Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов нижнего этажа

Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов нижнего этажа брюшной полости Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии Лектор: доцент Адиев Ринат Фликсович

Полость живота – это пространство ограниченное внутрибрюшной фасцией.

Брюшная полость корнем брыжейки поперечноободочной кишки делится на два этажа — верхний и нижний. В нижнем этаже брюшной полости располагаются петли тонких и толстых кишок. На границе между верхним и нижним этажом располагаются 12 перстная кишка и поджелудочная железа.

Органы нижнего этажа брюшной полости РАСПОЛОЖЕНИЕ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ ОТНОСИТЕЛЬНО ДРУГА

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, пересекает правую почку выше середины, нисходящую часть 12 -перстной кишки, переднюю поверхность поджелудочной железы и левую почку ниже середины

Нижний этаж брюшной полости корнем брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, делится на 2 части: правый брыжеечный и левый брыжеечный синусы. Корень брыжейки тонкой кишки начинается на уровне 2 поясничного позвонка с левой стороны, идет слева направо, сверху вниз и заканчивается у крестцово-подвздошного сочленения правой стороны.

n n Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, вершина которого обращена вниз и вправо. Он ограничивается: сверху корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; справа восходящей ободочной кишкой; слева корнем брыжейки тонкой кишки. Этот синус открывается во всю ширину, если откинуть тощую и подвздошную кишку с их брыжейкой в левую сторону. На дне этого синуса покрытие брюшиной спереди, находятся: конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, отрезок нижней полой вены, правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В этот синус открываются верхнее и нижнее илеоцекальные углубления.

Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки.

n n Левый брыжеечный синус также имеет форму треугольника, однако его вершина обращена вверх и влево. Ограничивается: слева – нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки справа – корнем брыжейки тонкой кишки внизу – сообщается с полостью таза

n n n Околоободочно-кишечные борозды (каналы) правая и левая располагаются между латеральными стенками брюшной полости с латеральной стороны и слепой и восходящей ободочной кишкой (правая борозда) и нисходящей ободочной кишкой, сигмовидной кишкой (левая борозда) с медиальной стороны. Правая околоободочно кишечная борозда сверху сообщается с печеночной сумкой, иногда у места их сообщения имеется выраженная в различной степени правая диафрагмально ободочная связка, которая может препятствовать проникновению патологической жидкости из сумки в борозду или на оборот. Снизу борозда ведет в правую подвздошную ямку и открывается в позадислепокишечное углубление. Левая околоободочно кишечная борозда сверху сообщается с преджелудочной сумкой. Здесь также перегородкой для свободного сообщения может быть левая диафрагмально ободочная связка. Нижний конец этой борозды открывается в левую подвздошную ямку, а последняя ведет в полость малого таза. Именно в область левой подвздошной ямки открывается межсигмовидное углубление.

В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел левой околоободочной борозды на уровне диафрагмально-ободочной связки, lig. phrenicocolicum, которая отграничивает левую борозду от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства.

Тонкий кишечник

n Тонкая кишка – участок ЖКТ расположен между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке различают 3 отдела: двенадцатиперстная кишка; тощая и подвздошная. Тонкий кишечник фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости.

n n n n Тощая кишка. Границей между 12 п кишкой и тощей является 12 п тощекишечный изгиб. У этого изгиба брюшина формирует несколько складок и углублений. Верхние и нижние дуоденальные складки проходит нижняя брыжеечная вена. Парадуоденальное углубление между верхними и нижними дуоденальными складками – возможное место образования грыжи. Нижнее дуоденальное углубление лежит ниже нижней дуоденальной складки. Общая длина тощей кишки и подвздошной кишки 6 7 м. Тощая и подвздошная кишка расположены интраперитонеально имеет брыжейку из за чего на кишке различают брыжеечный и свободный край. Между листками брыжейки имеется полоска кишечной стенки лишенная брюшины. Подвздошная кишка завершается илеоцекальным клапаном и одноименным отверстием, который открывается в толстую кишку.

n Кровоснабжение: происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, которая отдает 12 18 тощекишечных и подвздошно кишечных артерий.

Венозный отток от тонкой кишки. Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, w. ileales и w. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior. V. mesenterica superior идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее, проходит впереди pars horizontalis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. splenica (lienalis), формируя воротную вену.

Иннервация: ветви блуждающего нерва и Plexus mesentericus sup. Лимфатические узлы тонкой кишки располагаются в три ряда: первый ряд - находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами — околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales. Второй (средний) ряд - на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior. Третий ряд — верхние центральные лифатические узлы, nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii, часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в промежутке между этими сосудами.

Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием.

n n Продолжением тонкой кишки является толстая, которая идет от илеоцекального угла до заднепроходного отверстия. В ней различают слепую, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную, прямую кишку. Восходящая ободочная кишка, переходя в поперечную, образует правый (печеночный) изгиб, а поперечная, переходя в нисходящую ободочную — левый (селезеночный). Длина толстой кишки от 1 м 10 см до 2 м 15 см Отделы ободочной кишки П образно окружают петли тонкой кишки. Толстая кишка имеет внешние отличия от тонкой в виде лент (teniae coli), гаустр (haustra coli), сальниковых отростков (appendices epiploicae). Ленты ободочной кишки располагаются продольно; их образование связано с неравномерным распределением продольных мышечных пучков, лежащих в виде полос в трех отделах кишки: по линии прикрепления большого сальника и продолжению этой линии на другие части кишки (сальниковая лента), по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки и продолжению ее на другие части кишки (брыжеечная лента), по передней поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки и по задней поперечной ободочной кишки (свободная лентa).

Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная артерия.

А. mesenterica inferior, отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке — сигмовидные артерии, аа. sigmoideae. Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки. У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli [Drammond]. В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана [Riolan]. Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.

Иннервация толстой кишки Симпатическая в. н. с. Источники: верхнее брыжеечное сплетение, glexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное cплетение рlexus mesentericus inferior, брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis, а также верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior, и нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, или тазовое сплетение, plexus pelvicus. Парасимпатическая вегетативная нервная система. Источники: волокна блуждающих нервов и внутренностные крестцовые нервы, nn. Splanchnici sacrales или тазовые нервы. От перечисленных сплетений к брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные сплетения. В стенке толстой кишки различают три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, межмышечное (ауэрбахово), plexus myentericus, и_подслизистое_(мейснерово) сплетение, plexus submucosus. Они тесно связаны друг с другом и образуют единое интрамуральное нервное сплетение кишечной стенки.

n n Ряд анатомических и функциональных признаков, позволяющих отличить толстую кишку во время операций от тонкой кишки. 1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой. 2. Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. 3. Продольная мышечная мускулатура расположена на толстой кишке не равномерно, как на тонкой, а собрана в ленты, taenia, идущие вдоль кишки. 4. Стенки толстой кишки между мышечными лентами образуют выпячивания, haustrae"coll, которые отделены друг от друга - перехватами. 5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков (appendices epiploicae). Они представляют собой дупликатуру висцеральной брюшины с большим или меньшим содержанием жировой ткани.

Восходящая ободочная кишка, слепая кишка. Червеобразный отросток, варианты расположения

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза; 2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке; 3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале); 4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления; 6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

Длина слепой кишки у взрослого — 3— 10 см, ширина — 5— 9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошнокишечное отверстие, ostium ileale. Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку. Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.

Кровеносные сосуды илеоцекальной области. 1 - г. ascendens; 2 - a. et v. ileocolica; 3 - rr. ilei; 4 - a. et v. appendiculares

ФОРМИРОВАНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Наложение анастомоза n Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного аппарата — одна из наиболее распространённых операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводя щего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

анастомоз конец в конец (anastomosis termino- terminalis) конец приводящего участка соединяют с концом отводящего

n анастомоз бок в бок (anastomosis latero- lateralis) соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков

n n анастомоз конец в бок (anastomosis termino- lateralis) конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего анастомоз бок в конец (anastomosis latero- terminalis) боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Основные требования к наложению анастомоза n n n ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить беспрепятственное продвижение содержимого кишечника; по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, т. е. направление перистальтики в приводящем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке; линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность. Наиболее часто формируют анастомоз с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозномышечного шва Лямбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза.

n n n Заднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания задних губ с помощью одного из сквозных швов — скорняжного или Ревердена— Мулътановского, Альберта (непрерывный, сквозной, инфицированный, гемостатический шов). Чаще применяют непрерывный петельный шов Ревердена—Мультановского. После формирования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом применяют один из вворачивающих швов (например, Шмидена - непрерывный, сквозной, инфицированный, гемостатический шов), который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек. Заканчивают формирование анастомоза наложением отдельных серозномышечных швов Лямбера (узловой, чистый, герметичный, несквозной). Таким образом, вся линия анастомоза снаружи ушита серозномышечным, задняя стенка — сквозным, передняя — вворачивающим швом. Восстановление кишечной непроходимости предпочтительнее производить по способу конец в конец, удаляя все патологически изменённые ткани и восстанавливая непрерывность кишки наиболее соответствующим как с анатомической, так и с функциональной точки зрения методом.

Ушивание ран тонкой кишки n Слева кишечная рана: справа наложение на нее серозно мышечных узловых швов в поперечном к оси кишки направлении.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Показания: опухоли кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения. Доступ - срединная лапаротомия. Энтероэнтероанастомоз по типу конец в конец (этапы операции). а - ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом; б - ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом; в - наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.

СВИЩ СЛЕПОЙ КИШКИ, CAECOSTOMIA Показания: острая кишечная непроходимость, временный каловый свищ при операциях на толстой кишке, язвенные колиты, ранения толстой кишки. Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области. Выведение слепой кишки и наложение цекостомы. В операционную рану выводят слепую кишку. На стенку ее продольно накладывают мягкий кишечный жом так, чтобы в центре захваченного участка кишки располагалась taenia coli. На кишку накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят резиновую трубку. Выступающую часть трубки укладывают по длине taenia coli на кишку и погружают узловыми серозно-мышечными швами так же, как при гастростомии по способу Витцеля. Фиксация кишки. Сняв жом с кишки, края париетальной брюшины подшивают рядом узловых швов к серозной оболочке слепой кишки в окружности погруженной трубки. Ушивают брюшную стенку вокруг цекостомы. При необходимости устранить свищ резиновую трубку удаляют и свищ закрывается самостоятельно.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОКАЗАНИЯ: РАК, ЗАВОРОТЫ И ИНВАГИНАЦИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ НЕКРОЗОМ КИШКИ, МЕГАСИГМА — ГИГАНТСКАЯ СИГМОВИДНАЯ КИШКА (БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА), ОБШИРНЫЕ ТРАВМЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ, СВИЩИ, ЯЗВЕННЫЕ КОЛИТЫ. Резекция сигмовидной кишки с анастомозом по типу конец в конец (этапы операции). а перевязка сосудов и клиновидное иссечение брыжейки; б соединение задней стенки кишки двумя рядами серозно мышечных узловых швов; в соединение передней стенки кишки швом Шмидена.

КОЛОСТОМА

n n Термином «колостома» в настоящее время обозначают искусственный задний проход, наложенный хирургическим путем на один из участков толстой кишки для постоянного или временного отведения фекалий от дистального отдела кишки. Термин используют, чтобы отличать искусственный задний проход, сформированный с лечебной целью, от свища толстой кишки, возникшего в результате заболевания (аппендикулярный или другой перитонит, инвагинация кишок и др. ) или травмы толстой кишки. Независимо от локализации и типа колостомия преследует две цели: ликвидацию кишечной непроходимости и отведение кала от нижележащего отдела толстой кишки. В детской проктологии эту паллиативную операцию применяют очень широко в качестве временной превентивной меры.

n n n Колостомия показана: новорожденным с атрезией прямой или ободочной кишки, если радикальная операция не может быть выполнена (тяжелое общее состояние ребенка, сопутствующие пороки развития, отсутствие у хирурга опыта выполнения радикального вмешательства и др. ); при свищевых формах аноректальных аномалий в более старшем возрасте, если радикальная операция противопоказана а через узкое свищевое отверстие опорожнение кишечника чрезвычайно затруднено и возникают каловые завалы; при болезни Гиршпрунга в комплексе предоперационной подготовки, если трудно отмыть кишечник сифонными клизмами или требуется срочно вывести ребенка из тяжелого состояния, обусловленного рецидивирующей кишечной непроходимостью; в случаях тяжелых реакций на сифонную клизму при болезни Гиршпрунга в период под готовки к операции;

n n n для отключения кишки при неспепифическом язвенном колите, полипозе; параллельно радикальной операции в ректосигмоидном отделе, если возникают сомнения в надежности межкишечного анастомоза; при резекции ректосигмоидного отдела, если в послеоперационном периоде намечается несостоятельность швов анастомоза: в комплексе подготовки к пластическим операциям на промежности для профилактики нагноения и расхождения швов; при подготовке к иссечению сложных параректальных свищей, в особенности если внут реннее отверстие их расположено в рубцово измененной стенке кишки; при закупорке просвета кишки внутренней или наружной опухолью.

ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД ПО СПОСОБУ МАЙДЛЯ, ANUS PRAETERNATURALIS Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки Чаще всего каловый свищ накладывают на сигмовидную кишку. Доступ - косой разрез в левой подвздошной области, параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Двуствольный искусственный задний проход (этапы операции). а соединение колен сигмовидной кишки между собой (образование „двустволки"); края разреза кожи соединены узловыми швами с краями разреза париетальной брюшины; фиксация стенки кишки к париетальной брюшине узловыми швами; б кишка вскрыта; видны отверстия приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их „шпора" (1). n n

n n n Техника наложения колостомы. На уровне наложения свища небольшим (4, 5 5 см) разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают петлю соответствующего отдела толстой кишки. В ее брыжейке проделывают отверстие, через которое проводят стеклянную трубку для фиксации кишки в подвешенном состоянии. Ниже трубки между коленами кишки накладывают серозные швы по два с каждой стороны. Редкими капроновыми швами «двустволку» послойно фиксируют к брюшине, мышцам, коже. Стеклянную трубку страховочно закрепляют резиновой трубкой в виде баранки. По окончании операции выведенную кишку прикрывают стерильной марлевой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского. Просвет кишки вскрывают по истечении 20 24 ч, когда происходит рыхлое склеивание тканей.

n Раньше этого срока кишку вскрывают у больных, находящихся в тяжелом состоянии, когда срочно необходимо разгрузить кишечник. Разрез скальпелем или ножницами наносят без анестезии в косом направлении (примерно под углом 45° к длиннику кишки на 1/3 2/3 окружности кишки, не затрагивая брыжеечный край. Через некоторое время края кишки, постепенно вворачиваясь, срастаются с кожей. Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7 10 дней, а затем удаляют. За это время формируется неподатливая шпора, препятствующая забрасыванию кишечного содержимого в дистальный отдел. Сохраненная задняя стенка кишечной петли значительно облегчает восстановление целости просвета кишки при закрытии колостомы.

n Одноствольная концевая колостома обычно находит применение на заключительном этапе экстирпации прямой кишки с запирательным аппаратом (постоянная концевая колостома), но может и предварять радикальную операцию в ректосигмоидной зоне. При этом отводящий конец кишки закрывают наглухо и оставляют в брюшной полости, а кал отводят через приводящий, выведенный на переднюю брюшную стенку. Временную концевую колостому целесообразно накладывать в тех случаях, когда предполагается длительное функционирование свища и если при последующей радикальной операции будет удален отводящий участок кишки. Во время радикальной операции устраняют колостому. а несущую ее петлю кишки используют для низведения,

n n Техника наложения. В намеченном месте выведения кишки небольшим разрезом (около 5 см) вскрывают брюшную полость. Провизорными швами прошивают брюшину , мышцы в апоневроз по краю раны, что существенно облегчает выведение кишки в рану. После мобилизации кишечной петли ее пересекают между двумя зажимами. Отводящий конец ушивают наглухо двухрядным швом (кетгут, капрон) и погружают в брюшную полость. Приводящий конец, выступающий над поверхностью кожи не менее чем на 2, 5 3 см, фиксируют серозно мышечными швами к брюшной стенке с помощью ранее наложенных провизорных нитей. При необходимости ушивают апоневроз так, чтобы его края плотно соприкасались со стенкой выведенной кишки. Последнюю дополнительно подшивают к подкожной клетчатке, а затем край кишки к краю кожного разреза. Уход за колостомой аналогичен описанному ранее. Отметим, что при концевой колостоме более удобно пользоваться калоприемником.

n Некроз выведенной кишки развивается, если нарушено ее кровоснабжение в результате технических погрешностей и несоблюдения правил мобилизации соответствующего участка кишки (натяжение брыжейки, прошивание краевого сосуда, слишком тугое ушивание апоневроза вокруг выведенной кишки и др. ). В ближайшие после операции часы в подобных случаях обнаруживают изменение окраски выведенной кишки, она становится цианотичной, а затем чернеет.

Эвагинация относится к наиболее частым осложнениям. Она зависит от индивидуальной подвижности приводящей петли кишки, а предрасполагающими факторами могут быть постоянно повышенное внутри брюшное давление, усиление перистальтической деятельности кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Выпадение может быть незначительным и его можно устранить легким нажатием, но иногда оно массивное, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. Лишь при ущемлении и безуспешном вправлении прибегают к экстренному пособию: рассекают стенозирующее кольцо на уровне кожи.

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

АППЕНДЭКТОМИЯ Показания: острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его. Доступ - косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу - Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита— срединный разрез. Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича-Дьяконова. Проводят косой разрез длиной 8 -10 см, середина которого проходит через точку Мак Бурнея, до апоневроза наружной косой мышцы живота.

Этапы аппендэктомии. а, б - перевязка сосудов и пересечение брыжейки черв. отростка; в. г, д, е - техника удаления отростка лигатурно-инвагинационным способом.

n n Техника выполнения аппендэктомии: За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости

n n б. выведение слепой кишки в рану Коли доступ выполнен и типичном месте, то и большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростки разрез можно расширить вверх или вниз. Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

n n n Антеградная аппендэктомия У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжейка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов. Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки. Поверх кисетного шва накладывается серозно мышечный Z образный шов.

n 2. Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей выведения червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжейке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжейки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях: При перитоните Нет уверенности в том, что отросток удален полностью При неуверенности в гемостазе Наличие периаппендикулярного абсцесса Распространение воспаления в забрюшинную клетчатку При неуверенности в надежности погружения культи отростка

n n Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один в область удаленного отростка и малый, второй по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз. В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.

Возможные осложнения после аппендэктомии: n Кровотечение n Инфицирование раны n Послеоперационный перитонит n Острая кишечная непроходимость n Пилефлебит n Абсцессы различной локализации n Кишечный свищ

Спасибо за внимание!