ТОКСИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ Выделяют четыре группы гепатотропных ядов

ТОКСИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Выделяют четыре группы гепатотропных ядов: Хлорированные углеводороды (дихлорэтан, тетрахлорэтан, четырехлористый углерод, хлорид метила). Эти соединения применяются в качестве растворителей жиров, воска, масла, каучука, резины. Хлорированные нафталины. Препараты "Галовакс", "Совол", в состав которых входят эти соединения используются в электротехнической промышленности и в кабельном производстве как заменители смол, воска и каучука. Бензол, его гомологи и производные: нитробензол, тринитротолуол, анилин, стеролы. Гомологи бензола и его производные используются в химической, фармацевтической промышленности, при изготовлении красителей, а тринитротолуол - как взрывчатое вещество. Бензол, как высокотоксичная вещество, в последнее время применяется редко. Металлы и металлоиды: свинец, золото, ртуть, марганец, мышьяк, желтый фосфор.

q В группу гепатотоксических ядов относятся: метиловый, этиловый, пропиловий, изопропиловый спирты; q авиационное топливо, q гликоли, q сельскохозяйственные ядохимикаты, в частности хлор-, фосфор-и ртутьсодержащих органические соединения, а также q лекарственные средства: - анаболические стероиды, - НПВП (парацетамол, индометацин), - антибиотики, - противотуберкулезные (изониазид, рифампицин), - транквилизаторы и нейролептики, снотворные (элениум, седуксен, фенобарбитал, карбамазепин), - химиотерапевтические препараты и - контрацептивы.

Патогенез. Клетками-мишенями при воздействии токсичных веществ на печень является гепатоциты, в частности их эндоплазматическую структуры и мембраны эндоплазматического ретикулюма. В эксперименте на животных доказано, что при воздействии гепатотропные ядов могут наблюдаться все трех типов разрушения гепатоцитов: цитолиз, коагуляционный некроз и апоптоз. Значительная роль в механизмах развития токсического поражения печени отводится фагоцитам - клеткам Купфера. Они составляют около 30% непаренхиматозних клеток печени, образуются из моноцитов крови и регулируют пролиферацию гепатоцитов. Определяющими продуктами клеток Купфера является гликопротеины, интерлейкины, интерфероны, цитокины. Цитопротективное действие в отношении гепатоцитов осуществляет простагландина Е 2, который тоже производят купферивськие клетки. Выяснено, что функция этих клеток нарушается задолго до возникновения экспериментального гепатита, что дает основание рассматривать токсический гепатит как слом защитных механизмов клеток Купфера. При хроническом гепатите имеет место значительное повышение перекисного окисления липидов (ПОЛ), что приводит к метаболическим нарушениям в печени, в частности в жировом обмене. Вследствие нарушения метаболических процессов в гепатоцитах снижается синтез белков и гликогена, что стимулирует мобилизацию жира из депо, нарушение внутриклеточного липолиза триглицеридов, снижение окисления жирных кислот, угнетение синтеза бета-липопротеидов как основных транспортных систем вследствие дефицита белка и фосфолипидов, что приводит к накоплению жира в гепатоцитах и возникновению жировой дистрофии печени - наиболее характерной признаки ее токсического поражения, может развиваться фосфолипидоз, хронический интрагепатичный холестаз, фиброз и цирроз у лиц, злоупотребляющих алкоголем. .

Патологическая анатомия. Морфологическая картина зависит от характера отравления. Так, при острых поражениях печени оказывается жировая дистрофия и некроз гепатоцитов, отек и деформация митохондрий, расширение желчных канальцев, стаз желчи в гепатоцитах. При хронических отравлениях морфологическая картина характерна для хронического персистирующего гепатита другой этиологии - оказывается выражена инфильтрация лимфоидными клетками портальных и перипортальной участков, портальные тракты расширены, с участками фиброза. .

Классификация. Согласно МКБ 10 -го пересмотра, среди хронических диффузных заболеваний печени выделяют токсичное болезнь, которая включает поражения, обусловленные действием лекарственных и других гепатотоксических веществ, за исключением алкогольного поражения печени: К 71. 0. Токсическая болезнь печени с холестазом (холестаз с гепатоцеллюлярный повреждением. К 71. 1. Токсическая болезнь печени с некрозом печени (печеночная недостаточность: острая, хроническая). К 71. 2. Токсическая болезнь печени с острым гепатитом. К 71. 3. Токсическая болезнь печени с хроническим гепатитом. К 71. 4. Токсическая болезнь печени с токсическим лобулярным гепатитом. К 71. 5. Токсическая болезнь печени с активным гепатитом. К 71. 6. Токсическая болезнь печени с фиброзом или циррозом печени. К 71. 7. Токсическая болезнь печени с другими расстройствами печени.

Классификация хронических гепатитов Ö По этиологии Ö По активности (клинико-лабораторные данные) Ö По морфологии (характер гистологических изменений, степень активности воспалительного процесса) Ö Клиническая классификация Ö По функциональному состоянию печени

Классификация хронических гепатитов По активности процесса Ö Активный · незначительная степень · умеренная степень · выраженная Ö Неактивный

Классификация хронических гепатитов Клинико-морфологическая Ö Хронический активный гепатит Ö Персистирующий Ö Лобулярный Ö Аутоиммунный Ö Холестатический

Классификация хронических гепатитов По функциональному состоянию печени Ö Компенсированный Ö Декомпенсированный

Острая токсическая болезнь печени может возникать при аварийных ситуациях или попадании в организм химических веществ через рот. Клиника развивается через 2 -3 дня после отравления и протекает по типу вирусного гепатита А. Больные жалуются на общую слабость, повышение температуры тела, ухудшение аппетита, боли в правом подреберье, желтуху. Объективно: увеличиваются размеры печени, она болезненна при пальпации, оказывается желтоватую окраску кожи, склер и слизистых оболочек, потемнение мочи.

Лабораторные исследования крови обнаруживают значительное повышение активности ферментовиндикаторов цитолиза, в частности аланин-аспартатаминотрансаминаз (АЛТ и ACT), альдолазы и печеночно-специфического фермента фруктозомонофосфатальдолазы (Ф-1 -ФА), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Повышается уровень билирубина в крови, в том числе и связанного, в моче определяются желчные пигменты.

Хронический токсический гепатит может возникать у лиц, имеющих длительный (более 10 лет) стаж работы в контакте с гепатотропными веществами. Он проявляется жалобами на боль в правом подреберье, сухость и горечь во рту в утренние часы, снижение аппетита, быстрое наступление усталости, общую слабость. Наблюдается увеличение размеров печени, уплотнение ее, болезненность при пальпации. В тяжелых случаях - геморрагический синдром, возможен гепаторенальный синдром, энцефалопатия.

1. Болевой синдромом, обусловленный дискинезией желчевыводящих путей наличие которой подтверждается клинически (положительный синдром Ортнера, Мерфи и гепатомегалией), данным дуоденального зондирования (отсутствие рефлекса или его замедление, что делает невозможным своевременное получение порции В) и рентгенологически (замедленное, по сравнению с нормой, опорожнение желчного пузыря. 2. Астеновегетативный синдром, или синдром малой печеночной недостаточности, проявляющегося - общей слабостью, - быстрой утомляемостью, - головной болью, - снижением работоспособности, - ипохондрией, - головокружением. 3. Диспептический синдром. Для него характерны жалобы на - сухость и горечь во рту, - тошноту, - снижение аппетита

4. Холестатический синдром проявляется: § кожным зудом, § желтухой кожных покровов, § иктеричнистю или субиктеричностью склер, § потемнением мочи, обесцвечиванием кала.

5. Синдром портальной гипертензии. Для него характерны такие проявления, как § метеоризм, § обильное отхождение газов, § увеличение размеров живота, § боли в левом подреберье, § варикозное расширение вен передней стенки живота, пищевода, прямой кишки.

§ 6. Геморрагический синдром связан с угнетением синтеза и повышением потребности в факторах свертывания крови, тромбоцитопенией, тромбоцитопатией. Он проявляется § кровоизлияниями в кожу и подкожную клетчатку, § носовыми и геморроидальными кровотечениями, § гематурией.

Клиническое течение хронического токсического гепатита характеризуется относительной доброкачественности без тенденции к прогрессированию. Описаны случаи обратного развития патологического процесса, особенно легких форм заболевания, с постепенным восстановлением функции печени. Тяжелые формы поражения печени как самостоятельные заболевания токсической этиологии встречаются редко. Чаще это бывают смешанные поражения комбинацией факторов - токсичным веществом и гепатотропные вирусом или токсичным веществом на фоне злоупотребления алкоголем.

Диагностика. Дифференциальная диагностика Несмотря на идентичность основных симптомов острого токсического гепатита и инфекционных паренхиматозных гепатитов, есть ряд особенностей, которые следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики с гепатитами вирусной и алкогольной природы. Так, для профессинальнобусловленного гепатита токсического происхождения характерны: § обязательный контакт с высокими концентрациями токсичных веществ, в условиях производства подтвержден документально; § наличие специфических симптомов токсического действия конкретного яда; § наличие симптомов общерезорбтивного действия яда с поражением других органов и систем на фоне выявления концентрации яда в биосредах.

В отличие от вирусного гепатита, отсутствуют: продромальный симптомы, фазовость клинической картины, контакт с больными гепатитом, парентеральное введение лекарств.

ÖГепатит В ÖОбщий анализ крови: · Ускорение СОЭ · Цитопения Ö Биохимический анализ крови · Диспротеинемия · Увеличение уровня билирубина · Увеличение активности Ал. Т, Ас. Т в 4 -8 раз · Снижение уровня холинэстеразы · Увеличение уровня холестерина · Увеличение уровня щелочной фосфатазы Ö Иммунологические тесты Острый гепатит В HBs. Ag + анти-HBc (Ig. M) + HBV DNA + HBe. Ag Репликативная фаза HBs. Ag + HBe. Ag + HBV DNA + анти-HBC Ig G хронического гепатита В Анти-HBc. Ag + анти-HBe анти-HBs. Ag Перенесенный гепатит или носительство HBs. Ag Состояние после вакцинации

Внепеченочные проявления хронической HBV-инфекции q Сывороточная болезнь (лихорадка, артралгии, артриты, кожная сыпь) q Нодозный периартериит (иммунокомплексное поражение артерий разного калибра с развитием АГ, перикардита, патологии почек, васкулита мезентериальных сосудов, артралгий, мононевритов и патологии ЦНС) q Гломерулонефрит (чаще – у детей) q Папулезный акродерматит (б-нь Джанотти) – макуло-папулезная эритематозная сыпь на ногах, ягодицах, предплечьях в течение 15 -20 дней в сочетании с лимфаденопатией q Апластическая анемия

Хронический вирусный гепатит С § Как правило, бессимптомное течение § Болевой синдром Тупые боли в правом подреберье § Диспепсический синдром • Снижение аппетита, тошнота

Хронический вирусный гепатит С q анти-HCV q ↑ Ал. Т не более чем в 2 раза или N q наявність РНК вірусу гепатиту у сироватці крові (ПЛР) Внепеченочные проявления хронической HСV-инфекции q Аутоантитела (АНФ, ASMA, Ат к щитовидной железе) q Криоглобулинемия (пурпура, артралгии, слабость) q Мембранозный гломерулонефрит q В-клеточная лимфома q Аутоимунный тиреоидит q Синдром Шегрена q Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура q Плоский лишай q Поздняя кожная порфирия (легкая травматизация кожи с образованием плохо рубцующихся эрозий)

Лабораторная диагностика базируется на проведении функциональных тестов печени для выявления соответствующих синдромов, характерных для токсического болезни печени: 1. Цитолитический синдром является следствием нарушения структуры гепатоцитов и повышения проницаемости клеточных мембран. Основными индикаторами цитолиза являются: Ø повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, в частности Ас. АТ, Ал. АТ, Ø и их соотношение Ас. АТ / Ал. АТ, так называемый коэффициент Где Ритиса (п = 1, 33). Ø ЛДГ 4 -5, Ø Альдолазы.

2. Мезенхимальные-воспалительный синдром диагностируется на основе повышения уровня: Ø гамма-глобулинов сыворотки, Ø иммуноглобулинов Ig. A, Ig. M, что свидетельствует об активации гуморального звена иммунитета, Ø Ø Ø и изменением осадочных проб тимоловой, сулемовой, формоловой, ДФА, подтверждающие наличие диспротеинемии. гипербилирубинемия за счет прямого.

3. Холестатический синдром свидетельствует о нарушения секреции и циркуляции желчи, проявляется желтухой и зудом кожи. Ø прямого билирубину Ø холестерина Ø щелочной фосфатазы Ø -ГТ

4. Гепатодепрессивный (гепатопривный) синдром, или синдром малой печеночной недостаточности, характеризуется любые нарушения метаболической функции печени без энцефалопатии. Этот синдром диагностируют с помощью нагрузочных тестов, в частности: - бромсульфалеинового - антипиринового - галактозного - кофеинового

§ § § § Принцип перечисленных тестов - определения способности гепатоцитов захватывать химические вещества и выделять их в желчь. Среди биохимических исследований следует назвать следующие: определение активности холинэстеразы протромбинового индекса фибриногена проконвертина альбуминов холестерина сыворотки крови Снижение показателей на 10 -20% считается незначительным, на 21 -40% - умеренным, 41% и более - значительным. При персистирующем течения хронического токсического гепатита отклонения от нормы этих показателей являются минимальными, а при активном - более значительными.

5. Синдром шунтирования печени обусловлен развитием венозных коллатералей, вследствие чего в общий кровоток поступают вещества, минуя печень. Индикатором этого синдрома является повышение уровня § аммиака в сыворотке крови (28, 6 -85, 8 мкмоль) и § отдельных аминокислот (тирозину, фенилаланина, триптофана) § фенолов § индикана § меркаптана § жирных кислот с короткой цепью (масляная, валериановая, капроновая). Накопление названных веществ приводит к развитию энцефалопатии.

Значительное место в диагностике токсического поражения печени занимают современные методы обследования, в частности метод: Ø ультразвуковой Ø рентгеновской диагностики Ø компьютерной Ø и ядернорезонансной томографии Ø радиоизотопного сканирования печени Ø метод лапароскопии Ø пункционной биопсии

Локация основного ствола в воротах печени (внутрипеченочный отдел), правой и левой ветвей воротной вены ЦДК. Латеральная ветвь левой воротной вены. Видно продолжение направления сепарации круглой связки печени с остатком пупочной вены.

Лечение. Основными принципами терапии острых токсических гепатитов являются: детоксикация организма, заместительная терапия и применение препаратов гепатопротекторного действия. В токсикогенной стадию отравления гепатотропными веществами главные мероприятия должны быть направлены на детоксикацию. С этой целью используют форсированный диурез, обменное переливание крови, гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ, гемосорбцию, энтерособцию. Для борьбы с экзотоксическим шоком широко используются плазмозаменители, глюкокортикоиды, антидоты (унитиол, тиосульфат натрия, антиоксиданты). Показано инфузии 5% раствора глюкозы 400 -500 мл с витаминами, 5 -10% раствор альбумина 200 мл, реополиглюкин 400 мл, щелочные растворы. Детоксикационная терапия проводится также и в соматогенные стадию отравления при наличии симптомов острой печеночной недостаточности.

Комплекс лечебных мероприятий в соматогенную стадию включает: большие дозы: - гепатопротекторов (внутривенно эссенциале 1000 -2000 мг / сутки + 1000 мг перорально; 20 - 30 мг / кг / сутки, липоевая кислота, - витамины В 6 В 12, кокарбоксилазу 100 - 150 мг внутривенно, 10 -15% раствор глюкозы с инсулином, - антиоксиданты: витамин Е 1 -2 мл 10% раствора 3 -4 раза в сутки, 5% раствор унитиола по 5 мл в/м. При отравлениях дихлорэтан показано внутривенное введение 5% раствора ацетилцистеина в дозе 500 мг / кг в первые сутки и 300 мг / кг в другую. . Лечение хронического гепатита токсического генеза должно быть комплесным и длительным, объем его зависит от тяжести поражения печени.

Так, при легкой степени отравления медикаментозная терапия необязательно. Больному рекомендуется диетическое питание, исключение употребления алкоголя, уменьшение физических нагрузок и инсоляции, предохранения от психоэмоциональные стрессов. Диета должна соответствовать стола № 5, в который входит адекватное количество белков (1 г / кг) за счет незаменимых кислот (говядина, кролик, рыба, сыр и другие). Количество белка ограничивается в случаях тяжелой печеночной недостаточности. Ограничивается употребление жира до 80 -90 г. В случае нарушений жиры растительного происхождения, богатые линолевую и линоленовую кислоты. Суточное количество углеводов должно быть в пределах 350400 г. Диета должна быть обогащена витаминами и продуктами, содержащими магний (отруби), поваренная соль ограничивается.

Ø Медикаментозная терапия проводится с учетом гепатотропности лекарственных средств и антитоксической функции печени. Целесообразно применять лекарственные средства, которые одновременно действуют как липотропные и мембраностабилизирующие Для стабилизации и улучшения обменных процессов в печеночной клетке назначают витамины: - В 1 - 20 -50 мг - В 2 - 10 -20 мг - В 6 - 50 -100 мг - В 12 - 200 мг - кокарбоксилазу - 150 мг - аскорбиновую кислоту 0, 3 -0, 5 г, - липоевая кислота 0, 025 г 3 раза в день, или 0, 5% раствор 2 мл 2 раза в день; - липамид 0, 025 -0, 05 3 раза в день; - викасол 1% раствор внутримышечно. Курс лечения длится 1 -1, 5 месяца.

Мембраностабилизирующая терапия включает: q эссенциале 5 -10 мл на аутокрови внутривенно 10 -30 дней с одновременным приемом капсул, по 2 капсулы 3 раза в день, в дальнейшем по 1 капсуле 3 -4 раза в день. Курс лечения 3 -6 месяцев. В качестве мембраностабилизаторов можно назначать: q легалон 2 др. 3 -4 раза в день (70 мг); q силибор 1 -2 др. Из раза в день; q линофен 1 -2 кап. Из раза в день; q гепатофальк 250 мг 3 раза в день.

При лечении активных форм гепатита показаны глюкокортикоиды, а в особо тяжких случаях - цитостатики: преднизолон 20 мг / сут 11 -2 недели, поддерживающая доза 10 мг в сутки, курс 6 месяцев; азатиоприн (имуран) 50 мг в сутки с последующим переходом на прием делагилу по 0, 25 г на ночь. Холестаз и гипербилирубинемия являются показаниями к проведению энтеросорбции полисорб, ионообменными смолами, активированным углем с назначением урсофальк или хенофалька. В качестве адаптогенов можно рекомендовать настойку женьшеня, элеутерококка, пантокрин. Как вспомогательное средство лечения хронических токсических гепатитов могут использоваться сборы лекарственных трав: цветков бессмертника 2 г, листьев вахты трилистной 1 г, мяты перечной 2 г, корень одуванчика 2 г, тмина обыкновенного 2 г. Добавить 200 мл воды, выдержать 30 мин. на водяной бане, настоять 40 -60 мин. Принимать по одной ложке 3 раза в день до еды.

Врачебно-трудовая экспертиза При установлении диагноза токсического гепатита, даже легкой степени, рекомендуется перевод пациента через МСЭК на другую работу вне контакта с токсичными веществами сроком на 2 месяца и проведение лечения. При положительных результатах лечения больной может продолжать работу по специальности. Наличие устойчивых признаков нарушений функции печени является основанием для отстранения пострадавшего от работы с токсичными веществами на длительное время, переквалификации, на срок которой МСЭК определяет группу инвалидности по профзаболеванию. В тяжелых случаях устанавливается II или I группа инвалидности вследствие профессионального заболевания пожизненно.

Профилактика Основой профилактических мероприятий является строгое соблюдение правил техники безопасности при работе с токсичными веществами, тщательный отбор лиц, которые должны работать с гепатотропными ядами, проведение предварительных и периодических медицинских осмотров, герметизация технологического оборудования, применение средств защиты, прекращения употребления алкоголя. Противопоказанием к приему на работу с гепатотропными веществами являются: - перенесенный вирусный гепатит, - алкоголизм, - наркомания.