Топографическая и клиническая анатомия головы и шеи. Работу выполнил: ординатор кафедры онкологии Лубков В. С. Ижевск, 2016
• Области головы и шеи представляет собой достаточно трудный для изучения объект. Она включает в себя ряд областей и соответствующий, достаточно большой набор оперативных вмешательств, относящихся к крупным обособленным медицинским специальностям: хирургической эндокринологии, нейрохирургии, онкологии, офтальмологии, оториноларингологии. Кроме того, к этой же области относится челюстно лицевая хирургия, стоматология, пластическая и реконструктивная хирургия лица. Все эти специальности, несмотря на свою «обособленность» , тесно взаимодействуют между собой, а знание топографической и клинической анатомии первостепенно важно в практике врача любой специализации.
Границы шеи: • Границами области шеи являются сверху линия, проведенная от подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку сосце видного отростка по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру, снизу линия от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично акромиального сочленения и далее к остистому отростку VII шейного позвонка. • Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную линию шеи и остистые отростки шейных позвонков, область шеи делится на правую и левую половины, а фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки позвонков, на переднюю и заднюю области.
Скелет головы и шеи состоит из 37 костей и служит опорой мягким тканям, точкой приложения мышц (рычажная система), вместилищем и защитой внутренних органов.
• Мышцы лица, вид спереди: 1 сухожильный шлем; 2 лобное брюшко затылочно лобной мышцы; 3 мышца, сморщивающая бровь; 4 мышца, поднимающая верхнюю губу; 5 мышца, поднимающая угол рта; 6 жевательная мышца; 7 щечная мышца; 8, 12 мышца, опускающая угол рта; 9 подбородочная мышца; 10 мышца, опускающая нижнюю губу; 11 круговая мышца рта; 13 мышца смеха; 14 большая скуловая мышца; 15 малая скуловая мышца; 16 круговая мышца глаза; 17 медиальная вековая связка; 18 мышца гордецов
• Общий вид артерий головы и шеи, вид справа : 1 теменная ветвь средней менингеальной артерии; 2 лобная ветвь средней менингеальной артерии; 3 скулоглазничная артерия; 4 надглазничная артерия; 5 - глазная артерия; 6 надблоковая артерия; 7 артерия спинки носа; 8 клиновидно нёбная артерия; 9 угловая артерия; 10 подглазничная артерия; 11 задняя верхняя альвеолярная артерия; 12 щёчная артерия; 13 передние верхние альвеолярные артерии; 14 верхняя губная артерия; 15 крыловидные ветви; 16 дорсальные ветви язычной артерии; 17 глубокая артерия языка; 18 нижняя губная артерия; 19 подбородочная артерия; 20 нижняя альвеолярная артерия; 21 подъязычная артерия; 22 - подподбородочная артерия; 23 восходящая нёбная артерия; 24 - лицевая артерия; 25 - наружная сонная артерия; 26 язычная артерия; 27 подъязычная кость; 28 надподъязычная ветвь язычной артерии; 29 подподъязычная ветвь язычной артерии; 30 верхняя гортанная артерия; 31 - верхняя щитовидная артерия; 32 грудино ключично сосцевидная ветвь верхней щитовидной артерии; 33 щитоподъязычная мышца; 34 - общая сонная артерия; 35 - нижняя щитовидная артерия; 36 низшая щитовидная артерия; 37 щитошейный ствол; 38 подключичная артерия; 39 - плечеголовной ствол; 40 внутренняя грудная артерия; 41 дуга аорты; 42 реберно шейный ствол; 43 надлопаточная артерия; 44 поперечная артерия шеи; 45 глубокая шейная артерия; 46 дорсальная артерия лопатки; 47 поверхностная шейная артерия; 48 - позвоночная артерия; 49 восходящая шейная артерия; 50 спинномозговые ветви позвоночной артерии; 51 бифуркация сонной артерии; 52 - внутренняя сонная артерия; 53 восходящая глоточная артерия; 54 глоточные ветви восходящей глоточной артерии; 55 сосцевидная ветвь задней ушной артерии; 56 шилососцевидная артерия; 57 затылочная артерия; 58 верхнечелюстная артерия; 59 поперечная артерия лица; 60 затылочная ветвь задней ушной артерии; 61 задняя ушная артерия; 62 передняя барабанная артерия; 63 жевательная артерия; 64 поверхностная височная артерия; 65 передняя ушная артерия; 66 средняя височная артерия; 67 средняя менингеальная артерия; 68 теменная ветвь поверхностной височной артерии; 69 лобная ветвь поверхностной височной артерии
• Схема путей венозного оттока от головы и шеи: 1 диплоические вены; 2 верхний сагиттальный синус; 3 пещеристый синус; 4 надблоковая вена; 5 верхняя глазная вена; 6 наружная носовая вена; 7 нижняя глазная вена; 8 угловая вена; 9 средняя менингеальная вена; 10 околоушные вены; 11 - крыловидное сплетение; 12 глубокая вена лица; 13, 21, 42 лицевая вена; 14 верхняя губная вена; 15 верхнечелюстная вена; 16 поперечная вена лица; 17 глоточные вены; 18 нёбная вена; 19 нижняя губная вена; 20 язычная вена; 22 подподбородочная вена; 23 верхняя щитовидная вена; 24 подъязычная кость; 25 - внутренняя яремная вена; 26 средняя щитовидная вена; 27 передняя яремная вена; 28 нижняя щитовидная вена; 29 нижняя луковица внутренней яремной вены; 30 надлопаточная вена; 31 - правая подключичная вена; 32 левая плечеголовная вена; 33 - правая плечеголовная вена; 34 внутренняя грудная вена; 35 верхняя полая вена; 36 поперечная вена шеи; 37 позвоночная вена; 38 передняя позвоночная вена; 39 добавочная позвоночная вена; 40 - наружная яремная вена; 41 глубокая шейная вена; 43 наружное позвоночное венозное сплетение; 44 занижнечелюстная вена; 45 верхняя луковица внутренней яремной вены; 46 затылочная вена; 47 задняя ушная вена; 48 сосцевидная эмиссарная вена; 49 сигмовидный синус; 50 затылочный синус; 51 поперечный синус; 52 затылочная эмиссарная вена; 53 сток синусов; 54 нижний каменистый синус; 55 верхний каменистый синус; 56 прямой синус; 57 поверхностная височная вена; 58 нижний сагиттальный синус; 59 большая мозговая вена; 60 серп мозга; 61 теменная эмиссарная вена
• Вены шеи, вид спереди: 1 подъязычная вена; 2 лицевая вена; 3 околоушная слюнная железа; 4 левая верхняя щитовидная вена; 5 непарное щитовидное венозное сплетение; 6 внутренняя яремная вена; 7 средняя щитовидная вена; 8 нижняя луковица внутренней яремной вены; 9 латеральная кожная вена руки; 10 подключичная вена; 11 левая внутренняя грудная вена; 12 тимусные вены; 13 левая плечеголовная вена; 14 нижняя щитовидная вена; 15 верхняя полая вена; 16 правая внутренняя грудная вена; 17 правая плечеголовная вена; 18 венозный угол; 19 правая подключичная вена; 20 поперечная вена шеи; 21 поверхностная шейная вена; 22 щитовидная железа; 23 правая верхняя щитовидная вена; 24 левая лицевая вена; 25 наружная яремная вена; 26 затылочная вена; 27 занижнечелюстная вена
• Поверхностные нервы головы и шеи. 1 медиальная ветвь надглазничного нерва; 2 подглазничный нерв; 3 подбородочный нерв; 4 поперечный нерв шеи; 5 надключичные нервы; 6 задние кожные ветви шейных спинномозговых нервов; 7 большой ушной нерв; 8 малый затылочный нерв; 9 большой затылочный нерв; 10 ушно височный нерв; 11 скуловисочный нерв; 12 скулолицевой нерв; 13 латеральные ветви надглазничного нерва
Группы лимфатических узлов определяемых пальпаторно:
• Лимфатические узлы и сосуды головы и шеи, вид слева: 1 — затылочные узлы; 2 — сосцевидные узлы; 3 — грудино ключично сосцевидные узлы; 4 — верхние поверхностные латеральные шейные (наружные яремные) узлы; 5 — яремно двубрюшный узел; 6 — задние поверхностные латеральные шейные (добавочные) узлы; 7 — вставочный узел; 8 — нижние глубокие латеральные шейные узлы; 9 — грудной проток; 10 — поперечная шейная цепочка узлов; 11 — подключичный ствол; 12 — надключичные узлы; 13 — яремный ствол; 14 — передние поверхностные шейные узлы; 15 — передние глубокие шейные узлы; 16 — яремно лопаточно подъязычный узел; 17 — верхние щитовидные узлы; 18 — верхние глубокие латеральные шейные узлы; 19 — надподъязычные узлы; 20 — подподбородочные узлы; 21 — поднижнечелюстные узлы; 22 — нижнечелюстные узлы; 23 — щечный узел; 24 — лицевой узел; 25 — нижнеушной узел; 26 — глубокие околоушные узлы
• Топографическая анатомия лимфатической системы шеи. 1 околоушныелимфоузлы; 2 - лимфоузлы сонного треугольника и глубокой яремной цепи; 3 надключичные лимфоузлы; 4 - паратрахеальные лимфоузлы; 5 - лимфоузлы средостения; 6 - предгортанные лимфоузлы.
• Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы гортани (вид спереди). 1 – верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 2 – предгортанные лимфатические узлы; 3 – предтрахеальные лимфатические узлы; 4 – средние глубокие лимфатические узлы шеи; 5 – нижние глубокие лимфатические узлы шеи.
• Топографо анатомические области лицевого и мозгового отделов головы: 1 лобно теменно затылочная область; 2 височная область; 3 сосцевидная область; 4 область глазницы; 5 область носа; 6 подглазничная область; 7 скуловая область; 8 область рта; 9 подбородочная область; 10 щечная область; 11 околоушно жевательная область
Области шеи: передняя и задняя. Треугольники шеи Медиальный: 1 поднижнечелюстной тр. Пирогова (a. lingualis) 2 подподбородочный 3 сонный 4 лопаточно трахеальный Латеральный: 5 лопаточно трапециевидный 6 лопаточно ключичный
• Сонный треугольник: 1 gl. parotidea; 2 n. hypoglossus; 3 v. facialis; 4, 6 v. jugularis interna; 5 a. carotis externa; 7 radix superior ansae cervicalis; 8 m. sternocleidomastoideus; 9 gl. thyroidea; 10 m. sternothyroideus; 11 m. omohyoideus; 12 m. thyrohyoideus; 13 m. digastricus; 14 m. mylohyoideus; 15 поверхностные вены шеи
• Фасции шеи на горизонтальном срезе: 1 fascia superficialis (желтый цвет); II lamina superficialis fasciae colli propriae (красный); III lamina profunda fasciae colli propriae (зеленый); IV lamina visceralis fasciae endocervicalis (синий пунктир), lamina parietalis fasciae endocervicalis (vagina carotica (синий); V fascia prevertebralis (коричневый); 1 m. trapezius; 2 глубокие мышцы шеи; 3 oesophagus; 4 mm. scaleni; 5 a. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus; 6 m. omohyoideus; 7 m. sternocleidomastoideus; 8 platysma; 9 trachea; 10 spatium previscerale; 11 gl. thyroidea
• На данном слайде представлено разнообразие возможного развития ЗНО области головы и шеи. • Во всем мире опухоли головы и шеи составляют около 10% злокачественных опухолей. По этиологии, клинике, лечению многие виды опухолей головы и шеи очень схожи между собой. Например, 90% случаев опухолей головы и шеи это плоскоклеточный рак, исходящий из слизистой рта или глотки, гортани или лимфоидной ткани кольца Вальдейера. • Прогноз зависит от инвазии окружающих тканей и поражения лимфоузлов. При отсутствии поражения лимфатических узлов не зависимо от локализации и размера первичной опухоли пятилет няя выживаемость составляет 50%, при вовлечении лимфоузлов она снижается до 30%, при прорастании капсулы лимфатического узла — до 20%.
Для сарком мягких тканей области головы и шеи отмечены биологические свойства, не характерные для опухолей подобного строения других регионов человеческого тела. Это, во первых, более частое метастазирование в регионарные лимфатические узлы, чем при мягкотканных опухолях конечностей, которые практически лимфогенно не метастазируют, или практически одновременно с регионарными метастазами обычно выявляют гематогенное распространение опухоли в отдаленные лимфатиче ские узлы и внутренние органы. Во вторых, характерно упорное местное рецидивирование, несмотря на представлявшуюся радикальной предшествующую операцию. Причемв рецидивных опухолях, как правило, нарастают признаки более низкой дифференцировки.
Наличие метастатического поражения лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для пациентов с опухолями полости рта и глотки, следовательно, внимание нужно уделять клинической и патологической оценке лимфатического коллектора шеи. Шея разделена на семь анатомических областей. Уровень I. Содержит поднижнечелюстные и подподбородочный треугольники, ограниченные брюшками m. digastricus и базальным краем нижней челюсти. Уровень II. Содержит верхние яремные узлы и простирается от подъязычной кости до основания черепа. Уровень III. Содержит средние яремные узлы и простирается от перстневидного хряща до подъязычной кости. Уровень IV. Содержит более низкие яремные узлы от перстневидного хряща до ключицы. Уровень V. Содержит узлы заднего треугольника от задней границы m. sternocleidomastoidus до передней границы трапецевидной мышцы и ключицы. Уровень VI. Содержит лимфоузлы в центральной части шеи, претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные группы. Уровень VII. Содержит лимфоузлы в передневерхнем средостении. По данным различных авторов частота pегионаpного метастазирования пpи всех стадиях pаспpостpанения pака составляет в среднем 40 76%. В отдельны случаях частота pегионаpного метастазирования превышает 85%, что зависит от локализации pака в полости pта и особенностей лимфообpащения органа.
Пpи pаке передней половины языка метастазы наблюдаются в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфатические узлы (в 35 45%). Пpи pаке задней половины языка метастазирование наблюдается значительно чаще и быстрее, метастазы локализуются в верхних глубоких шейных лимфатических узлах (в 70 75%) (рис. 3). Пpи pаке органов полости pта наблюдается этапность, отмечаются случаи pазвития контpлатеpальных и двусторонних метастазов на шее, то есть, могут быть поpажены любые лимфатические узлы. Следует подчеpкнуть, что увеличение лимфатических узлов шеи не всегда означает pегионаpное метастазиpование. В диагностике важное значение имеет цитологическое исследование пунктата из увеличенных лимфатических узлов. В 80% случаев это позволяет опpеделить гистологический тип опухоли. Отдаленное метастазирование наблюдаются в 1 5% случаев. Наиболее вероятно поражение легких, печени, головного мозга.
Наиболее частые пути метастазирования при меланоме кожи лица и волосистой части головы: 1 – глубокие и поверхностные околоушные 2 – подчелюстные 3 – подбородочные 4 – позадиушные и затылочные 5 – лицевые 6 – яремные 7 заднешейные
При метастазировании рака щитовидной железы поражаются лимфатические узлы, которые находятся в яремной впадине и в боковом треугольнике шеи. Также в этом случае метастазы сконцентрированы в предгортанных и околотрахеальных лимфоузлах. Статистика подтверждает, что у примерно 60 % больных обнаруживаются местные метастазы в околотрахеальной области или в зоне сосудисто нервного пучка шеи.
• Для рака щитовидной железы характерны два пути метастазирования: лимфогенный и гематогенный. Лимфогенный путь метастазирования. Основные путями лимфогенного метастазирования являются лимфатические узлы следующих групп: глубокие яремные, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область, околотрахеальные, включая зону передне верхнего средостения и предгортанные. По данным онкологических клиник, более 40 60% больных раком щитовидной железы поступают на лечение с регионарными метастазами по ходу сосудисто нервного пучка шеи и/или в околотрахеальную область. Метастазы выявляются в следующих лимфатических узлах шеи: 1) глубокие яремные узлы на одной стороне 60%; 2) глубокие яремные узлы на обеих сторонах 40%; 3) паратрахеальные узлы 36%; 4) средостение 14%; 5) предгортанные узлы 6%. Гематогенный путь метастазирования. Излюбленными зонами гематогенного метастазирования для рака щитовидной железы являются легкие – 30% случаев, и кости – 23% наблюдений. Более редко, в основном при недифферецированных формах заболевания, наблюдаются метастазы в печени (7, 6%), головном мозгу (2%) и других органах. Метастазирование в печень также характерно для генерализованных форм медуллярного рака щитовидной железы.
Метастазы при раке гортани. • При поражении злокачественной опухолью верхнего отдела гортани метастазы наблюдаются в верхних яремных лимфоузлах. При поражении нижнего отдела – в перитрахеальных и нижних яремных лимфоузлах. • Чаще метастазирует рак верхнего отдела гортани (в 35 45% случаев), метастазы рака нижнего отдела гортани встречаются значительно реже (25 20% случаев). • Рак среднего отдела гортани дает метастазы крайне редко и лишь на поздних стадиях заболевания. Причина этого явления состоит в том, что в средней части гортани слабо развита сеть лимфатических сосудов. • Метастазы в лимфатических узлах приводят к тому, что пораженные клетки током лимфы разносятся по всему организму и очаги заболевания возникают в отдаленных органах. Это явление наблюдается крайне редко, но все же имеет место быть. Развитие рака легкого из за возникновения метастазов от рака гортани наблюдается в 4% случаев. 1. 2% составляет метастазирование с последующим возникновением злокачественных новообразований в органы желудочно кишечного тракта (пищевод, печень), а также кости. Метастазы в таких органах как сердце, желудок и кишечник наблюдаются в менее чем 0, 3% случаев
Распространяется рак слюнных желез первоначально с регионарным метастазированием в лимфатические узлы шеи. Затем появляются отдаленные метастазы чаще всего в легких.
Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий: при всех 4 х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов; выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики; удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики; выделение блока тканей всегда идёт снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками; если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомий. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль; во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста; все лимфаденэктомий выполняются под эндотрахеальным наркозом.
Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять по онкологическим принципам. Пораженную долю целесообразно удалять экстракапсулярно с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. Обязательным является широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока, включая околотрахеальную клетчатку и область переднего средостения. При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора является фасциально футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляются клетчатка с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляется и клетчатка этой области и области передне верхнего средостения.
• Типы регионарных лимфаденэктомий • Операция Ванаха • Показания: рак нижней губы I стадии (Т 1); подозрение на метастаз в подбородочной области; необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей. • Границы операционного поля: верхняя нижний край нижней челюсти, нижняя уровень подъязычной кости; латеральные задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон). • Объём удаляемых тканей: обе подчелюстные слюнные железы, клетчатка, лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.
• Верхняя шейная эксцизия (ВСЭ). • Показания: рак нижней губы, кожи лица (Т 2 3), передних отделов полости рта, щеки, саркома нижней челюсти. • Границы операционного поля: верхняя нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны, нижняя уровень верхнего края щитовидного хряща, медиальная средняя линия шеи, латеральная передний край кивательной мышцы. Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон. • Объём удаляемых тканей: клетчатка, фасции, лимфоузлы, в вышеуказанных границах, содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников. • В отличие от операции Банаха при ВСЭ удаётся убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазиру ют злокачественные опухоли челюстно лицевой области.
• Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ) • Показания: профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов), наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов. • Границы операционного поля: верхняя нижний край нижней челюсти, нижняя верхний край ключицы, медиальная средняя линия шеи, латеральная передний край трапециевидной мышцы. Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это её достоинство по сравнению с операцией Крайля). • Объём удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.
• Операция Крайля • Показания: множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи, наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров. • Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ. • Объём удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв. • Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение её с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). • Причина одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отёка мозга. Необходим временной интервал в 3 4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.
• Основные этапы операции футлярно фасциального иссечения клетчатки шеи: а - 1 -й этап, мобилизация кожных лоскутов в границах «базальный край нижней челюсти, средняя линия шеи, трапециевидная мышца, ключица» ; б - 2 -й этап, рассечение подкожной мышцы, второй и третей фасции шеи над грудино-ключичнососцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы; в - 3 -й этап, по средней линии рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи, затем фасции сдвигают и обнажают передние мышцы шеи; г - 4 -й этап, грудиноключично-сосцевидную мышцу скелетируется, оттягивают максимально, рассекают фасцию и иссекают клетчатку с лимфоузлами вокруг сосудисто-нервного пучка шеи и по передней поверхности шеи; д - 5 -й этап, удаление клетчатки бокового треугольника шеи; е - 6 -й, этап, иссечение клетчатки сосудисто-нервного пучка до места расположения добавочного нерва; ж - 7 -й этап, выделение добавочного нерва, иссечение клетчатки сосудисто- нервного пучка до основания черепа, далее иссекают клетчатку вдоль подъязычного нерва; з - 8 -й этап, иссечение клетчатки поднижнечелюстного треугольника, пересекается лицевая артерия, проток поднижнечелюстной слюнной железы; и - 9 -й этап, активное дренирование раны, лоскуты укладывают но место, накладывают герметичные швы на кожу, дренаж подсоединяется к вакуумной системе.
Спасибо за внимание.
Скачать презентацию Топографическая и клиническая анатомия головы и шеи Работу
Топогр.анат. головы и шеи.pptx