Скачать презентацию To R C H классические инфекции Toxoplasma Скачать презентацию To R C H классические инфекции Toxoplasma

torch 2014.ppt

  • Количество слайдов: 51

To. R. C. H. классические инфекции • Toxoplasma • Rubella (краснуха) • Cytomegalovirus • To. R. C. H. классические инфекции • Toxoplasma • Rubella (краснуха) • Cytomegalovirus • Herpes неклассические инфекции Парвовирус B 19 Листерии

TORCH (факел) -инфекции • особенности: – Имеют стадию микробэмии – Микробэмия носит массивный характер TORCH (факел) -инфекции • особенности: – Имеют стадию микробэмии – Микробэмия носит массивный характер – За микробэмией следует массивная диссеминация в ткани (системное поражение плода)

Микробэмия • Возможна только при отсутствии или низком уровне специфических иммуноглобулинов G (Ig. G) Микробэмия • Возможна только при отсутствии или низком уровне специфических иммуноглобулинов G (Ig. G) • Ig. G образуются в процессе иммунного ответа после первичной встречи макроорганизма с микробом • Следовательно, To. RCH-инфекции особенно опасны для плода при первичном инфицировании во время беременности

Важность диагностики до беременности • Определение специфической реактивности к инфекциям To. RCHкомплекса до беременности Важность диагностики до беременности • Определение специфической реактивности к инфекциям To. RCHкомплекса до беременности позволяет выявить группы риска и применить меры профилактики и мониторинга специфических инфекций.

особенно опасно первичное инфицирование во время беременности Рождается инфицированными Из них умирает Первичная Вторичная особенно опасно первичное инфицирование во время беременности Рождается инфицированными Из них умирает Первичная Вторичная ЦМВ 30 -40% 0. 2 -1% 20 -30% ----- Выздоравливают 10% 90% Инвалидизируются 90% 10%

Стадии иммунного ответа • I стадия: иммуноглобулины M (Ig. M) • II стадия: низкоавидные Стадии иммунного ответа • I стадия: иммуноглобулины M (Ig. M) • II стадия: низкоавидные иммуноглобулины G (Ig. G) • III стадия: высокоавидные иммуноглобулины G (Ig. G)

Недавняя инфекция • Положительные Ig. M, отрицательные Ig. G • Положительные Ig. M, положительные Недавняя инфекция • Положительные Ig. M, отрицательные Ig. G • Положительные Ig. M, положительные низкоавидные Ig. G • Отрицательные Ig. M, положительные низкоавидные Ig. G

Парные сыворотки Существенное нарастание титра антител класса G в парных сыворотках (в 4 -8 Парные сыворотки Существенное нарастание титра антител класса G в парных сыворотках (в 4 -8 раз от первоначального уровня) свидетельствует об активной фазе инфекции. 8

Передача Ig. G и Ig. M-антител от матери к плоду Если мать перенесла заболевания Передача Ig. G и Ig. M-антител от матери к плоду Если мать перенесла заболевания TORCH-комплекса в период беременности, но плод не был инфицирован, то материнские Ig. Gантитела передаются плоду уже с 12 -16 недели, тогда как материнские Ig. Mантитела обычно через плаценту не проходят. 9

Ig. M-антитела у оворожденных В случае внутриутробного заражения у плода, наряду с появлением материнских Ig. M-антитела у оворожденных В случае внутриутробного заражения у плода, наряду с появлением материнских Ig. G антител, на 16 -24 неделях развития начинают вырабатываться собственные специфические Ig. M антитела. Таким образом, обнаружение специфических Ig. M антител у новорожденных позволяет диагностировать внутриутробное инфицирование. 10

Ig. G-антитела у новорожденных Пассивные материнские Ig. G – антитела, переданные плоду, исчезают в Ig. G-антитела у новорожденных Пассивные материнские Ig. G – антитела, переданные плоду, исчезают в течение 6 -10 месяцев после рождения. Образование собственных Ig. G антител у внутриутробно инфицированного ребенка обычно начинается со второй половины первого года жизни и продолжается до 3 -4 лет. 11

Пути проникновения инфекции к плоду Пути проникновения инфекции к плоду

 • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572 н • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572 н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" « • Приложение № 5

Факторы неспецифического риска рождения детей с ВУИ • • • Экстрагенитальные заболевания матери Воспалительные Факторы неспецифического риска рождения детей с ВУИ • • • Экстрагенитальные заболевания матери Воспалительные заболевания органов малого таза СЗРП по УЗИ Хроническая внутриутробная гипоксия Угроза прерывания беременности Фетальная или неонатальная смерть сиблингов или их серьезное заболевание Паритет беременности 4 Гестоз беременности Бактериальный вагиноз Неадекватный мониторинг беременности

Базовый уровень обследования • Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, • определение антител к Базовый уровень обследования • Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, • определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, • определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, • определение в крови антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С, вирусу краснухи, токсоплазме

В - комплекс исследований на инфекции • Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на В - комплекс исследований на инфекции • Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам. • Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. • Полимеразная цепная реакция (далее - ПЦР) Chlamidia trachomatis.

Краснуха • Проблема, специфичная для России (на Западе почти 100% женщин привито) • Большая Краснуха • Проблема, специфичная для России (на Западе почти 100% женщин привито) • Большая часть женщин переболела в детстве • Инфекция часто протекает в легкой форме и родители не знают, что ребенок болел • Около 10% женщин не болело краснухой • В первом триместре беременности – поражение плода достигает более 90%

Краснуха • Анамнестические данные ненадежны • Существуют эффективные вакцины • Лечения во время беременности Краснуха • Анамнестические данные ненадежны • Существуют эффективные вакцины • Лечения во время беременности не существует • Желателен стопроцентный скрининг всех женщин, планирующих беременность

Краснуха • Группа риска – женщины, отрицательные по Ig. G до беременности – нуждаются Краснуха • Группа риска – женщины, отрицательные по Ig. G до беременности – нуждаются в прививке • Прививка, случайно сделанная в цикле зачатия, не является показанием к искусственному аборту

Токсоплазмы • Заболеваемость различна в разных регионах • Инфицированность токсоплазмами женщин репродуктивного возраста в Токсоплазмы • Заболеваемость различна в разных регионах • Инфицированность токсоплазмами женщин репродуктивного возраста в крупных российских городах составляет около 20% - иммунны по токсоплазмозу, не требуют лечения, не угрожаемы по токсоплазмозу во время беременности (положительные Ig. G)

Токсоплазмы • Меры профилактики очень эффективны – необходимость проведения обучения для всех женщин, ареактивных Токсоплазмы • Меры профилактики очень эффективны – необходимость проведения обучения для всех женщин, ареактивных к токсоплазмам • Существуют эффективные методы лечения при беременности (спиромицин)

Токсоплазмы • Вероятность заражения при беременности доходит до 20% • Желателен скрининг всех женщин Токсоплазмы • Вероятность заражения при беременности доходит до 20% • Желателен скрининг всех женщин до беременности • При наличии ареактивности желательно ежемесячное определение антител для своевременного выявления виража реакции и проведения лечения

Токсоплазмы Диагностика 1. Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. Токсоплазмы Диагностика 1. Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. 2. Показания к обследованию: результаты скрининга, перинатальные потери, пороки развития. 3. При положительном результате ИФА антитела к токсоплазме Ig. G, Ig. M - динамика нарастания титра антител к Ig. G при положительном Ig. M Ведение Профилактика: употребление в пищу мяса, прошедшего только адекватную тепловую обработку, мытье рук после приготовления мяса, использование перчаток при контакте с землей и экскрементами домашних животных. 2. Антипротозойные препараты с 12 недель. 3. Антибактериальные препарты с 12 недель (спиромицин). 4. Фолиевая кислота на протяжении всей беременности. 5. Дезинтоксикационная терапия. 6. Симптоматическая терапия

Цитомегаловирус • Инфицированность женщин репродуктивного возраста составляет 80 -90% • Инфекция передается воздушно-капельным путем Цитомегаловирус • Инфицированность женщин репродуктивного возраста составляет 80 -90% • Инфекция передается воздушно-капельным путем • Профилактика не всегда эффективна • Возможна реактивация во время беременности, но практически все тяжелые случаи осложнений связаны с первичной инфекцией во время беременности

особенно опасно первичное инфицирование во время беременности Рождается инфицированными Из них умирает Первичная Вторичная особенно опасно первичное инфицирование во время беременности Рождается инфицированными Из них умирает Первичная Вторичная ЦМВ 30 -40% 0. 2 -1% 20 -30% ----- Выздоравливают 10% 90% Инвалидизируются 90% 10%

Цитомегаловирус • • Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. Цитомегаловирус • • Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. УЗИ + допплерометрия, фетометрия в динамике (микроцефалия, гепатомегалия, гидроцефалия, пороки). ПЦР крови, мочи. Антитела к цитомегаловирусу (Ig G, М), индекс авидности Ig. G. Консультации врача- аллерголога-иммунолога, врачаинфекциониста. КТГ в динамике после 33 недель. Обследование в соответствии с рубрикой "Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода".

Герпес • 10 -20% беременных не имеют иммунитета к ВПГ • В таких случаях Герпес • 10 -20% беременных не имеют иммунитета к ВПГ • В таких случаях плод не защищен антителами ни во время беременности, ни после родов при лактации • Дети таких женщин попадают в группу риска по тяжелым формам герпеса в течение первого года жизни

Герпес • Первичная инфекция при беременности – гибель плода от энцефалита, гепатита • Выкидыш Герпес • Первичная инфекция при беременности – гибель плода от энцефалита, гепатита • Выкидыш • Врожденные синдромы у живых новорожденных неизвестны

Герпес Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. 2. Мазок Герпес Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. 2. Мазок ПЦР из цервикального канала, с эрозивноязвенных поверхностей на вирус простого герпеса. 3. Серологическая диагностика: Ig. G, М, индекс авидности Ig. G. 4. Консультация врача-дерматовенеролога. 5. Обследование в соответствии с рубрикой "Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода". Во время беременности (после 30 недель) и активных клинических проявлениях: 1. Противовирусные средства (ацикловир). 2. Иммуноглобулин. 3. Местно противо-герпетические мази. 4. Антибиотики широкого спектра действия при развитии вторичных осложнений и генерализованной манифестации. 5. Интерфероны 1.

Герпес • Родоразрешение в Герпес • Родоразрешение в "холодный" период по акушерской ситуации. • При наличии клинических проявлений активизации заболевания плодный пузырь не должен вскрываться ранее чем за 4 -6 часов до родоразрешения. • Родоразрешение при клинически активной, манифестной форме (первичная, рецидивная): в сроке родов - кесарево сечение в плановом порядке и при излитии околоплодных вод не более 6 часов. При безводном промежутке более 6 часов - через естественные родовые пути. Далее - по акушерской ситуации + противовирусная терапия.

Парвовирус B 19 • Один из самых мелких вирусов • Иммунность женщин репродуктивного периода Парвовирус B 19 • Один из самых мелких вирусов • Иммунность женщин репродуктивного периода в разных популяциях разная • В центральном регионе России – около 15% реактивно по ПВ B 19 • Передается воздушно-капельным путем • Повышение риска заражения в осеннезимний период • Очень высокая степень контагинозности: до 70% при близком контакте

Парвовирус B 19 • Особенно опасны маленькие дети в период вспышек инфекции • Вероятность Парвовирус B 19 • Особенно опасны маленькие дети в период вспышек инфекции • Вероятность внутриутробного заражения при инфицировании во время беременности составляет 10%

Парвовирус и плод • Анемия, миокардит • Неиммунная водянка плода – генерализованный отек вследствие Парвовирус и плод • Анемия, миокардит • Неиммунная водянка плода – генерализованный отек вследствие перехода воды из сосудистого русла как прямое следствие тяжелой сердечнососудистой недостаточности, индуцированной тяжелой анемией у плода • Ультразвуковой контроль

вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В 19 • • ИФА метод на Ig. G, Ig. M вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В 19 • • ИФА метод на Ig. G, Ig. M к вирусу Эпштейна-Барра, парвовирус В 19. При положительном результате анализ крови на ПЦР к ДНК вирусов. Консультация врача- инфекциониста. УЗИ + допплерометрия после 30 недель, КТГ в динамике • • • 1. Ведение иммуноглобулина после 12 недель. 2. Дезинтоксикационная терапия. 3. При тяжелом течении и длительной лихорадке: а) препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты; б) пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; в) цефалоспорины; г) растворы электролитов; д) нестероидные противовоспалительные; е) антикоагулянты прямые (гепарин и его производные); ж) ингибиторы протеолиза; з) интерфероны.

Хламидиоз • Элементарное тельце является инфекционной формой, имеет низкую метаболическую активность, поэтому нечувствительно к Хламидиоз • Элементарное тельце является инфекционной формой, имеет низкую метаболическую активность, поэтому нечувствительно к антбактериальным препаратам, однако может быть распознано иммунной системой. • Вегетативная форма обладает высокой метаболической активностью и чувствительна к антибиотикам, но плохо распознается иммунной системой. • Деструкция в фаголизосомах и самопроизвольное излечение; L-подобная трансформация; персистенция хламидий.

 • Неврологические симптомы (гидроцефалия, лептоменингит) • Дыхательные нарушения (ринит, интерстициальная пневмония) • Сердечно • Неврологические симптомы (гидроцефалия, лептоменингит) • Дыхательные нарушения (ринит, интерстициальная пневмония) • Сердечно - сосудистые расстройства • Отечный и геморрагический синдром • Офтальмопатия (коньюнктивит, увеит, офтальмит) • Длительная и выраженная желтуха

Лечение хламидиоза • Фторхинолоны • Макролиды • Тетрациклины Лечение хламидиоза • Фторхинолоны • Макролиды • Тетрациклины

 Сравнительная характеристика макролидов Эритромицин Активность против H. influenza Лекарств. взаимодействие Побочные эффекты Дозирование Сравнительная характеристика макролидов Эритромицин Активность против H. influenza Лекарств. взаимодействие Побочные эффекты Дозирование - ++++ 13 -32% 4 раза в сутки Джозамицин - +++ 8 -13% 3 раза в сутки Кларитромицин ++ +++ 16 -29% 2 раза в сутки Азитромицин +++ + 4 -9% 1 раз в сутки

Хламидиоз • Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. • Хламидиоз • Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. • При наличии цервицита, воспалительных заболеваний органов малого таза, уретрита обследование на хламидиоз. • ПЦР метод исследования мазка из цервикального канала. • При положительной ПЦР кровь из вены на: • а) антитела Ig. M, Ig. A, Ig. G к хламидийным антигенам; • б) определение хламидийного антигена в крови. • Через 3 -4 недели после окончания терапии контроль излеченности (ПЦР метод) • В 36 -37 недель дополнительное обследование для профилактики интранатального инфицирования плода. • 1 Антибиотикотерапия после 12 недель (макролиды, полусинтетические пенициллины) при наличии клинических проявлений инфекции. • 2 В 36 -37 недель антибактериальная терапия с лечебной целью для профилактики интранатального инфицирования плода

 • Mycoplasma genitalium • Mycoplasma hominis • Ureaplasma urealyticum • Mycoplasma genitalium • Mycoplasma hominis • Ureaplasma urealyticum

Сумамед® - оптимальный спектр активности: микоплазменная и уреаплазменная инфекция Страчунский Л. С. , Козлов Сумамед® - оптимальный спектр активности: микоплазменная и уреаплазменная инфекция Страчунский Л. С. , Козлов С. Н. «Макролиды в клинической практике»

Листериоз • 1. Показания к обследованию: лихорадка неясной этиологии, репродуктивные потери, пороки развития. • Листериоз • 1. Показания к обследованию: лихорадка неясной этиологии, репродуктивные потери, пороки развития. • 2. Анализ крови на антитела к листериозу, Ig. G, Ig. M • 3. При положительном результате ИФА антител к листериозу Ig. G, Ig. M - анализ крови ПЦР на листериоз. • 4. УЗИ + допплерометрия после 30 недель, КТГ в динамике. • 5. УЗИ на выявление пороков развития у плода. • 6. При подтверждении диагноза - пренатальная диагностика • 7. Контроль после лечения - анализ крови на антигены к листериозу методом ПЦР. • Антибактериальная терапия на любом сроке беременности (пенициллины) • Родоразрешение в срок.

Стрептококка группы В (СГВ): Если результаты посева неизвестны антибиотикопрофилактика при: • роды, излитие околоплодных Стрептококка группы В (СГВ): Если результаты посева неизвестны антибиотикопрофилактика при: • роды, излитие околоплодных вод до 37 недель • лихорадка у матери более 37˚С • бактериурия СГВ во время беременности • безводный промежуток более 18 часов • в анамнезе рождение ребенка с СГВ • Антибиотики: - ампициллин по 0, 5 4 р/д или амоксиклав по 625 мг 3 р/д, курс лечения 7 дней • при аллергии к пенициллину эритромицин по 0, 5 3 р/д. курс лечения 7 дней

Ведение беременных в I триместре • 1. А 1 • 2. Обследование партнера на Ведение беременных в I триместре • 1. А 1 • 2. Обследование партнера на ВИЧ, HBs. Ag, HCV, Ig. M и Ig. G к ВПГ, ЦМВ с целью определения дискордантных пар. В случае серопозитивности партнера и серонегативности беременной рекомендован безопасный секс на период беременности.

Ведение беременных в I триместре • 3. При Hbs. Ag-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано обследование на Ведение беременных в I триместре • 3. При Hbs. Ag-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано обследование на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб. 4. В случае развития острой ВПГ-, ЦМВ-инфекции или активации хронической латентной инфекции с выраженным приростом титра антител (более чем в 3– 4 раза) показано введение препаратов иммуноглобулина.

Ведение беременных в I триместре • 5. При выявлении урогенитального хламидиоза, микоплазмоза – лечение Ведение беременных в I триместре • 5. При выявлении урогенитального хламидиоза, микоплазмоза – лечение проводить во II триместре, при выявлении кандидоза, бактериального вагиноза – коррекция микробиоценоза влагалища. • 6. При заболевании краснухой и острым токсоплазмозом рекомендовано прерывание беременности.

Ведение беременных во II и III триместре • 1. А 2 А 3. • Ведение беременных во II и III триместре • 1. А 2 А 3. • 2. При Hbs. Ag-носительстве, HCVносительстве рекомендовано обследование на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб.

Ведение беременных во II и III триместре • 3. В случае обнаружения урогенитального • Ведение беременных во II и III триместре • 3. В случае обнаружения урогенитального • • хламидиоза, микоплазмоза + клиника или 36 -37 нед для профилактики интранатального инфицирования: Азитромицин (сумамед) 1 г однократно Джозамицин (вильпрафен) по 1 таб. (500 мг) 3 раза в сутки 10 -14 дней амоксициллин 500 мг внутрь, 3 раза в сутки в течение 7 дней С 18 недели – Кларитромицин (клацид, клабакс, фромилид) – клацид – по 500 мг 1 раз в сутки, клабакс и фромилид – по 250 мг 2 раза в сутки 10 -14 дней ПЦР через 30 дней или культуральное исследование через 10 дней

Вирусные инфекции 10 недели : нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл или Октогама в/в капельно Вирусные инфекции 10 недели : нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл или Октогама в/в капельно по 2, 5 мл в 200 мл физиологического раствора № 3 через день. Со II треместра; • Мазь ацикловир или валацикловир местно • Интерфероны: генферон -13 нед. , виферон -18 нед. , кипферон – 24 нед. После 30 недель: • Ацикловир по 200 мг - 5 paз в день 5 дней или валацикловир - по 500 МЕ - 2 раза в день - 5 дней. .

Ведение беременных во II и III триместре • 5. При заболевании острым токсоплазмозом – Ведение беременных во II и III триместре • 5. При заболевании острым токсоплазмозом – курсы соответствующей терапии вплоть до родоразрешения. • 6. При выявлении пороков развития плода должно быть предложено прерывание беременности. • 7. Начиная с 14– 16 -й недели проводить курсы профилактики фетоплацентарной недостаточности

ИНФЕКЦИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ ВОЗ Европейское региональное бюро 2002 г. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ • Проводите скрининг ИНФЕКЦИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ ВОЗ Европейское региональное бюро 2002 г. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ • Проводите скрининг беременных женщин на инфекцию только в тех случаях, когда полезность такого скрининга доказана • При постановке диагноза следует использовать принятые в международной практике определения: например, наличие бактерий не обязательно означает наличие заболевания • Никогда не лечите методами, эффективность которых не доказана • Никогда не используйте наличие материнской инфекции в качестве предлога для изоляции беременных женщин или отмены грудного вскармливания. Это можно делать только в тех случаях, когда существует конкретная