Топографическая анатомия передней черепной ямки Передняя

Топографическая анатомия передней черепной ямки

§ Передняя черепная ямка образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, верхней поверхностью передней трети тела и малых крыльев клиновидной кости

Границы ПЧЯ § Граница со средней черепной ямкой проходит по клиновидному возвышению и по заднему краю малых крыльев клиновидной кости

Костные образования ПЧЯ § Решетчатая пластинка решетчатой кости § Петушиный гребень § Слепое отверстие § Лобный гребень § Переднее решетчатое отверстие § Заднее решетчатое отверстие § Клиновидная площадка § Клиновидное возвышение

§ Решетчатая пластинка отделяет переднюю черепную ямку от носовой полости. На решетчатой пластинке имеется выступ – петушиный гребень, к которому крепится серп большого мозга. Кпереди от петушиного гребня располагается непарное слепое отверстие. В слепое отверстие внедряется отросток твердой мозговой оболочки, и через него проходит непостоянная эмиссарная вена из полости носа в верхний сагиттальный синус. Кпереди от слепого отверстия по средней линии на внутренней поверхности лобной кости проходит лобный гребень – место фиксации серпа большого мозга. Решетчатая пластинка служит дном ольфакторной ямки, служащим влагалищем для обонятельных луковиц. В решетчатой пластинке есть несколько десятков мелких отверстий , через которые проходят 20 – 30 отдельных стволиков обонятельных нервов.

§ У латерального края решетчатой пластинки имеется решетчатое отверстие, ведущее в одноименный канал 5 - 6 мм, который открывается на медиальной стенки глазницы. Через канал проходят передние решетчатые отверстия и нерв. Передний решетчатый нерв проходит через основание черепа транзитом из глазницы в полость носа, не отдавая интракраниальных ветвей. Передняя решетчатая артерия в ольфакторной ямке отдает переднюю менингеальную артерию. В некоторых случаях в задних отделах ольфакторной ямки открывается заднее решетчатое отверстие, несущее менингеальные ветвизадней решетчатой артерии.

§ Кзади от решетчатой пластинки находится клиновидная площадка, под которой лежат задние решетчатые ячейки и передняя часть клиновидной пазухи. Клиновидное возввышение соединяет малые крылья клиновидной кости и является медиальной границей между основаниями передней и средней черепной ямки. Малое крыло переходит медиально в передний наклоненный отросток, а латерально продолжается в гребешок теменной кости. Передний наклоненный отросток имеет неправильную треугольную форму. К отростку прикрепляется диафрагма турецкого седла и передний край намета мозжечка.

Оболочки основания мозга § Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков – наружный и внутренний. Наружный листок твердой мозговой оболочки является одновременно надкостницей черепа. Он состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой сосудами, плотно прилежит к основанию черепа и трудно отделяется в области углублений и отверстий основания черепа. Внутренний листок твердой мозговой оболочки более тонкий, состоит из волокнистой соединительной ткани и выстлан изнутри эндотелием, содержащую густую капилллярную сеть, учавствующую в резорбции ликвора. Внутренний и наружный листки, расщепляясь межу собой образуют синусы. Внутренний листок образует отростки, выступающие в полость черепа и разделяющие внутричерепные структуры.

Артерии твердой мозговой оболочки основания мозга. § Передние отделы твердой мозговой оболочки передней черепной ямки кровоснабжаются передней менингеальной артерией – ветвь передней решетчатой артерии § Заднемедиальные отделы получают ветви от задней решетчатой артерии, внутренней сонной и передней соединительной артерии. § Латеральные отделы питаются ветвями лобной ветви средней менингиальной артерии.

Нервы твердой мозговой оболочки § Иннервация твердой оболочки головного мозга осуществляется оболочечными ветвями V и X нервов. Твердая мозговая оболочка основания передней и средней черепных ямок, свода черепа, части намета мозжечка и серпа большого мозга иннервируется средней менингеальной ветвью верхнечелюстного нерва и остистым нервом – ветвью нижнечелюстного нерва, которые разветвляются по ходу средней менингеальной артерии.

Паутинная оболочка и субарахноидальное пространство основания головного мозга. § Паутинная оболочка представляет собой бессосудистую полупрозрачную пластинку соединительной ткани, которая разделяет субдуральное и субарахноидальное пространство. Через паутинную оболочку осуществляется отток цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства в субдуральное через отверстия в крыше ликвороносных каналов и через арахноидальные грануляции – в синусы твердой мозговой оболочки. Субарахноидальное пространство расположено между паутинной и мягкой оболочками. Это пространство заполнено спинномозговой жидкостью и представляет собой систему субарахноидальных ячей, цистерн и ликвороносных каналов.

Доступы к основанию передней черепной ямки § § Односторонний субфронтальный доступ Двухсторонний субфронтальный доступ Трансбазальный доступ Доступ через гипертрофированную лобную пазуху § Супраорбитальный доступ § Через крышу глазницы

Односторонний субфронтальный доступ § § Показания: небольшие односторонние менингиомы основания ПЧЯ, фалькса, бугорка фалькса, турецкого седла, опухоли ХСО. Больной уладывается на спину с поворотом головы на 10 -25 в здоровую сторону и запрокидыванием ее назад на 10 -15. Бифронтальный кожный разрез по Зуттеру. При низкой границе волосистой части головы возможно использование одностороннего дугообразного разреза. Кожа, апоневроз, надкостница отслаиваются единым лоскутом в сторону надбровных дуг. При одностороннем доступе с использованием пневмотрепана накладывается единственное отверстие в ключевой точке кзади от скулового отростка лобной кости на 1. 5 -2 см. Из этого отверстия твердая мозговая оболочка отслаивается от внутренней костной пластинки в месте предполагаемой трепанации. Производится распил вдоль основания передней черепной ямки, непосредственно над крышей орбиты. В зависимости от величины лобной пазухи, распил отклоняется кверху, проходит вдоль средней линии, поворачивает к виску и заканчивается в ключевом отверстии. В зависимости от локализации патологического процесса, твердая мозговая оболочка вскрывается дугообразно основанием к орбите или к верхнему сагиттальному синусы.

Двухсторонний субфронтальный доступ § § Показания: двусторонние большой распространенности образования ПЧЯ, мененгиомы ольфакторной ямки, клиновидной площадки, бугорка турецкого седла, опухоли ХСО, III желудочка, аневризмы ПМА, ПСА. Больной укладывается на спину в среднем положении , слегка запрокинутой головой назад на 10 -15. Кожный разрез и формирование кожно-апоневротического и надкостничного лоскутов производится по той же методике, что и при одностороннем субфронтальном доступе. Для двусторонней лобной трепанации, при наличии пневмотрепана, достаточно наложить 3 пневмотрепана, фрезевых отверстия: два – в ключевых точках за скуловыми отростками лобной кости и одно – над верхним сагиттальноым синусом, на 5 – 6 см. выше переносицы. Через отверстие над верхним сагиттальным синусом при помощи диссектора твердая мозговая оболочка отслаивается от кости в обе стороны. Из этого отверстия производится дугообразный распил к ключевым точкам. Распил вдольоснования передней черепной ямки проходит как можно ближе к крышам орбит. На этом этапе лучше использовать пилу Джигли. Пи невозможности Джигли. провести проводник в области лобного гребня, над ним накладывают дополнительное фрезевое отверстие. Костный лоскут отделяется от твердой мозговой оболочки. Для доступа к эксрадуральным образованиям ТМО отслаивается шпателями и приподнимается от основания ПЧЯ. Для интрадурального доступа ТМО вскрывается вдоль основания черепа с пересечением верхнего сагиттального синуса и серпа большого мозга. Синус пересекается между двумя лигатурами, далее разрез проходит через серповидный отросток в направлении клиновидной площадки. Лобные доли, прикрытые влажными ватниками, приподнимаются шпателями, и осуществляется доступ к медиобазальным образованиям основания черепа, ХСО.

Трансбазальный доступ § § Показания: экстра-интракраниальные опухоли, локализующиеся по средней линии основания черепа, такие как : хордомы ската, опухоли распространяющиеся из носа и околоносовых пазух на основание ПЧЯ, менингиомы основания ПЧЯ, распространяюшиеся в полость носа и орбиты, опухоли медиальных отделов кавернозного синуса, распространенные опухоли гипофиза. Больной укладывается на спину. Голова расположена прямо и запрокинута назад на 15 -20. Бифронтальный разрез кожи начинается ниже, чем при субфронтальном доступе, от основания скулового отростка височной кости кпереди от козелка ушной раковины с одной стороны и заканчивается на таком же уровне на другой стороне. Кожно-апоневротический и надкостничный лоскуты отслаиваются раздельно. Во время отделения кожноапоневротического слоя от височной мышцы определяют жировой комок, просвечивающий через височную фасцию над скуловой дугой. В этом месте височную фасцию рассекают кзади и выше скуловой дуги на 1. 5 -2 см. Т. о. , нижняя часть фасции с ветвями лицевого нерва, остается в блоке с кожно-апоневротическим лоскутом. Надкостничный лоскут отделяется от кости кпереди до обнажения верхних краев орбит и лобно-носового шва. Супраорбитальный нерв выделяют из костной вырезки. Височная мышца рассекается вдольверхней височной линии до скулового отростка лобной кости, выделяется из височной ямки и смещается кзади. Надкостничный лоскут отслаивается от верхних стенок глазниц и оттягивается вниз. Фрезевые отверстия накладываются в ключевых точках кзади от скулового отростка лобной кости и над верхним сагиттальным синусом. Пневмотрепаном выпиливается двухсторонний лобный лоскут. ТМО приподнимается от основания ПЧЯ и выпиливается второй лобно-орбитальный лоскут. Разрез проходит через лобноскуловой шов, передние отделы крыши глазниц, основание лобной кости между лобно-носовым швом и петушиным гребнем.

Доступ через гипертрофированную лобную пазуху

Супраорбитальный доступ

Доступ через крышу глазницу