Токсичность местных анестетиков Овечкин А.М. Московская Медицинская Академия

Токсичность местных анестетиков Овечкин А.М. Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Системная токсичность местных анестетиков

На основании данных контролируемых клинических исследований можно утверждать, что частота системных токсических реакций, обусловленных случайным внутрисосудистым введением местных анестетиков составляет 1 : 600 регионарных анестезий (Selander, 1996)

Системные токсические реакции (СТР) на МА

Системная абсорбция МА при блокадах убывает в следующем порядке: внутриплевральная межреберная блок плеч. сплетения эпидуральная блокада Уровень МА в плазме определяется суммарной дозой введенного препарата и не зависит от его концентрации

Частота судорог во время регионарной анестезии (Brown D,1995)

Частота судорог во время блокад периферических нервов (Auroy et al. // Anesthesiology; 2002; 97; 1274).

Системная токсичность Системная токсичность лидокаина прогрессирует по мере увеличения дозы – от признаков токсического воздействия на ЦНС (шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, судороги) до кардиотоксичности Токсический эффект бупивакаина может сразу проявиться острой сердечно-сосудистой недостаточностью

Системная токсичность. Воздействие на миокард Блокада Na-каналов нарушает A-V-проводимость Токсические концентрации МА угнетают синтез АТФ в митохондриях

Связывание с рецепторами Na+ каналов миокарда

Угнетение синтеза АТФ (Sztark F et al. // Anesthesiology, 1998)

Пороговые концентрации МА в плазме, вызывающие токсические реакции со стороны ЦНС. Исследование на добровольцах (в/в введение) (Knudsen et al. // Brit.J.Anaesth; 1997; 78; 507)

Системная токсичность бупивакаина и ропивакаина (Ohmura S et al. // Anesth.Analg.- 2001. – V.93.- P.743-748)

Является ли лидокаин наиболее безопасным МА с точки зрения кардиотоксичности? При операциях липосакции используется раствор, содержащий на 1.000 физ. р-ра 500-1000 мг лидокаина и 0,25-1 мг адреналина Летальность 1:5.224 липосакции (Graser.,2000) Большинство погибает в 1-ю ночь после операции Плазменная концентрация лидокаина продолжает повышаться в течение 16-20 часов после п/к введения. У ⅔ погибших обнаружены токсические концентрации лидокаина

Локальная токсичность местных анестетиков

Нейротоксичность. Транзиторный неврологический синдром - боли корешкового типа после СА Частота данного осложнения СА варьирует от 0,2% до 40% Частота ТНС при использовании лидокаина для СА составляет 11,9%, при использовании бупивакаина – 1,3% Лидокаин обладает прямым нейротоксическим эффектом – вакуолизация и разрушение мембран нейронов Мультицентровое исследование Freedman,1998 (1863 пациента)

Некоторые рандомизированные контролируемые исследования, выявившие ТНС после СА лидокаином.

Транзиторный неврологический синдром после СА лидокаином в сравнении с другими МА (Кокрановская база данных, 2005, Oct.19 (4): CD 003006) Относительный риск ТНС при проведении СА лидокаином в 7,16 раз превышает аналогичный показатель при использовании бупивакаина и прочих местных анестетиков (Zaric D., Christiansen C., Pace N.)

Все местные анестетики характеризуются локальным миотоксическим эффектом При инфильтрации мягких тканей они повреждают мышечные волокна за счет повышения внеклеточной концентрации ионов Ca++ По выраженности данного эффекта: бупивакаин >> ропивакаин > лидокаин > тетракаин

>150 сообщений о миотоксических эффектах местных анестетиков (MedLine 1985-2005) Инъекции в триггерные точки Инфильтрация краев ран Блокада периферических нервов Ретро / перибульбарные блокады (частота 0,72%) (Brit.J.Anaesth. – 2003. – V.90.- P.189-193)

Гистологические изменения в тканях после инъекции местных анестетиков

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Возраст. У пациентов пожилого возраста снижен клиренс МА (снижение органного кровотока) Изменения морфологии нервной ткани, аксональная дегенерация, изменения объема жировой ткани повышают чувствительность аксонов к действию МА Существует опасность кумуляции при повторных болюсных введениях или длительной инфузии У пациентов старше 70 лет стандартные дозы МА должны быть снижены на 10-20%

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Печеночная недостаточность. Фармакокинетика всех МА претерпевает изменения при нарушениях функции печени В терминальной фазе печеночной недостаточности клиренс ропивакаина снижается на 60% В то же время (!) плазменная концентрация препарата при этом практически не изменяется Защитную роль играет повышение концентрации кислого α-гликопротеина Однако повторное введение МА или инфузия требуют снижения доз на 20-50% от стандартных

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Недостаточность кровообращения НК может вызвать снижение клиренса МА за счет снижения перфузии печени и почек После в/в введения лидокаина в дозе 0,5 мг/кг концентрация в плазме у пациентов с НК аналогична таковой после введения лидокаина в дозе 1 мг/кг Однако, низкий сердечный выброс не оказывает влияния на плазменную концентрацию препаратов с высокой способностью связываться с белками – бупивакаина и ропивакаина При декомпенсированной НК дозы МА должны быть снижены на 10-20% от стандартных

При беременности, на фоне повышенного синтеза прогестерона Повышается проницаемость нейрональных мембран для МА снижается связывание МА белками плазмы повышается кардиотоксичность МА, особенно бупивакаина Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Беременность

Интенсивная терапия системного кардиотоксического эффекта бупивакаина Жировая эмульсия ИНТРАЛИПИД в/в 1 мл/кг в течение 1 минуты Повторить такие же болюсы 2-х кратно с интервалом 3-5 минут Затем инфузия 0,25 мл/кг/мин до достижения стабильности показателей гемодинамики

Терапевтический эффект ИНТРАЛИПИДА Повышение токсического порога бупивакаина на 50% В эксперименте – 100% выживание животных, получавших ИНТРАЛИПИД и 100% летальность не получавших Механизмы действия: липидное «вымывание» - абсорбция бупивакаина из миоцитов Устранение вызванного бупивакаином торможения транспорта жирных кислот в митохондриях

«Яд в руках специалиста является лекарством. Лекарство в руках дурака является ядом». Джакомо Казанова (1725-1798)

Адекватное использование местных анестетиков, учитывающее особенности их фармакокинетики, а также индивидуальные особенности пациентов является залогом эффективности и безопасности регионарной анестезии