ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ Лекция 5 1 ПЛАН

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ Лекция № 5 1

ПЛАН ЛЕКЦИИ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ТОКСИКОЗОВ БЕРЕМЕННЫХ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ СЛЮНОТЕЧЕНИЕ РЕДКИЕ ФОРМЫ ТОКСИКОЗОВ БЕРЕМЕННЫХ: – – – ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ ТЕТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ОСТЕОМАЛЯЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ ОСТРАЯ ЖЕЛТАЯ АТРОФИЯ ПЕЧЕНИ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА БЕРЕМЕННЫХ 2

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота развития токсикозов составляет до 2– 3%. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика с учётом отсутствия точных знаний об этиологии заболевания носит абстрактный характер. Предлагаются рекомендации лечения ЖКТ до беременности, соблюдение диеты. К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относят хронические заболевания ЖКТ, печени, а также астенический синдром. 3

Классификация токсикозов беременных ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ: РВОТА БЕРЕМЕННЫХ СЛЮНОТЕЧЕНИЕ РЕДКИЕ ФОРМЫ ТОКСИКОЗОВ: – – – ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ ТЕТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ОСТЕОМАЛЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ ОСТРАЯ ЖЕЛТАЯ АТРОФИЯ ПЕЧЕНИ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА БЕРЕМЕННЫХ 4

Ранние токсикозы беременных и гестозы – заболевания женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризуются множественностью симптомов. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило прекращается. 5

Единая терминология этого заболевания до настоящего времени не определена. В нашей стране до 1985 г. существовало название «поздний токсикоз беременных» . В 1985 г. на Всесоюзном пленуме акушеровгинекологов было принято определение «ОПГ-гестоз» , распространенное в европейских странах. В 1996 году на Всероссийском Пленуме акушеровгинекологов была принята терминология «гестоз» и классификация, выделяющая водянку беременных, нефропапию (легкой, средней, и тяжелой степени), преэклампсию и эклапсию. Американская Ассоциация акушеров-гинекологов придерживается названия преэклампсия (легкая, средняя и тяжелая) и эклампсия. Английская ассоциация акушеров-гинекологов – 6 гипертензия, индуцированная беременностью.

ЭТИОЛОГИЯ. Часто встречающиеся токсикозы развиваются в первой половине беременности, впервые 12 – 16 недель беременности. Для большинства форм токсикоза (раннего гестоза) характерны расстройства функций пищеварительной системы. Редко встречающиеся формы токсикозов могут развиваться в любом сроке беременности. 7

Патогенез. Теории развития токсикозов беременных. Рефлекторная Неврогенная Гормональная Аллергическая Иммунологическая Кортиковисцеральная Иммуногематологическая Инфекционная Генетическая теория Почечная Эндокринная Плацентарная 8

Ранее считалось, что плодное яйцо является источником экзотоксинов, отсюда название токсикоз. Неврогенная теория – на роль нервной системы в возникновении эклампсии указывал Гиппократ. Токсикоз – это чистой воды психосоматика (стресс, отрицательные эмоции, страх перед родами). Гормональная теория – хореогонический гонадотропин (ХГ) и плацентарный лактоген (ПЛ) вырабатываемые плацентой влияют на обмен веществ (аминокислот, которые вызывают токсикоз). 9

Кортико-висцеральная теория (последователи Строгонова были Д. П. Бровкин, и Л. П. Николаев) – патологические импульсы от плодного яйца (плаценты) приводят к нарушению регуляции и координирующей способности коры головного мозга и создают «готовность» ц. н. с. к патологическим реакциям на поступающие из внешней и внутренней сред раздражители. Наблюдается спазм сосудов головного мозга и почек. Генетическая теория – у родственников по материнской линии в анамнезе указание на токсикоз и тяжелый гестоз. 10

Токсикоз – срыв адаптации женского организма – невозможность ответить адекватно на развивающуюся беременность. Часто у этих беременных выявляется осложненный соматический анамнез (рвота беременных встречается часто у женщин с заболеваниями ЖКТ) 11

Токсикозы беременных. Этиология и патогенез - нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов; - преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). - В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга. - Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств (усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожных покровов вследствие спазма 12 периферических сосудов).

Патогенез рвоты беременных Нарушение функционального состояния центральной нервной системы (активность парасимпатической нервной системы). Нейроэндокринные и обменные нарушения приводят к появлению патологических рефлекторных реакций (так пик ХГ совпадает с началом рвоты). Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области головного мозга (они могут носить патологический характер) проявляются нарушением пищевых функций: потерей аппетита, тошнотой, слюнотечением, рвотой. 13

Патогенез рвоты беременных Рвота беременных ведет к дегидратации, изменению обмена веществ, электролитного баланса, что сказывается на состоянии беременной и плода. Наблюдается гормональный дисбаланс: недостаточность эстрогенов, пики ХГ, снижение кортикостероидов. Обезвоживание приводит к снижению функции почек: снижается скорость клубочковой фильтрации, уменьшается суточный диурез. В плазме крови увеличивается концентрация калия и натрия, развивается гипопротеинемия. 14

Патогенез рвоты беременных Жиры становятся основным источником питания, их распад ведет к накоплению кетоновых тел. Свободные жирные кислоты превращаются в печени в кетоновые тела (может развиться тяжелая гиперлипидемия вплоть до жировой инфильтрации печени). Кетацидоз сам по себе является причиной рвоты беременных, что в свою очередь ухудшает дегидратацию и электролитный баланс в большей степени. Развивается гипоксия тканей и органов и далее метаболический ацидоз в сочетании с 15 гипокалийемии.

Токсикозы беременных. Клиническая картина При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2– 3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, однако это не нарушает общего состояния женщины и, соответственно, лечения не требует. l Как правило, по окончании процесса плацентации к 12– 13 нед тошнота и рвота прекращаются. l 16

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В 50– 60% случаев рвоту беременных расценивают как физиологический признак беременности, а в 8– 10% — как осложнение беременности (токсикоз). При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2– 3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, однако это не нарушает общего состояния женщины и, соответственно, лечения не требует. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12– 13 нед тошнота и рвота прекращаются. 17

РВОТА БЕРЕМЕНЫХ (emisis gravidarum) I степень – легкая форма рвоты беременных частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Клиника: Общее состояние остается удовлетворительным. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2 – 3 кг. Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. АД, Ps – в пределах нормы. Клинические анализы крови и мочи без патологических изменений. 18

Рвота средней степени Рвота 6 – 10 раз в сутки Потеря массы тела до 3 – 5 кг Общее состояние ухудшается, слабость, апатия. Кожа бледная, сухая. Язык обложен беловатым налетом, суховат, запах ацетона изо рта. Температура субфебрильная. Тахикардия до 90 – 100 уд в минуту. Диурез снижен, запоры. Ацетонурия (наблюдается у 20 – 50%) В анализах крови – метаболический ацидоз. 19

Тяжелая рвота беременных Рвота повторяется до 20 и более раз в сутки, возникает от любого движения, продолжается ночью. Общее состояние тяжелое, адинамия, упадок сил, головная боль, уменьшение массы тела прогрессирует. Кожа и склеры желтушны. Боли в правом подреберье. Повышение температуры (37, 2 – 37, 5). Тахикардия – 110 -120 уд в минуту АД снижается Метаболические нарушения – нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез резко снижен, ацетонурия, белок и цилиндры в моче. Гипо-протеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина, остаточного азота, мочевины. Повышение гемоглобина. 20

Токсикозы беременных. Клиническая картина. Клинические симптомы Степень тяжести рвоты беременных легкая средняя тяжелая 3 -5 раз 6 -10 раз более 10 раз частота пульса в мин 80 -90 90 -100 более 100 снижение массы тела в неделю 1– 3 кг (до 5% массы тела) 3– 5 кг (6– 10% массы тела) свыше 5 кг (˃10% исх. массы) повышение t 0 тела до субфебрильных цифр отсутствует редко желтушность отсутствует у 5 -7% берем-х у 20 -30% берем гипербилирубинемия отсутствует 21– 40 мкмоль/л 21– 60 мкмоль/л + ++ +++ стул ежедневно Один раз в 2– 3 дня Задержка стула диурез 900– 800 мл 800– 700 мл Менее 700 мл +, ++, +++, ++++ частота рвоты в сут сухость кожных покровов кетонурия часто (у 35– 80% берем) 21

Диагностика рвоты беременных Для определения степени тяжести рвоты беременных необходимы: - оценка общего состояния (жалобы, пульс, сухость кожи и т. д. ) - клинический анализ крови: повышение Ht (степень обезвоживания определяют по уровню Ht. Значение его выше 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании), Hb, Tr, СОЭ. - биохимический анализ крови: общий белок и белок по фракциям, фибриноген, ферменты печени, электролиты (калий, натрий, хлориды), мочевина, креатинин. - анализ мочи: удельный вес (увеличение), уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. - контроль диуреза с подсчетом частоты рвоты. . Рвота средне и тяжелой степени требует лечения в стационаре. 22

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых также характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекция и другие патологические состояния). 23

Лечение рвоты беременных легкой степени в амбулаторных условиях под контролем динамики массы тела беременной и анализов крови и мочи. в связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища по желанию беременной, небольшими порциями, каждые 2 -3 часа в положении лежа, минеральная щелочная вода в небольших объемах 5 -6 раз в день. 24

Основные компоненты лечения стационаре в Диета Лечебно-охранительный режим (отдельная палата с туалетной комнатой) Воздействие на ЦНС (электроанальгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия, электросон) Медикаментозная терапия 25

Медикаментозная терапия 1. средства, воздействующие на структуры продолговатого мозга: А) Дроперидол 0, 25% 1, 0 х 2 р/с в/в + атропин 0, 1% 0, 5 в/м 1 -2 раза + клемастин 1, 0 в/м 1 -2 р/с (длительно) Б) метоклопрамид 2 мл в/м 1 -2 раза + атропин 0, 1% в/м 0, 5 1 -2 р/с (длительно) 26

Токсикозы беременных. Немедикаментозное лечение l l Диета (в связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Её следует принимать в охлаждённом виде, небольшими порциями каждые 2– 3 ч, лёжа в кровати. Минеральная щелочная вода без газа в небольших объёмах (5– 6 раз в день). Охлаждённый отвар имбиря или мелиссы небольшими порциями не менее 1 л в сутки. амбулаторно, при 27

Токсикозы беременных. Немедикаментозное лечение При рвоте средней степени тяжести назначают смеси для энтерального питания. l Учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного влияния лекарственных средств на плодное яйцо целесообразно проведение немедикаментозного лечения. l Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психотерапия и гипнотерапия. l Эффективно применение гомеопатических препаратов. 28

Токсикозы беременных. ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ l препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; l инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; l препараты, предназначенные для нормализации метаболизма. 29

Токсикозы беременных. Медикаментозное лечение Основное правило медикаментозной терапии при тяжёлой и средней степени тяжести рвоты — парентеральный метод введения препаратов до достижения стойкого эффекта. Важное значение для нормализации функции ЦНС играют правильно организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную 30

Токсикозы беременных. Медикаментозное лечение l l l препараты, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: воздействующие на нейромедиаторные системы продолговатого мозга: М -холиноблокаторы (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина — тиэтилперазин), прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид) препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы (ондансетрон). 31

Медикаментозная терапия - - Инфузионная терапия: Кристаллоиды (для регидротации): физиологический раствор, калия хлорид, дисоль, трисоль, лактасоль, натрия гидрокарбонат – 4%- 200, 0 в/в кап. Коллоиды (для дезинтоксикации): декстраны, повидон, неогемодез, ГЭК – стабизол, рефортан. - парентеральное питание: 10 -15% раствор декстрозы и 5 -20% р-р аминокислот (инфекол). Объем 35 -40% от общего объема инфузии. Общий объем инфузии составляет 1, 5– 3 литра. 32

Медикаментозная терапия - Нормализация метаболических нарушений (антиоксиданты, антигипоксанты): Vit C 5%-5, 0 в/в Кокарбоксилаза 100 мг в/в Спленин 2, 0 в/м - Рибофлавин 1%-1, 0 в/м - Фолиевая кислота 0, 001 х 3 р/с - Vit E по 600 мг 1 р/с курс 3 – 4 недели 33

Медикаментозная терапия Седативные средства; транквилизаторы: - Нозепам 10 мг 2 р/с - Реланиум 0, 5% 02, 0 в/м - Валериана 0, 02 – 0, 04 Антигистаминные препараты: - Димедрол 1% - 1, 0 в/м - Пипольфен 0, 025 н/ночь 34

Медикаментозная терапия Мембраностабилизаторы: - Хифитол 300 мг 3 р/с или 5 мл в/в - Фосфолипиды 5, 0 в/в или 600 мг х 3 р/с - Липофундин 100 мл № 15 -20 через 2 - 3 сут. Коррекция гипопротенемии: 5– 10% альбумин, плазма. 35

Критериями достаточности инфузионной терапии считают уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализацию величины Ht и диуреза. Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, прибавке массы тела, нормализации анализов мочи и крови. Неэффективность проводимой терапии требует прерывания беременности путем медицинского аборта. 36

Показания для прерывания беременности • чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 сут; • нарастающее обезвоживание организма; • прогрессирующее снижение массы тела; • прогрессирующая кетонурия в течение 3– 4 дней; • нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); • билирубинемия (до 40– 80 мкмоль/л), гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; 37 • желтушное окрашивание склер и кожи.

СЛЮНОТЕЧЕНИЕ (ptialismus) — повышенная саливация и потеря значительного количества жидкости (до 1 л в сутки). Слюнотечение может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беременных. и. Слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, мацерации кожи лица, гипопротеинемии, отрицательно влияет на психику. 38

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В развитии слюнотечения играют роль не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Известно, что эстрогены оказывают активирующее действие на эпителиальный покров полости рта, вызывая секрецию слюны. 39

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ. Характерны потеря массы тела, нарушение сна. Вследствие значительной потери жидкости появляются признаки обезвоживания. 40

ДИАГНОСТИКА Диагностика основана на оценке клинической картины и данных лабораторных методов, проводимых при рвоте беременных. 41

Лечение слюнотечения полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. при большой потере жидкости назначают раствор Рингер-Локка, глюкозу. при гипопротеинемии – раствор альбумина, плазму. Вводят атропин. участки мацерации обрабатывают цинковой пастой или пастой Лассара, вазелином. При большой потере жидкости назначают инфузионную терапию, как при рвоте беременных. 42

ЖЕЛТУХА Желтуха, связанная с беременностью, может быть обусловлена: холестазом, острым жировым гепатозом. 43

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При холестазе беременные жалуются на: изжогу, периодическую тошноту, кожный зуд, иногда генерализованный. На коже определяются расчёсы. Отмечается лёгкая или умеренная желтуха, однако данный симптом не постоянен. 44

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) ХГБ связан с внутрипеченочным холестазом, обусловлен нарушением обмена холестерина и желчных кислот при беременности. Преджелтушный период: упорный кожный зуд выражен на туловище, наружных поверхностях конечностей, ладонях, подошвах. Иногда утомляемость, потеря аппетита, тошнота, боли и тяжесть в эпигастрии и правом подреберье. Умеренное повышение трансаминаз, щелочной фосфотазы, β-липопротеинов, α- β-глобулинов. Умеренное снижение концентрации альбумина, ПТИ. Значительное повышение холестерина и желчных кислот. 45

ОСТРАЯ ЖЕЛТАЯ АТРОФИЯ ПЕЧЕНИ. Наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникать независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, появляется желтуха, затем тяжелые нервные расстройства, развивается острая печеночная недостаточность, сопровождающаяся судорожными припадками, коматозным состоянием, и больная погибает. 46

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острый жировой гепатоз, или острая жёлтая атрофия печени (atrophia hepatis blava acuta) беременных, чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода. Первый период (безжелтушный) может длиться от 2 до 6 нед. Для него характерны снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и чувство боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. 47

Второй этап болезни (желтушный) характеризуется выраженной клинической картиной печёночно-почечной недостаточности (желтуха, олигоанурия, периферические отёки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода). При жировом гепатозе часто развивается печёночная кома с нарушением функций головного мозга — от незначительных нарушений сознания до глубокой потери последнего с угнетением рефлексов. 48

ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования Лабораторные признаки холестаза — повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, прямого билирубина. Для острого жирового гепатоза при биохимическом анализе крови характерны гипербилирубинемия за счёт прямой фракции, гипопротеинемия (менее 6 г/л), гипофибриногенемия (менее 200 г/л). Выраженная тромбоцитопения не характерна, повышение активности трансаминаз незначительно. 49

ЛЕЧЕНИЕ При холестазе назначают диету с ограничением жареного (стол № 5), желчегонные препараты, в том числе растительного происхождения, средства, содержащие незаменимые жирные кислоты. Медикаментозное лечение: проводят инфузионную терапию (введение кристаллоидов). Возможно использование плазмафереза. Сроки и методы родоразрешения При отсутствии эффекта от консервативного лечения при холестазе ставят вопрос о родоразрешении. 50

Осложнения и лечение ХГБ - - Осложнения: преждевременные роды. Лечение (симптоматическое): Препараты улучшающие маточноплацентарное кровообращение (трентал, токоферола ацетат и др. ) Гепатотропные средства (урсосан), Витамины. 51

Лечение Острый жировой гепатоз беременных служит показанием для экстренного родоразрешения. Проводят интенсивную предоперационную подготовку, включающую инфузионнотрансфузионную, гепатопротекторную (10% раствор глюкозы в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки) и заместительную терапию (свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки). 52

Острая желтая атрофия печени (ОЖГБ) Может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникать независимо от нее. Жировое и белковое перерождение печеночных клеток, уменьшение размеров печени, появляется желтуха, нервные расстройства, развитие острой печеночной недостаточности, судорожные припадки, кома, больная погибает 53

ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ Наиболее часто встречается зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может ограничиваться областью вульвы, распространяться по всему телу, может быть мучительным, вызывать раздражительность, нарушение сна. 54

ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ нужно дифференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися зудом сахарным диабетом грибковыми заболеваниями кожи трихомониазом аллергическими реакциями экземой заболеваниями, вызываемыми герпетическими вирусами. 55

Лечение седативные препараты: димедрол, пипольфен, витамины группы В, общее ультрафиолетовое облучение. 56

Герпетиформное импетиго – редко встречается, но наиболее опасно. Это заболевание может привести к летальному исходу Этиология его неизвестна. Заболевание проявляется пустулезной сыпью, связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Лечение: - препараты кальция, - витамин Д, - дигидротахистерол, - глюкокортикостероиды. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать. 57

ТЕТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и как следствие – нарушение обмена кальция. Клиника: судороги мышц верхних конечностей (рука акушера), реже нижних конечностей (нога балерины), лица (рыбий рот). 58

ТЕТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ Лечение: паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин Д. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании, следует прервать беременность. 59

ОСТЕОМАЛЯЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ Заболевание связано с нарушением фосфорно -кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Чаще встречается стертая форма остеомаляции (симфизиопатия). Клиника симфизиопатии: боли в ногах, костях таза, мышцах общая слабость, утомляемость парастезии, изменение походки (утиная) повышаются сухожильные рефлексы. 60

ОСТЕОМАЛЯЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ Диагностика: пальпация лобкового симфиза болезненна. на рентгенограммах обнаруживается расхождение костей лобкового сочленения, однако в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Лечение: витамин Д, рыбий жир, ультрафиолетовое облучение, прогестерон. 61

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА БЕРЕМЕННЫХ. Предполагают, что причиной этой формы токсикоза является гипофункция паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена. Наблюдается очень редко. Лечение: препараты кальция, витамины группы Д, седативные препараты. 62

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА БЕРЕМЕННЫХ. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать от обострений бронхиальной астмы, существовавшей до беременности. 63

Благодарю за внимание! 64