To. R. C. H. классические инфекции • Toxoplasma • Rubella (краснуха) • Cytomegalovirus • Herpes неклассические инфекции Парвовирус B 19 Листерии
TORCH (факел) -инфекции • особенности: – Имеют стадию микробэмии – Микробэмия носит массивный характер – За микробэмией следует массивная диссеминация в ткани (системное поражение плода)
Микробэмия • Возможна только при отсутствии или низком уровне специфических иммуноглобулинов G (Ig. G) • Ig. G образуются в процессе иммунного ответа после первичной встречи макроорганизма с микробом • Следовательно, To. RCH-инфекции особенно опасны для плода при первичном инфицировании во время беременности
Важность диагностики до беременности • Определение специфической реактивности к инфекциям To. RCHкомплекса до беременности позволяет выявить группы риска и применить меры профилактики и мониторинга специфических инфекций.
особенно опасно первичное инфицирование во время беременности Рождается инфицированными Из них умирает Первичная Вторичная ЦМВ 30 -40% 0. 2 -1% 20 -30% ----- Выздоравливают 10% 90% Инвалидизируются 90% 10%
Стадии иммунного ответа • I стадия: иммуноглобулины M (Ig. M) • II стадия: низкоавидные иммуноглобулины G (Ig. G) • III стадия: высокоавидные иммуноглобулины G (Ig. G)
Недавняя инфекция • Положительные Ig. M, отрицательные Ig. G • Положительные Ig. M, положительные низкоавидные Ig. G • Отрицательные Ig. M, положительные низкоавидные Ig. G
Парные сыворотки Существенное нарастание титра антител класса G в парных сыворотках (в 4 -8 раз от первоначального уровня) свидетельствует об активной фазе инфекции. 8
Передача Ig. G и Ig. M-антител от матери к плоду Если мать перенесла заболевания TORCH-комплекса в период беременности, но плод не был инфицирован, то материнские Ig. Gантитела передаются плоду уже с 12 -16 недели, тогда как материнские Ig. Mантитела обычно через плаценту не проходят. 9
Ig. M-антитела у оворожденных В случае внутриутробного заражения у плода, наряду с появлением материнских Ig. G антител, на 16 -24 неделях развития начинают вырабатываться собственные специфические Ig. M антитела. Таким образом, обнаружение специфических Ig. M антител у новорожденных позволяет диагностировать внутриутробное инфицирование. 10
Ig. G-антитела у новорожденных Пассивные материнские Ig. G – антитела, переданные плоду, исчезают в течение 6 -10 месяцев после рождения. Образование собственных Ig. G антител у внутриутробно инфицированного ребенка обычно начинается со второй половины первого года жизни и продолжается до 3 -4 лет. 11
Пути проникновения инфекции к плоду
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572 н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" « • Приложение № 5
Факторы неспецифического риска рождения детей с ВУИ • • • Экстрагенитальные заболевания матери Воспалительные заболевания органов малого таза СЗРП по УЗИ Хроническая внутриутробная гипоксия Угроза прерывания беременности Фетальная или неонатальная смерть сиблингов или их серьезное заболевание Паритет беременности 4 Гестоз беременности Бактериальный вагиноз Неадекватный мониторинг беременности
Базовый уровень обследования • Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, • определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, • определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, • определение в крови антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С, вирусу краснухи, токсоплазме
В - комплекс исследований на инфекции • Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам. • Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. • Полимеразная цепная реакция (далее - ПЦР) Chlamidia trachomatis.
Краснуха • Проблема, специфичная для России (на Западе почти 100% женщин привито) • Большая часть женщин переболела в детстве • Инфекция часто протекает в легкой форме и родители не знают, что ребенок болел • Около 10% женщин не болело краснухой • В первом триместре беременности – поражение плода достигает более 90%
Краснуха • Анамнестические данные ненадежны • Существуют эффективные вакцины • Лечения во время беременности не существует • Желателен стопроцентный скрининг всех женщин, планирующих беременность
Краснуха • Группа риска – женщины, отрицательные по Ig. G до беременности – нуждаются в прививке • Прививка, случайно сделанная в цикле зачатия, не является показанием к искусственному аборту
Токсоплазмы • Заболеваемость различна в разных регионах • Инфицированность токсоплазмами женщин репродуктивного возраста в крупных российских городах составляет около 20% - иммунны по токсоплазмозу, не требуют лечения, не угрожаемы по токсоплазмозу во время беременности (положительные Ig. G)
Токсоплазмы • Меры профилактики очень эффективны – необходимость проведения обучения для всех женщин, ареактивных к токсоплазмам • Существуют эффективные методы лечения при беременности (спиромицин)
Токсоплазмы • Вероятность заражения при беременности доходит до 20% • Желателен скрининг всех женщин до беременности • При наличии ареактивности желательно ежемесячное определение антител для своевременного выявления виража реакции и проведения лечения
Токсоплазмы Диагностика 1. Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. 2. Показания к обследованию: результаты скрининга, перинатальные потери, пороки развития. 3. При положительном результате ИФА антитела к токсоплазме Ig. G, Ig. M - динамика нарастания титра антител к Ig. G при положительном Ig. M Ведение Профилактика: употребление в пищу мяса, прошедшего только адекватную тепловую обработку, мытье рук после приготовления мяса, использование перчаток при контакте с землей и экскрементами домашних животных. 2. Антипротозойные препараты с 12 недель. 3. Антибактериальные препарты с 12 недель (спиромицин). 4. Фолиевая кислота на протяжении всей беременности. 5. Дезинтоксикационная терапия. 6. Симптоматическая терапия
Цитомегаловирус • Инфицированность женщин репродуктивного возраста составляет 80 -90% • Инфекция передается воздушно-капельным путем • Профилактика не всегда эффективна • Возможна реактивация во время беременности, но практически все тяжелые случаи осложнений связаны с первичной инфекцией во время беременности
особенно опасно первичное инфицирование во время беременности Рождается инфицированными Из них умирает Первичная Вторичная ЦМВ 30 -40% 0. 2 -1% 20 -30% ----- Выздоравливают 10% 90% Инвалидизируются 90% 10%
Цитомегаловирус • • Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. УЗИ + допплерометрия, фетометрия в динамике (микроцефалия, гепатомегалия, гидроцефалия, пороки). ПЦР крови, мочи. Антитела к цитомегаловирусу (Ig G, М), индекс авидности Ig. G. Консультации врача- аллерголога-иммунолога, врачаинфекциониста. КТГ в динамике после 33 недель. Обследование в соответствии с рубрикой "Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода".
Герпес • 10 -20% беременных не имеют иммунитета к ВПГ • В таких случаях плод не защищен антителами ни во время беременности, ни после родов при лактации • Дети таких женщин попадают в группу риска по тяжелым формам герпеса в течение первого года жизни
Герпес • Первичная инфекция при беременности – гибель плода от энцефалита, гепатита • Выкидыш • Врожденные синдромы у живых новорожденных неизвестны
Герпес Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. 2. Мазок ПЦР из цервикального канала, с эрозивноязвенных поверхностей на вирус простого герпеса. 3. Серологическая диагностика: Ig. G, М, индекс авидности Ig. G. 4. Консультация врача-дерматовенеролога. 5. Обследование в соответствии с рубрикой "Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода". Во время беременности (после 30 недель) и активных клинических проявлениях: 1. Противовирусные средства (ацикловир). 2. Иммуноглобулин. 3. Местно противо-герпетические мази. 4. Антибиотики широкого спектра действия при развитии вторичных осложнений и генерализованной манифестации. 5. Интерфероны 1.
Герпес • Родоразрешение в "холодный" период по акушерской ситуации. • При наличии клинических проявлений активизации заболевания плодный пузырь не должен вскрываться ранее чем за 4 -6 часов до родоразрешения. • Родоразрешение при клинически активной, манифестной форме (первичная, рецидивная): в сроке родов - кесарево сечение в плановом порядке и при излитии околоплодных вод не более 6 часов. При безводном промежутке более 6 часов - через естественные родовые пути. Далее - по акушерской ситуации + противовирусная терапия.
Парвовирус B 19 • Один из самых мелких вирусов • Иммунность женщин репродуктивного периода в разных популяциях разная • В центральном регионе России – около 15% реактивно по ПВ B 19 • Передается воздушно-капельным путем • Повышение риска заражения в осеннезимний период • Очень высокая степень контагинозности: до 70% при близком контакте
Парвовирус B 19 • Особенно опасны маленькие дети в период вспышек инфекции • Вероятность внутриутробного заражения при инфицировании во время беременности составляет 10%
Парвовирус и плод • Анемия, миокардит • Неиммунная водянка плода – генерализованный отек вследствие перехода воды из сосудистого русла как прямое следствие тяжелой сердечнососудистой недостаточности, индуцированной тяжелой анемией у плода • Ультразвуковой контроль
вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В 19 • • ИФА метод на Ig. G, Ig. M к вирусу Эпштейна-Барра, парвовирус В 19. При положительном результате анализ крови на ПЦР к ДНК вирусов. Консультация врача- инфекциониста. УЗИ + допплерометрия после 30 недель, КТГ в динамике • • • 1. Ведение иммуноглобулина после 12 недель. 2. Дезинтоксикационная терапия. 3. При тяжелом течении и длительной лихорадке: а) препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты; б) пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; в) цефалоспорины; г) растворы электролитов; д) нестероидные противовоспалительные; е) антикоагулянты прямые (гепарин и его производные); ж) ингибиторы протеолиза; з) интерфероны.
Хламидиоз • Элементарное тельце является инфекционной формой, имеет низкую метаболическую активность, поэтому нечувствительно к антбактериальным препаратам, однако может быть распознано иммунной системой. • Вегетативная форма обладает высокой метаболической активностью и чувствительна к антибиотикам, но плохо распознается иммунной системой. • Деструкция в фаголизосомах и самопроизвольное излечение; L-подобная трансформация; персистенция хламидий.
• Неврологические симптомы (гидроцефалия, лептоменингит) • Дыхательные нарушения (ринит, интерстициальная пневмония) • Сердечно - сосудистые расстройства • Отечный и геморрагический синдром • Офтальмопатия (коньюнктивит, увеит, офтальмит) • Длительная и выраженная желтуха
Лечение хламидиоза • Фторхинолоны • Макролиды • Тетрациклины
Сравнительная характеристика макролидов Эритромицин Активность против H. influenza Лекарств. взаимодействие Побочные эффекты Дозирование - ++++ 13 -32% 4 раза в сутки Джозамицин - +++ 8 -13% 3 раза в сутки Кларитромицин ++ +++ 16 -29% 2 раза в сутки Азитромицин +++ + 4 -9% 1 раз в сутки
Хламидиоз • Обследование в соответствии с рубрикой A 1, A 2, A 3. • При наличии цервицита, воспалительных заболеваний органов малого таза, уретрита обследование на хламидиоз. • ПЦР метод исследования мазка из цервикального канала. • При положительной ПЦР кровь из вены на: • а) антитела Ig. M, Ig. A, Ig. G к хламидийным антигенам; • б) определение хламидийного антигена в крови. • Через 3 -4 недели после окончания терапии контроль излеченности (ПЦР метод) • В 36 -37 недель дополнительное обследование для профилактики интранатального инфицирования плода. • 1 Антибиотикотерапия после 12 недель (макролиды, полусинтетические пенициллины) при наличии клинических проявлений инфекции. • 2 В 36 -37 недель антибактериальная терапия с лечебной целью для профилактики интранатального инфицирования плода
• Mycoplasma genitalium • Mycoplasma hominis • Ureaplasma urealyticum
Сумамед® - оптимальный спектр активности: микоплазменная и уреаплазменная инфекция Страчунский Л. С. , Козлов С. Н. «Макролиды в клинической практике»
Листериоз • 1. Показания к обследованию: лихорадка неясной этиологии, репродуктивные потери, пороки развития. • 2. Анализ крови на антитела к листериозу, Ig. G, Ig. M • 3. При положительном результате ИФА антител к листериозу Ig. G, Ig. M - анализ крови ПЦР на листериоз. • 4. УЗИ + допплерометрия после 30 недель, КТГ в динамике. • 5. УЗИ на выявление пороков развития у плода. • 6. При подтверждении диагноза - пренатальная диагностика • 7. Контроль после лечения - анализ крови на антигены к листериозу методом ПЦР. • Антибактериальная терапия на любом сроке беременности (пенициллины) • Родоразрешение в срок.
Стрептококка группы В (СГВ): Если результаты посева неизвестны антибиотикопрофилактика при: • роды, излитие околоплодных вод до 37 недель • лихорадка у матери более 37˚С • бактериурия СГВ во время беременности • безводный промежуток более 18 часов • в анамнезе рождение ребенка с СГВ • Антибиотики: - ампициллин по 0, 5 4 р/д или амоксиклав по 625 мг 3 р/д, курс лечения 7 дней • при аллергии к пенициллину эритромицин по 0, 5 3 р/д. курс лечения 7 дней
Ведение беременных в I триместре • 1. А 1 • 2. Обследование партнера на ВИЧ, HBs. Ag, HCV, Ig. M и Ig. G к ВПГ, ЦМВ с целью определения дискордантных пар. В случае серопозитивности партнера и серонегативности беременной рекомендован безопасный секс на период беременности.
Ведение беременных в I триместре • 3. При Hbs. Ag-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано обследование на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб. 4. В случае развития острой ВПГ-, ЦМВ-инфекции или активации хронической латентной инфекции с выраженным приростом титра антител (более чем в 3– 4 раза) показано введение препаратов иммуноглобулина.
Ведение беременных в I триместре • 5. При выявлении урогенитального хламидиоза, микоплазмоза – лечение проводить во II триместре, при выявлении кандидоза, бактериального вагиноза – коррекция микробиоценоза влагалища. • 6. При заболевании краснухой и острым токсоплазмозом рекомендовано прерывание беременности.
Ведение беременных во II и III триместре • 1. А 2 А 3. • 2. При Hbs. Ag-носительстве, HCVносительстве рекомендовано обследование на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб.
Ведение беременных во II и III триместре • 3. В случае обнаружения урогенитального • • хламидиоза, микоплазмоза + клиника или 36 -37 нед для профилактики интранатального инфицирования: Азитромицин (сумамед) 1 г однократно Джозамицин (вильпрафен) по 1 таб. (500 мг) 3 раза в сутки 10 -14 дней амоксициллин 500 мг внутрь, 3 раза в сутки в течение 7 дней С 18 недели – Кларитромицин (клацид, клабакс, фромилид) – клацид – по 500 мг 1 раз в сутки, клабакс и фромилид – по 250 мг 2 раза в сутки 10 -14 дней ПЦР через 30 дней или культуральное исследование через 10 дней
Вирусные инфекции 10 недели : нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл или Октогама в/в капельно по 2, 5 мл в 200 мл физиологического раствора № 3 через день. Со II треместра; • Мазь ацикловир или валацикловир местно • Интерфероны: генферон -13 нед. , виферон -18 нед. , кипферон – 24 нед. После 30 недель: • Ацикловир по 200 мг - 5 paз в день 5 дней или валацикловир - по 500 МЕ - 2 раза в день - 5 дней. .
Ведение беременных во II и III триместре • 5. При заболевании острым токсоплазмозом – курсы соответствующей терапии вплоть до родоразрешения. • 6. При выявлении пороков развития плода должно быть предложено прерывание беременности. • 7. Начиная с 14– 16 -й недели проводить курсы профилактики фетоплацентарной недостаточности
ИНФЕКЦИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ ВОЗ Европейское региональное бюро 2002 г. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ • Проводите скрининг беременных женщин на инфекцию только в тех случаях, когда полезность такого скрининга доказана • При постановке диагноза следует использовать принятые в международной практике определения: например, наличие бактерий не обязательно означает наличие заболевания • Никогда не лечите методами, эффективность которых не доказана • Никогда не используйте наличие материнской инфекции в качестве предлога для изоляции беременных женщин или отмены грудного вскармливания. Это можно делать только в тех случаях, когда существует конкретная