параллельно linia bispinarum; медиально – вертикальной линией, проводимой по внутреннему краю m. rectus; снизу и латерально – нижними двумя третями lig. Inguinalis. Паховый промежуток ограничен: сверху – свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота; снизу – паховой связкой и медиально – латеральным краем m. rectus.

> ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ В ПАХОВО-ПОДВЗДОШНОЙ     ОБЛАСТИ.  Поверхностно расположена ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ В ПАХОВО-ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ. Поверхностно расположена кожа. Глубже лежит подкожная клетчатка, в которой проходит повер- хностная фасция (f. superficialis). Ниже пупка эта фасция имеет 2 листка: поверхностный, спускающийся на бедро, и глубокий листок (фасция Томпсона), который вплетается в паховую связку и теряется в тканях промежности. Глубже, спереди назад располагаются: наружная косая мышца живота (m. obliqus abdominis exsternus), внутренняя косая мышца живота (m. obliqus abdominis internus), поперечная мышца живота (m. transversus). Нижний свободный край апоневроза наружной косой мышцы живота желобоватой формы натягивается между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком и называется паховой связкой (lig. inguinalis). Место перехода поперечной мышцы в апоневроз носит название спигелиевой линии (здесь возникают грыжи). Глубже находится поперечная фасция (f. transversa – часть внутрибрюшинной фасции), затем тонкий слой предбрюшинной клетчатки и брюшина.

> КРОВОСНАБЖЕНИЕ И  Кровоснабжение передне-боко-     вай стенки живота осуществля- КРОВОСНАБЖЕНИЕ И Кровоснабжение передне-боко- вай стенки живота осуществля- ИННЕРВАЦИЯ БРЮШНОЙ ется глубокими и поверхностны- СТЕНКИ ми артериями. Глубокие парные артерии : верхняя надчревная (a. epigastrica superior ) из внутренней грудной артерии; нижняя надчревная ( a. epigastrica inferior) и a. circumflexa ileum profunda из наружной подв - здошной артерии; четыре пояс - ничные ( a. lumbalis ) из пояснич - ной аорты и пять нижних межре - берных ( a. a. intercostalis anterior ) из внутренней грудной артерии. Поверхностные артерии: поверхностная надчревная ( a. epigastrica superficialis) , a. circumflexa ileum superficialis , 2 наружные половые ( a. pudenda externa ) и паховые ветви ( rami inguinalis) из бедренной артерии. Иннервация осуществляется пятью нижними межреберными, n. n. ilioinguinalis, iliohypogastricum.

>прямая мышца  Медиальное положение в передней    брюшной стенке занимает парная прямая мышца Медиальное положение в передней брюшной стенке занимает парная живота прямая мышца живота. Мышца на своем протяжении имеет 3 -4 сухожильных перемычки. Перемычки сращены с передней стенкой влагалища и не сращены с её задней стенкой. Поэтому перед- няя клетчаточная щель между пря- мой мышцей живота и её влагалищем разделена на отдельные полости, а задняя щель не разделена. Место, где происходит перестройка задней стенки влагалища прямой мышцы живота называется линией Дугласа (linia arcuata). Эта линия располагается ниже пупка на 2 -5 см, Влагалище прямой мышцы живота образовано тремя апоневрозами широких мышц боковой стенки живота.

>    Влагалище прямой мышцы различно строение  на 3 уровнях: влагалища Влагалище прямой мышцы различно строение на 3 уровнях: влагалища прямой Выше реберных дуг мышцы живота передняя стенка образована апоневрозом наружной косой мышцы живота , задняя – хрящами V – VII ребер. На уровне от реберных дуг до условной линии на 2 – 5 см ниже пупка передняя стенка влагалища образована апоневрозом наружной косой мышцы и поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы живота, задняя – глубоким листком апоневроза внутренней косой и апоневрозом поперечной мышц живота и поперечной фасцией. На 2 -5 см ниже пупка переднюю стенку влагалища образуют все три апоневроза широких мышц живота, а задняя стенка представлена лишь поперечной фасцией.

>    Белая линия живота тянется от мече- Белая линия  видного Белая линия живота тянется от мече- Белая линия видного отростка до симфиза и образо - живота вана перекрещивающимися сухожиль - ными пучками шести широких мышц жи - вота: трех справа и трех слева. Ширина белой линии увеличивается по направлению к пупку. На уровне мечеви- дного отростка она имеет ширину 5 -8 мм, посередине между мечевидным отрост - ком и пупком - 15 -18 мм, на уровне пупка - 24 -30 мм (иногда и больше). Ниже пупка она суживается, но становится толще. Ширина белой линии ниже пупка составляет всего 2 -3 мм. В белой линии выше пупка имеются сквозные щели (отверстия), через которые проходят сосуды и нервы. Эти отверстия могут быть воротами грыж, где возможно ущемление. Посередине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза располагается пупок - втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо ( кольцо Рише) является отверстием в белой линии живота.

>  Через пупочное кольцо   (Рише) во внутриутробной ПУПОЧНОЕ жизни плода проходят Через пупочное кольцо (Рише) во внутриутробной ПУПОЧНОЕ жизни плода проходят три КОЛЬЦО сосуда и мочевой проток. По нижней полуокружности пупочного кольца располагаются две облитерированные пупочные артерии и заросший мочевой проток (urachus), по верхней полуокружности - пупочная вена (облитерированная частично). После отпадения пуповины пупоч- ное кольцо закрывается рубцовой тканью. Слои тканей в области пупка: кожа, плотная рубцовая ткань, пупочная фасция и брюшина. Пупочная фасция представляет собой часть внутрибрюшной фасции (f. endoabdominalis).

>ПУПОК В  области пупка   встречается большое   количество анастомозов ПУПОК В области пупка встречается большое количество анастомозов вен, в том числе порто- кавальные анастомозы. При гипертензии в системе воротной вены перечисленные выше сосуды стойко расширя- ются и образуют вокруг пупка capu t Meduzae (голову Медузы).

>  Порто-кавальные анастомозы.  V. v. epigastrica superior, v. thoracoepigastrica (система верхней полой Порто-кавальные анастомозы. V. v. epigastrica superior, v. thoracoepigastrica (система верхней полой вены), v. v. epigastric a inferior (система нижней полой вены), v. v. umbilicalis et paraumbilicalis (система воротной вены) образуют порто- кавальные и кава- кавальные анастомозы.

>  ПУПОЧНЫЙ КАНАЛ  Пупочный канал спереди ограничивает белая линия живота , сзади ПУПОЧНЫЙ КАНАЛ Пупочный канал спереди ограничивает белая линия живота , сзади - пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхне- го края пупочного кольца, верхнее - на 4 -6 см выше его в пупочной фасции. В пупочном канале проходит пупочная вена Формирование пупка и заращение пупочного кольца происходит у детей в течение первого полугода жизни. При резком повышении внутрибрюшного давления в пределах верхней, более податли- вой полуокружности пупочного кольца, обра- зуются пупочные грыжи.

>СКЛАДКИ И ЯМКИ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПЕРЕДНЕЙ    БРЮШНОЙ СТЕНКИ   СКЛАДКИ И ЯМКИ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ На задней поверхности передней брюшной стенки брюшина, покрывая топографо-анатомические образова- ния , формирует срединную, две медиальные и две латеральные пупочные складки ( plica umbilicalis mediana , plica umbilicalis medialis dextra et sinistra, plica umbilicalis lateralis dextra et sinistra). От пупка к воротам печени идет круглая связка печени , в составе которой проходит частично облите - рированная пупочная вена и две функционирующие околопупочные вены (v. v. paraumilicalis). При лапаротомиях, чтобы не повреждать круглую связку печени, пупок обходят слева. Между пупочными складками образуются паховые ямки.

>    Plica umbilicalis medianae ПАХОВЫЕ ЯМКИ  образуется над урахусом , Plica umbilicalis medianae ПАХОВЫЕ ЯМКИ образуется над урахусом , p lica umbilicalis medialis формируется над пупочными артериями , а plica umbilicalis lateralis – над vasa epigastrica inferioris. Над паховой связкой между этими складками распола- гаются парные углубления или ямки, через которые выходят паховые грыжи. • - fossa supravesicalis располагается между срединной и медиальной складками; • - fossa inquinalis medialis находятся между медиальной и латеральной складками; • -fossa inquinalis lateralis образуется латеральнее от латеральных складок.

>ПАХОВЫЙ КАНАЛ  Паховый канал имеет:   наружное и внутреннее кольца  ПАХОВЫЙ КАНАЛ Паховый канал имеет: наружное и внутреннее кольца и четыре стенки. Наружное кольцо находится в проекции медиальной паховой ямки и образовано латеральной, медиальной ножками и межноже- чными волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннее кольцо – это воронкообразное отверстие в попере- чной фасции живота, находящееся в проекции латеральной паховой ямки на 1 -1, 5 см выше середины паховой складки.

> СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА:  передняя – апоневроз наружной косой  мышцы  живота СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота ( aponeurosis m. obliqus abdominis externus); задняя – поперечная фасция (f. transversa); верхняя - свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота ( margo inferior m. obliqus abdominis internus et m. transversus); нижняя – паховая связка ( lig. Ingvinalis). Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик, а у женщин - круглая связка матки, а также n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.

>  Бедренный канал в норме не БЕДРЕННЫЙ  существует, возникая при  КАНАЛ Бедренный канал в норме не БЕДРЕННЫЙ существует, возникая при КАНАЛ выхождении бедренных грыж. Бедренный канал имеет 3 стенки и 2 отверстия. Глубокое кольцо бедренного канала ( anulus profundus canalis femoris ) занимает самую медиальную часть сосудистой лакуны ( lacuna vasorum ). В нем лежит клетчатка и лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Поверхностное кольцо бедренного канала ( anulus superficialis canalis femoris ) представлено подкожной щелью (hiatus saphenus).

>   Стенки канала: передняя - БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ  cornu superior margo Стенки канала: передняя - БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ cornu superior margo falciformis lamina superficialis fascia lata, задняя – f. musculus pectineus lamina profunda fascia lata , латеральная - бедренная вена (v. femoralis). Anulus profundus canalis fe - moris) имеет 4 стенки: передняя – паховая связка ( lig. Inguinalis ); задняя – гребешко- вая связка ( lig. pectinale , связка Купера, утолщение надкост- ницы лонной кости), медиа- льная – лакунарная связка ( lig. lacunare, Жембернвтова связка) и латеральная – бедренная вена (v. femoralis).

>ГРЫЖИ – выхождение че-   рез естественные или   приобретенные отверс- ГРЫЖИ – выхождение че- рез естественные или приобретенные отверс- тия внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной. Грыжевые ворота – естествен- ные или приобретенные отверс- тия , через которые выходит гры- жевой мешок. Грыжевой мешок – часть парие- тальной брюшины, выходящая через грыжевые ворота. Грыжевое содержимое – внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. Грыжевой мешок имеет тело, шейку и дно.

>  ГРЫЖИ  ВЫДЕЛЯЮТ различные ВИДЫ ГРЫЖ:  врожденные и приобретенные,  паховые ГРЫЖИ ВЫДЕЛЯЮТ различные ВИДЫ ГРЫЖ: врожденные и приобретенные, паховые (косые, прямые) бедренные, пупочные, скользящие, ущемленные, вправимые, невправимые.

>  ОПУСКАНИЕ     При помощи проводника    ОПУСКАНИЕ При помощи проводника яичка ( gubernaculum ЯИЧКА testis ) и гормонального фона яичко опускается в мошонку. К 7 -му месяцу На 4 -ом месяце внутриутробного развития яичко подходит к развития происходит закладка медиальной ямке и про- яичка забрюшинно (между пари- исходит его дальнейшее етальной брюшиной и попереч- ной фасцией). продвижение в мошонку. При этом, яичко , проходя через паховый канал, толкает впе- реди себя поперечную фас- цию (заднюю стенку пахового канала) и волокна внутренней косой и поперечной мышц (превращающихся в m. cremaster ), а также тянет за собой париетальную брюшину до мошонки.

>ОПУСКАНИЕ  ЯИЧКА ОПУСКАНИЕ ЯИЧКА

>  В результате опускания яичка ОПУСКАНИЕ  поперечная фасция образует   «канал» В результате опускания яичка ОПУСКАНИЕ поперечная фасция образует «канал» до мошонки, при этом ЯИЧКА она покрывает элементы семенного канатика, превраща- ясь во внутреннюю семенную фасцию ( f. spermatica interna ). Волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, спускающиеся вместе с яичком, образуют m. cremaster. П ариетальная брюшина в про- цессе опускания яичка образует влагалищный отросток брюшины. В норме влагалищ- ный отросток облитерируется , сохраняясь около яичка в виде влагалищной оболочки яичка. Необлитерированный влагали- щный отросток представляет собой готовый грыжевой мешок, с дном которого сращено яичко. Поэтому при незаращении gubernaculum testis и возника - ет врожденная паховая грыжа.

>  При слабости передней стенки  пахового канала возникают  косые паховые грыжи. При слабости передней стенки пахового канала возникают косые паховые грыжи. Они ПАХОВЫЕ выходят через латеральную паховую ямку , повторяют ход ГРЫЖИ пахового канала, находятся среди элементов семенного канатика ( внутриоболочечно ) и опускаются в мошонку. Грыжевой мешок покрыт f. m. cremaster , m. cremaster и f. spermatica interna и находится кнаружи от a. v. epigastrica inferior. При слабости задней стенки пахового канала возникают прямые паховые грыжи. Они выходят через медиальную паховую ямку, находятся вне семенного канатика, кнутри от него, не опускаются в мошонку. Грыжевой мешок покрыт поперечной фасцией и находится кнутри от a. v. epigastrica inferior.

> ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ  ПРИ ГРЫЖАХ • При грыжесечении грыжевой мешок (париетальная брюшина) ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГРЫЖАХ • При грыжесечении грыжевой мешок (париетальная брюшина) фиксируется 2 анатомическими пинцетами и между ними вскрывается ножницами. • Грыжевой мешок прошивается режущей иглой кетгутовой нитью. • При пластиках (на апоневроз) накладыва- ются, как правило, отдельные узловые швы режущей иглой и нерассасывающимися нитями (шелк).

>Этапы и особенности грыжесечения при косых  неущемленных паховых грыжах    Этапы и особенности грыжесечения при косых неущемленных паховых грыжах 1. Послойно рассекаем ткани в паховом треугольнике на 2 см выше и параллельно паховой связке; 2. По желобоватому зонду, введенному в паховый канал через наружное отверстие его, рассекаем переднюю стенку пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота); 3. Среди элементов семенного канатика, после рассечения fascia m. cremaster, m. crema- ster и f. spermatica interna, находим грыжевой мешок и тупо выделяем его до шейки;

>Этапы и особенности грыжесечения при косых  неущемленных паховых грыжах    Этапы и особенности грыжесечения при косых неущемленных паховых грыжах 4. Между двумя анатомическими пинцетами вскрываем дно грыжевого мешка ножницами и под контролем зрения рассекаем грыжевой мешок до шейки; 5. После ревизии содержимое грыжевого мешка вправляем в брюшную полость лопаточкой Буяльского, тупфером или анатомическим пинцетом; 6. Под контролем зрения режу- щей иглой кетгутовой нитью на шейку грыжевого мешка накла- дываем внутренний кисетный шов, который завязываем на 2 стороны (изнутри и снаружи грыжевого мешка), излишки мешка иссекаем ножницами; 7. Пластика передней стенки пахового канала.

>  Этапы и особенности  грыжесечения при неущемленных прямых  паховых грыжах 1. Этапы и особенности грыжесечения при неущемленных прямых паховых грыжах 1. Послойно рассекаем ткани в паховом треугольнике на 2 см выше и параллельно паховой связке; 2. По желобоватому зонду, введенному в паховый канал через наружное отверстие, рассекаем переднюю стенку пахового канала; 3. Находим семенной канатик (funiculus spermaticus) и отводим его в сторону на марлевой «держалке» ; 4. Рассекаем поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала); 5. Находим грыжевой мешок вне элементов семенного канатика, кнутри от него, и выделяем грыжевой мешок до шейки.

>Этапы и особенности грыжесечения при неущемленных прямых паховых грыжах     6. Этапы и особенности грыжесечения при неущемленных прямых паховых грыжах 6. Между двумя анатомическими пинцетами вскрываем дно гры- жевого мешка ножницами и под контролем зрения рассекаем грыжевой мешок до шейки; 7. После ревизии содержимое грыжевого мешка вправляем в брюшную полость лопаточкой Буяльского, тупфером или ана- томическим пинцетом; 8. Под контролем зрения режу- щей иглой кетгутовой нитью на шейку грыжевого мешка накла- дываем внутренний кисетный шов, который завязываем на 2 стороны (изнутри и снаружи грыжевого мешка), излишки мешка иссекаем ножницами; 9. Пластика задней стенки пахового канала.

>Этапы и особенности грыжесечения при   врожденных грыжах    Врожденные грыжи Этапы и особенности грыжесечения при врожденных грыжах Врожденные грыжи возникают при незаращении влагалищного отростка брюшины, образующегося при опускании яичка. 1. Послойно рассекаем ткани в паховом треугольнике таким же образом, как и при косой паховой грыже; 2. Находим грыжевой мешок, то есть влагалищный отросток брюшины, отделяем его от элементов семенного канатика (более трудное отделение, чем при косой паховой грыже) и рас- секаем на 2 части; 3. С проксимальной частью мешка поступаем, как обычно (накладываем внутренний кисетный шов, погружаем содержимое в брюшную полость, завязываем кисет на 2 стороны);

>Этапы и особенности  4. Для профилактики  грыжесечения при  возникновения водянки яичка Этапы и особенности 4. Для профилактики грыжесечения при возникновения водянки яичка врожденных грыжах дистальная часть грыже- вого мешка (влагалищного отростка брюшины) обрабатывается по Винкельману или по Бергману. При операции Бергмана (при склерозировании и утолще- нии дистальной части влагалищной оболочки яичка), свободная часть ее иссека- ется, а остатки ушиваются непрерывным кетгутовым швом.

>  Этапы и особенности  грыжесечения при врожденных грыжах Операция Винкельмана заключается в Этапы и особенности грыжесечения при врожденных грыжах Операция Винкельмана заключается в продольном рассечении дистальной части влагалищного отростка брюшины (грыжевой мешок), выворачивании его и сшивании рассеченных краев непрерыв- ным кетгутовым швом позади яичка. 5. Пластика передней стенки пахового канала осуществ- ляется так же, как и при косых паховых грыжах.

>Скользящая грыжа   Скользящая грыжа –   грыжа, одной из стенок Скользящая грыжа Скользящая грыжа – грыжа, одной из стенок которой является полый орган, покрытый брюшиной мезоперитонеально. Как правило, стенкой является мочевой пузырь, реже слепая или сигмовидная кишка. Это прямая грыжа.

>Этапы и особенности грыжесечения при   скользящих грыжах   Грыжесечение проводится Этапы и особенности грыжесечения при скользящих грыжах Грыжесечение проводится также, как при прямой грыже. ВАЖНО! 1. Грыжевой мешок, при подозрении на скользящую грыжу не выделяется до шейки и вскрывается подальше от органа. 2. Грыжевой мешок не рассекается до шейки; 3. Внутренний кисетный шов накладывается не у шейки, а на края вскрытого мешка вблизи дна; 4. Грыжевой мешок не иссекается.

>     Грыжесечение при бедренных грыжах Этапы и особенности  осуществляется Грыжесечение при бедренных грыжах Этапы и особенности осуществляется бедренным или пахо- грыжесечения при вым способами. бедренных грыжах При бедренном способе: 1. Разрез мягких тканей проводится ве- ртикальным разрезом над грыжевым выпячиванием, начиная на 2 см выше паховой связки, длиной 10 -12 см; 2. После сдвигания клетчатки, л/у и v. safena magna рассекается поперечная фасция и тупым путем выделяется грыжевой мешок; 3. Содержимое грыжевого мешка впра- вляется в брюшную полость обычным способом; 4. Грыжевой мешок прошивается у шей- ки режущей иглой кетгутовой нитью и излишки мешка иссекаются, оставляя культю 1, 5 – 2 см.

>     1. Рассечение поверхностных тканей Грыжесечение при  осуществляется также, 1. Рассечение поверхностных тканей Грыжесечение при осуществляется также, как при пря- бедренных грыжах мых паховых грыжах (в паховом тре- (паховый способ) угольнике, на 2 см выше и паралле- льно паховой связке); 2. После рассечения передней стен- ки пахового канала и отведения семенного канатика рассекается задняя стенка пахового канала (поперечная фасция); 3. В предбрюшинной клетчатке нахо- дится шейка грыжевого мешка, под- тягивая за которую анатомическими пинцетами, в рану (в паховый канал) вытаскивается весь грыжевой мешок. Бедренная грыжа превращается в прямую паховую грыжу. Дальнейшие этапы грыжесечения такие же, как при прямой паховой грыже.

> ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ  ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ 1. При пупочных грыжах раз- ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ 1. При пупочных грыжах раз- рез кожи и подкожной клет- чатки проводится вертикаль- но, горизонтально с обходом пупка снизу или двумя гори- зонтальными полуовальными разрезами (выше и ниже пупка). 2. Грыжевые ворота (пупоч- ное кольцо) рассекается ли- бо вертикально, либо гори- зонтально, в зависимости от способа предполагаемой пластики пупочного канала.

>ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ  ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ     3. После ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ 3. После рассечения по- перечной фасции прово- дят выделение грыже- вого мешка до шейки от поперечной фасции и клетчатки. 4. Обработку грыжевого мешка проводят как обычно (наложение внутреннего ки- сетного шва режущей иглой кетгутовой нитью на шейку мешка и т. д. ). 5. Пластику пупочного канала проводят по Мейо, Сапежко или Лексеру (у детей).

>ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖСЕЧЕНИЯ ПРИ   УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ   Ущемленные грыжи – ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖСЕЧЕНИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ Ущемленные грыжи – грыжи, при которых грыжевой мешок и содер- жимое грыжевого мешка ущемля- ются в грыжевых воротах. • 1. Рассечение поверхностных тканей проводится как обычно, в зависимости от локализации грыжи; • 2. Грыжевой мешок тупо выделяется до шейки, обкладывается стерильными сал- фетками и вскрывается между двумя анатомическими пинцетами; • 3. Содержимое грыжевого мешка фик- сируется рукой и затем только рассе- каются грыжевые ворота (ущемляющее кольцо); Рассекается наружное или внутрен- нее кольцо пахового канала, глубо- кое кольцо бедренного канала, пу- почное кольцо или ущемляющее кольцо при послеоперационных грыжах или других видах грыж.

>ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖСЕЧЕНИЯ ПРИ   УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ    4. Осуществляется ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖСЕЧЕНИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ 4. Осуществляется ревизия содержимого грыжевого мешка, для этого ущемленный орган подтягивают из брюшной полости до здоровых тканей (если в грыжевом мешке 2 петли кишки, кишку подтягтвают, чтобы получилась одна петля и чтобы избежать некроза при ретроградном ущемлении). Если ущемленный орган жизнеспособен, его вправляют в брюшную полость. Если орган некротизирован, его берут на марлевую держалку, выполняют лапаротомию и резекцию нежизнеспо- собного органа, а грыжесечение зака- нчивают после. 5. После вправления грыжевого соде- ржимого грыжевой мешок обрабаты- вают, как обычно. 6. Пластика грыжевых ворот.

>ПЛАСТИКИ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ    При классических способах пластики  ПЛАСТИКИ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ При классических способах пластики при косых грыжах укрепляется передняя стенка пахового канала. Способ Мартынова – впереди се- менного канатика создается дубли- катура апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимборовского – впереди семенного канатика первым рядом швов подшиваютя к паховой связке свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

>ПЛАСТИКИ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ    Вторым рядом швов   нижний ПЛАСТИКИ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Вторым рядом швов нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к верхнему (создается дубликатура).

> ПЛАСТИКИ ПРИ  При прямых паховых гры- ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ  жах укрепляется задняя ПЛАСТИКИ ПРИ При прямых паховых гры- ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ жах укрепляется задняя ГРЫЖАХ стенка пахового канала. Способ Бассини – первым рядом швов позади семенного канатика сшивается поперечная фасция и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота подшива- ютя к паховой связке. Семенной канатик уклады- вается на новую заднюю стенку. Вторым рядом швов впереди се- менного канатика верхний и ниж- ний листки апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются между собой край в край (встык).

>ПЛАСТИКИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ   Способ Гаккенбруха – позади   семенного канатика ПЛАСТИКИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Способ Гаккенбруха – позади семенного канатика первым рядом швов после сшивания попе- речной фасции верхний листок апоневроза наружной косой мыш- цы живота подшивается к паховой связке (иногда такое подшивание проводят вместе со свободными краями внутренней косой и попе- речной мышц живота). Семенной канатик укладывается на новую заднюю стенку. Вторым рядом швов впереди семенного канатика нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к верхнему. Семенной канатик при этой плас- тике лежит в дубликатуре апоне- вроза наружной косой мышцы живота.

>ПЛАСТИКИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ   Способ Постемпского – позади   семенного канатика ПЛАСТИКИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Способ Постемпского – позади семенного канатика первым рядом швов после сши- вания поперечной фасции верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к па- ховой связке (иногда такое под- шивание проводят вместе со сво- бодными краями внутренней косой и поперечной, вторым рядом швов нижний ло- скут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к ве- рхнему. Семенной канатик укладывается на новую заднюю стенку. Третьим рядом швов впереди семенного канатика сшивается фасция Томпсона. Семенной канатик – лежит в подкожной клетчатке.

>  ПЛАСТИКИ ПРИ  При бедренном способе БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ  применяется пластика по ПЛАСТИКИ ПРИ При бедренном способе БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ применяется пластика по Бассини. Первым рядом швов уши- вается внутреннее кольцо бедренного канала – паховая связка подшивается к связке Купера. Вторым рядом швов ушивается наружное кольцо бедренного канала – cornu superior margo falciformis подшивается к фасции m. pectineus.

>ПЛАСТИКИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ   При паховом способе применяется   пластика по ПЛАСТИКИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ При паховом способе применяется пластика по Руджи-Парлавеччо. Первым рядом швов позади семе- нного канатика свободные края вну- тренней косой и поперечной мышц живота и паховая связка подшиваю- тся к связке Купера (со стороны па- хового канала. ) Вторым рядом швов впереди сем- нного канатика создается дубликату- ра апоневроза наружной косой мыш- цы живота (верхний лоскут апонев- роза подшивается к паховой связке, а нижний листок – к верхнему). Таким образом, ушивается глубокое бедренное кольцо и укрепляется за- дняя стенка пахового канала.

>ПЛАСТИКИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ   (СПОСОБ МЕЙО)   Пластика по Мейо ПЛАСТИКИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ (СПОСОБ МЕЙО) Пластика по Мейо применяется при поперечном рассече- нии пупочного кольца. Первым рядом швов нихний листок белой линии живота 3 П-обра- зными швами подши- вается под верхний листок.

>ПЛАСТИКИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ   (СПОСОБ МЕЙО)    Вторым рядом ПЛАСТИКИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ (СПОСОБ МЕЙО) Вторым рядом швов верхний листок белой линии живота подшивается отдельными узловыми швами к нижнему листку (создается дубликатура).

> Пластика по  Лексеру У детей применяется способ Лексера.  На края нерассеченного Пластика по Лексеру У детей применяется способ Лексера. На края нерассеченного пупочного кольца накладывается кисетный шов, поверх которого накладыва- ются 2 – 3 узловых шва.

> ПЛАСТИКИ ПРИ  Способ Сапежко ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ  применяется при   ПЛАСТИКИ ПРИ Способ Сапежко ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ применяется при продольном рассечении пупочного кольца. Первым рядом швов правый листок белой линии живота подшивается под левый (мужское пальто). Нельзя подшить левый листок под правый – мешает круглая связка печени. Вторым рядом швов левый листок белой линии живота подшивается к правому (создается дубликатура).

>ЛЕКЦИЯ ЗАКОНЧЕНА!  ВОПРОСЫ БУДУТ? ЛЕКЦИЯ ЗАКОНЧЕНА! ВОПРОСЫ БУДУТ?