Тиреоид-асоциирана офталмопатия Доц д-р Михаил Боянов дмн Клиника

Тиреоид-асоциирана офталмопатия Доц. д-р Михаил Боянов, дмн Клиника по ендокринология - КВБ УМБАЛ “Александровска” – МУ София

Разпространение n n n Най-честата екстратиреоидна изява на АТЗ (основно Базедова болест) При около 1/3 от пациентите с Базедова болест 5% са с тежка и заплашваща зрението офталмопатия Възраст на засягане - с бимодален връх (между 40 -44 и 60 -69 год. при жените и 65 -69 при мъжете) по-тежко протичане при по-възрастните пациенти и при жените Най-често двустранна; едностранна(5 -10%)

Асоциация с АТЗ n n n С ББ: 82 % (55% едновременно; 32 % след хипертиреоидизма, 13 % - преди) С Hashimoto: струмозен вариант 11 %, с хипотиреоидизъм – 0, 8 % Без АТЗ: 3, 6 % (3 -5 %)

Етиопатогенеза (1) n Имуногенетика Съотношение DR 3/DR 5 – disequilibrium: ББ + ТАО – 0, 84 ББ – ТАО = 12 n Полигенно предразположение n n n

Етиопатогенеза (2) n n n Фактори на околната среда: - вируси - грам-отрицателни бактерии - вид лечение на хипертиреоидизма - стрес - тютюнопушене: при дифузна гуша – 30% пушачи, ББ – 50 %, ТАО – 66 %

ТАО и тютюнопушене n n Съотношение между пропорциите (odds ratio) на настоящите пушачки: подгрупата с АТЗ / без АТЗ = 1, 36 пъти; с АТЗ и ТАО / без АТЗ = 1, 57; с АТЗ с / без добавено ТАО = 1, 16. Боянов, М. и Й. Матрозова. Връзка между честотата на тютюнопушенето и автоимунните тиреоидни заболявания без и със изявена тиреоид-асоциирана офталмопатия. Обща медицина, 2006, 8, 2, 29 -32.

Етиопатогенеза (3) n n n n Т-клетъчно медииран имунитет 2 вида клетки: орбитални фибробласти, очедвигателни мускули Етапи: активация на Т-лимфоцити; освобождаване на цитокини (IL, TNF); експресия на имуномодулаторни протеини (HLA-DR, Heat shock, ICAM); пролиферация на фибробласти (ГАГ)

Етиопатогенеза (4) n n n n Хуморален имунитет - 64 k. Da протеин (миоцити) - нов 64 k. Da протеин (97 АК-остатък) - 23 k. Da протеин (фибробласти) - TSH-рецептор (екстрацелуларен домен) - ацетилхолинестераза (миоцити) - соматостатинови рецептори

Асоциация на антитиреоидни антитела и ТАО n n n ↑ ТАТ, ТРО, а при Базедова болест – и ↑ ТРАТ = рисков фактор за ТАО При тиреоидит на Хашимото нелекуваният хипотиреоидизъм = повисок риск При Базедова болест – медикаментозен хипотиреоидизъм = по-висок риск Боянов М. , и сътр. Титри на антитиреоидните антитела при автоимунни тиреоидни заболявания със и без асоциирана инфилтративна офталмопатия. Обща медицина, 2005, 7, 2, 21 -25.

Патоанатомични промени n ↑ размер на вътреочните мускули и изобилие от ретробулбарна мастна тъкан n ↑ секреция от глюкозоамингликани (ГАГ) от орбиталните фибробласти →осмотично свързване на голямо количество вода n субпопулацията от орбитални фибробласти прицелни клетки при ТАО - диференциране на преадипоцитите в зрели адипоцити (място за лечение с розиглитазон)

Честота на клинични изяви n n n n Оток на меки тъкани – 91 % Проптоза – 85 % Очедвигателни нарушения – 54 % Повишено ВОН – 48 % Засягане на зрителния нерв – 5, 2 % Загуба на зрение – 0, 7 % Едностранно протичане – 6 %

Тежест на ТАО n n n n NOSPECS - 6 класа: N = no symptoms (=0) O = only mild symptoms S = soft tissue P = proptosis E = extraocular C = corneal S = sight loss

Активност на ТАО Clinical activity score n n n n n Спонтанна ретробулбарна болка Болки при движение на очите Еритем на клепача Оток на клепача Конюнктивална инекция Хемоза Еритем на карункула Увеличаване на проптозата с > 2 mm за 3 месеца Ограничаване на движението с >5 градуса за 3 месеца > 3 критерия = активност

Лабораторни изследвания n n GAG – днес не! Антитела, динамиката им! Срещу 64 k. Da протеин: клас 3 – 25%+, клас 4 -84%+, клас 6 -100 %+ Бласттрансформационен тест – днес не!

Образни средства n n орбиталната ехография КАТ на орбитата - по-добро изобразяване на костната структура (но облъчване катаракта!) МРТ на орбитата - особено когато са необходими многократни изобразявания Сцинтиграфия с октреотид (визуализиране на соматостатиновите рецептори); + скен означава клинична активност

Диференциална диагноза n n n n първични и вторични ретроорбитални тумори каротидно-кавернозни фистули възпалителни орбитопатии Алергия! Миастения гравис ! (птоза) Опорни точки за диагнозата: тиреоидните нарушения, пропоптозата, невропатията на зрителния нерв и рестриктивната миопатия. Симптоми, подозрителни за ТАО : изоставане на клепачите при движение на очната ябълка и промяна в контура на горния клепач

Eстествено протичане на ТАО без лечение (крива на Рандъл) n n Ранна фаза - силно прогресиращи нарушения; Плато, продължаващо месеци и даже години; Леко подобрение, но никога до норма! Без лечение на ТАО = ¼ влошаване; ½ леко подобрение; ¼ без промяна

Взаимоотношения активност тежест на ТАО (Wiersinga и Prummel)

Лечение n n n Принципи: постигане на еутиреоидизъм; етиологично лечение – вируси, тютюнопушене, стрес Методи на патогенетично лечение: 1. Медикаментозно (КС, соматостатин, имуноглобулини? ) n 2. Лъчетерапия (12 -20 Gy) n 3. Хирургично (орбитотомия, клепачи)

Постигане на еутиреоидизъм n n Внимание с тиреостатиците – редовен контрол на f. T 4! При ниско f. T 4 – понижаване на дозата, евентуално добавка на левотироксин Да не се допуска ятрогенен хипотиреоидизъм (↑ТСХ – стимулира антигенна експресия в орбитите = бързо влошаване!) Радикално лечение на хипертиреоидизма – предпочита се оперативното; радиойодлечението – под КС -защита (антигенна презентация!)

Лечение с КС n Класическа схема – 6 -месечно лечение с n Алтерниращи i. v. схеми: n n n перорален преднизо(ло)н в намаляващи дози На 2 седмици: 4 курса по 2 -3 вливания през ден по 15 mg/kg тегло метилпреднизолон; после 4 курса по 2 -3 вливания през ден по 7, 5 mg/kg тегло Ежеседмична: по 1 вливане 15 mg/kg тегло за 9 -10 седмици Комбинирани схеми - i. v. + перорално

Лъчетерапия n n 12 -20 Gy в 10 сеанса за 2 седмици Подходяща за клас 4 -6 Най-бързо повлиява меките тъкани Проптозата – най-упорита Соматостатинови аналози n n Octreotide (Sandostatin 100 mcg s. c. Дневно) Lanreotide 300 – 1000 mcg s. c. На 7 -14 дни

Нови допълващи средства n n Пентоксифилин в доза 1200 -1600 mg дневно per os = подтиска интерлевкините (Agapurin 4 x 300 mg) Roziglitazone (Avandia®) – подтиска пролиферацията и диференциацията на адипоцитите

Хирургически методи n n n n Декомпресивна орбитотомия при: Увреда на оптичния нерв Тежка проптоза (лагофталм, ксерофталм) ВОН > 30 mm Hg Подобрение при >2/3 от случаите Резекции и протезиране на очедвигателни мускули Специални лещи за корекция на диплопията

Други общи мерки n n Тъмни очила Изкуствени сълзи Колири, намаляващи ВОН (пилокарпин, тимолол и др. ) Кортизонови колири

Обобщение n n Среща се при АТЗ (основно Базедова болест) Засяга периорбиталните меки тъкани, очедвигателните мускули, очния булб n Класификация NOSPECS, Clinical activity score n Ехография на орбити, КТ, МРТ n n Лечение: КС, други медикаменти, лъчетерапия, хирургически намеси Упорита болест: ранна диагноза и лечение!

Специална благодарност на проф. д-р Боян Лозанов! n n n Лозанов Б. Съвременни подходи при лечението на Базедовата болест и ендокринната офталмопатия, Знание ООД, София, 1995. Лозанов Б. Съвременни аспекти на етиологията, патогенезата и лечението на ендокринната офталмопатия. – Ендокринология, 1, 1995, 2, 4 -13. Лозанов Б. Тиреоид-асоциирана офталмопатия. - В: Ендокринология, Лозанов Б. (ред. ), София, издателство Тилия, 2000, стр. 332 -341.