Токсоплазмоз Кафедра неонатології НМАПО доцент к м н

Токсоплазмоз Кафедра неонатології НМАПО доцент, к. м. н Костюк Олена Олександрівна

Епідеміологія Розповсюдження – від 10 до 37% у віці 1020 років; від 20 до 50 -ти років – до 50 -85% В країнах Європи частота вродженого токсоплазмозу складає від 1 до 10 випадків на 10 000 народжених живими За даними США (80 -ті роки) 1 -2/1000 народжених живими

Ризик інфекції Важкі наслідки інфекції плода 1 -й триместр 10% 70% 3 -й триместр 60% <1%

Загальна характеристика Toxoplasma gondii – внутріклітинний паразит з класу Sporozoa. В клітинах кишківника котів утворюються ооцисти , які після дозрівання в землі (псевдоциста) аліментарним шляхом попадають в організм остаточного господаря людини (цисти) В цистах паразит може знаходитися пожиттєво у стані vita minima, активуючись у випадку імунодепресії Клітинний та гуморальний імунітет забезпечує надійний пожиттєвий захист від повторного інфікування

Патогенез Вхідні ворота – органи травлення, потім мезентеріальні лімфатичні вузли з формуванням інфекційної гранульоми (1 фаза) 2 фаза – генералізації процесу 3 фаза - персистенції (утворення пожиттєвих цист) • Пошкодження клітини паразитом приводить до обмеженого чи генералізованого запалення: лімфаденіту, енцефаліту, гепатиту, міокардиту Інфікування і паразитемія у більшості випадків безсимпотомні, і лише у 10 % відмічається головний біль, лихоманка, міозит, лімфаденіт Інкубаційний період складає від 3 до 21 дня

Показання для обстеження на токсоплазмоз n n n Тривала жовтяниця. Гепатоспленомегалія. Судоми, гідроцефалія. Мікрофтальм, хоріоретиніт. Кальцифікати у речовині головного мозку, внутрішньочерепна гіпертензія. Лімфаденопатія. Лихоманка у поєднанні з висипаннями неясної етіології. Кардіоміопатія не з’ясованого генезу. Підгострий та хронічний енцефаліт, арахноїдит. Хоріоретиніт, увеїт. Субфебрилітет.

Діагноз токсоплазмозу сумнівний при: Повторному народженні дітей з аналогічною патологією; Наявності істинних вад розвитку; Аналогічних захворюваннях у родичів хворої дитини, що властиво генетичній патології; Негативних пробах на токсоплазмоз у дитини і матері; Наявності специфічних антитіл у матері до вагітності.

Клінічні форми токсоплазмозу 1. Гостра (маніфестна форма): Централізована Локалізована 2. Залишкові явища токсоплазмозного: Хоріоретиніту (ХТ) Менінгоецефаліту (МЕ) 3. Поєднані варіанти гострого токсоплазмозу з перинатальними інфекціями; постнатальними вірусно-бактеріальними інфекціями 4. Гостре субклінічне інфікування 5. Інфікування у поєднанні з неінфекційними захворюваннями: спадковими; онкогематологічними; алергічними; гіпертензійно-гідроцефальним синдромом 6. Інфікованість у практично здорових дітей Чим пізніше наступає інфікування – тим рідше заражається плід і тим легший перебіг захворювання

Клінічний перебіг вродженого токсоплазмозу Передчасне народження (31%) Гіпотрофія Гіпертермія Висипання (плямисто-папульозні) Генералізована ліфаденопатія Гепатоспленомегалія Жовтяниця (затяжна) Гідроцефалія (50%), мікрофтальмія, хоріоретиніт (85%) Ураження ЦНС , в т. ч. судоми нез'ясованого генезу Кальцифікати головного мозку (63%) Запальні зміни в аналізі крові з зсувом вліво. У лікворі – лімфоцитарний цитоз, підвищення білка, ксантохромія Гіпоглікемія, гіпопротеїнемія. Відставання психомоторного розвитку (56%)

Класифікація вродженого токсоплазмозу ( Титова А. И) К. В. Орєхов, Москва, 2002 Вік дитини Форма Перебіг Новонароджені (від 0 • Генералізована до 3 міс. ) • Менінгоенцефаліч на • Енцефалічна • Резидуальна • гострий • Гострий та підгострий • Підгострий і хронічний Діти грудного та • енцефалічна раннього віку (від 4 -5 • резидуальна міс до 3 -х років) Підгострий і хронічний -- Діти дошкільного та шкільного віку • енцефалічна • резидуальна Хронічна --

Лабораторна діагностика 1 РЗК (реакція зв’язування компліменту), РЗК стає позитивною з 2 -3 тижня захворювання, але вже через 1 -3 роки може стати негативною чи зберігатися в низьких тирах. РНІФ (реакція непрямої імунофлюоресценції). В динаміці РНІФ стає позитивною з І-го тижня захворювання і може зберігатися до 15 років та більше в низьких та середніх титрах ІФА (імуноферментний аналіз). Враховуються достовірно наростаючі та високі показники при повторних дослідженнях, динаміку антитіл класів Ig. G, Ig. M та Ig. A. Інтерпретація результатів ІФА більш об’єктивна, оскільки орієнтована на міжнародні стандарти ВООЗ

Лабораторна діагностика 2 Про позитивну реакцію можуть свідчити показники виражені в одиницях оптичної густини (ОГ) >1, 5, імуноферментних одиницях (EIU) > 60, міжнародних одиницях (MО) > 125 і в титрах антитіл (TA)> 1: 1600. Серологічні дослідження в динаміці включають дві проби з інтервалом в 2 -4 тижні; 4 -х разове підвищення титрів чи позитивні антитіла класів Ig. M чи Ig. A - вказують на свіжу інфекцію. • Антитіла класу Ig. M залишаються до 6 місяця від початку захворювання, а Ig. G з’являються з 6 -8 тижня і частіше є показником нестерильного імунітету чи хронічного варіанту токсоплазмозу • ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція).

Лабораторна діагностика 3 При оцінці серологічних проб варто враховувати: ü Клінічні дані і показники інших лабораторних досліджень; ü Той факт, що у дорослих дітей і дорослих безперервна продукція антитіл свідчить при нормальний нестерильний імунітет; ü Можлива невідповідність між титрами антитіл та клінічним варіантом захворювання, дуже високі титри у здорових дітей, відсутність антитіл у новонароджених, в т. ч. недоношених та дітей перших місяців життя

Інтерпретація серологічних досліджень при токсоплазмозі К. В. Орєхов, Москва, 2002 Маркер Результат Інтерпретація Ig. G Ig. M Негативний Інфекція відсутня, токсоплазмозу немає Ig. G Ig. M Негативний Позитивний Первинна токсоплазменна інфекція Ig. G Ig. M Позитивний Гострий первинний токсоплазмоз чи реактивація латентної інфекції Ig. G Ig. M Позитивний Негативний Токсоплазменна інфекція у фазі латенції чи можлива “очна” форма

Схема серологічного обстеження вагітних на токсоплазмоз Перший візит До 13 тиж. Вагітності Ат позитивні Контроль не потрібен Ат негативні Контроль на 32 тиж. Ат позитивні, сероконверсія Після 13 тиж. Вагітності ат в невеликому титрі контроль через 2 тиж. Титр такий же Ат в Ig. M Ат негативні Контроль ат у високому титрі а також Ig. M титр наростає є клініка без контролю • ТЕРАПІЯ

Схема обстеження новонароджених та дітей раннього віку на токсоплазмоз АТ не виявлені Ат (РСК, РІФ) не виявлені Повтор ч-з 2 тиж. Визначення ат в Ig. M Специф. Ат Ig. M Ат не виявлені Ат Ig. M не виявлені, Ig. G + повтор ч-з 4 тижні контроль не потрібен титр наростає падіння титру контроль Т Е Р А П І Я

Лікування 1 Лікування ефективне в періоди циркуляції в крові позацистних форм паразитів, внутріклітинному поділу тахізоїдів з наступною паразитемією і персистуючому процесі. На цистні форми препарати не діють. В повній санації організму потреби немає, так як цистні форми (носійство) забезпечують нормальний нестерильний імунітет.

Лікування 2 Препарати піріметаміну (тіндурін, дарапрім, хлордін) в комбінації з сульфаніламідами – препарати блокують функцію ферментів (редуктази та синтетази), які беруть участь у синтезі фолієвої кислоти паразита. Піріметамін 1 мг/кг/добу (у 2 прийоми) + Сульфадіазид 50 мг/кг/добу (3 -4 прийоми) 3 тижні Курс повторювати протягом 1 року

Альтернативна схема: У зв’язку з високою токсичністю вищеназваних препаратів, можливо призначення макролідів: Спіраміцин призначають у дозі 1, 5 – 3 млн ОД/кг /добу – у 2 прийоми (10 -14 днів). Або • Спіраміцин 100 мг/кг/добу 2 тижні, після чого. . . - 1 мг/кг/добу піриметаміну + 100 мг/кг/добу сульфадіазину 1 місяць, після чого знову 1 міс спіраміцин і т. д. - тривалість курсу лікування – 1 рік • В якості альтернативи зазначається можливість використання інших сульфаніламідів і кліндаміцину.

Показання для лікування токсоплазмозу (1) Клінічні форми Гостра форма: - Генералізована - Локалізована Клініко-лабораторні показники Симптоми гострого запального процесу. Динаміка Ig. G: Ig. M→Ig. G, високий рівень титру ат Залишкові явища : ХТ - пігментація, фіброз. - Хоріретиніту МЕ – епісиндром, відставання у - Менінгоецефаліту психомоторному розвитку. Низькі рівні ат (рідше середні і високі) класу Ig. G Поєднані варіанти Клінічна картина; високі і гострого токсоплазмозу з середні титри ат класу Ig. M , - перинатальними потім низькоавідні Ig. G - постнатальними інфекціями Гостре субклінічне Врахувати акушерський інфікування анамнез. Антитіла класу Ig. M у матері та плоду Терапія Лікування призначається негайно Специфічне лікування не показано. Огляд окуліста 1 -2 в місяць (можливе загострення Вибір початкової, а потім комплексної терапії Лікування

Показання для лікування токсоплазмозу (2) Клінічні форми Клініко-лабораторні показники Терапія Інфікування у поєднанні з неінфекційними захворюваннями: - спадковими; - онкогематологічними; - алергічними; - гіпертензійногідроцефальним синдромом Ат класу Ig. G. Встановлено діагноз неіфекційного захворювання Специфічна терапія не показана Інфікованість у практично здорових дітей Частіше низькі та середні титри (можуть бути високі) класу Ig. G Лікування не проводиться

Профілактика Профілактику проводять з урахуванням того факту, що тільки первинне зараження жінки під час вагітності може привести до інфікування плода. Методи профілактики ділять на санітарні та спеціальні. Перші включають інформацію про попередження первинного інфікування шляхом виконання правил санітарної гігієни. Спеціальні методи полягають у преконцептуальній (допологовій) та пренатальній діагностиці. Особливу групу ризику становлять серонегативні жінки (без наявності ат класу Ig. G до вагітності). Такі жінки повинні обстежуватись під час вагітності кожні 6 -8 тижнів.