Типовые формы нарушения углеводного обмена Гипергликемии Гипогликемии Гликогенозы

Типовые формы нарушения углеводного обмена Гипергликемии Гипогликемии Гликогенозы Гексо-, пентоземии Агликогенозы

Гипогликемии Состояния характеризующиеся увеличением уровня глюкозы плазмы крови ниже нормы (3, 58 - 6, 05 ммоль/л натощак)

Причины гипогликемии Патология печени Патология почек Расстройства пищеварения в кишечнике • Торможение гликогенеза • Недостаточность гликогенолиза Снижение реабсорбции глюкозы Углеводное голодание Длительная значительная физическая нагрузка Эндокринопатии • Недостаточность гипергликемизирующих гормонов • Гиперинсуленизм

Клинические проявления гипогликемии Гипогликемическая реакция Острое снижение глюкозы до 4, 0 – 3, 6 Причина Избыточная секреция инсулина Проявления Низкий уровень ГПК Легкое чувство голода Тахикардия Мышечная дрожь Гипогликемический синдром стойкое снижение глюкозы до 3, 3 – 2, 5 Причина Избыточная секреция катехоламинов Расстройства ЦНС Проявления Чувство голода Головная боль Тахикардия, аритмия Головокружение Мышечная дрожь Нарушение зрения Потливость Спутанность сознания Страх смерти Заторможенность Гипогликемическая кома Снижение глюкозы до 2, 5 – 1, 5 Причина Недостаток глюкозы Передозировка инсулина Проявления Судороги, тремор Повышенное потоотделение Мышечная слабость Потеря сознания

Гипергликемии Состояния характеризующиеся увеличением уровня глюкозы плазмы крови выше нормы

Причины гипергликемий Эндокринопатии • избыток гипегликемизирующих факторов • недостаток инсулина Переедание Патология печени Неврологические и психогенные расстройства • стресс-реакция • психическое возбуждение

Сахарный диабет – заболевание, возникающее вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина

Основные проявления обмена веществ при СД Углеводного Белкового Жирового Водного полиурия гипергликемия гиперлактатемия глюкозурия гиперазотемия полидипсия повышения уровня остаточного азота в гиперлипидемия крови кетонурия азотурия кетонемия

Инсулинозависимый СД (ИЗСД, СД типа 1) Инсулинонезависимый СД (ИНЗСД, СД типа 2) Возникает чаще всего до 30 лет Возникает чаще всего после 30 лет Эндогенная секреция инсулина - от крайне низкого до нерегестрируемого Уровень инсулина инсулинорезистентность Конкордантность у близнецов менее 50% Конкордантность у близнецов более 90% Ассоциация со антигенами HLA-D Отсутствует ассоциация специфическими антигенами HLA-D специфическими значительный; со Присутствуют антитела к островковым клеткам на момент диагноза Отсутствуют антитела к островковым клеткам на момент диагноза Повреждение островков в виде инсулита, избирательная утрата большинства В-клеток Островки выглядят нормальными, но более мелкими; частое отложение амилоида (амилина) Склонность к кетоацидозу, требующему инсулин для купирования Отсутствие склонности к кетоацидозу Сопутствующий риск ретинопатии, нефропатии и атеросклероза коронарных и периферических сосудов Нет сопутствующего ожирения Имеется сопутствующее ожирение

Осложнения сахарного диабета Острые ► Кетоацидотическая кома ► Гиперосмолярная кома без кетоацидоза Хронические ► Микро- и макроангиопатии ► Невропатии ► Ретинопатии ► Нефропатии

Диабетическая кома Критическая дегидратация тканей организма с поражением функций г. м. Развивается при [с] глюкозы от 19, 4 -33, 3 ммоль/л и более Вследствие кетоацидоза ионы К+ выходят во внеклеточное пространство гиперкалиемия Нарушение сократительной функции миокарда, дыхательной мускулатуры Летальный исход без своевременной противокоматозной терапии

Гипергликемическая кетоацидотическая кома У больных СД 1 типа вследствие Гипергликемии – при нехватке инсулина снижается утилизация глюкозы тканями и возрастает ее образование, ► гиперкетонемии метаболического ацидоза

Патогенез кетоацидотической комы Глюкоза и кетоновые тела выводятся с мочой ↑ осмотич. давления в первичной моче потеря ионов Na+ и полиурия Обезвоживание, недост-ть периф. кровообращ. и гипоксия тканей Ацидоз вызывает дыхание Куссмауля Потеря СО 2, нарушение В-Э баланса, КЩР, нарушение f клеток ЦНС, РАССТРОЙСТВО ВНД

Клинические проявления кетоацидотической комы Слабость ► Головная боль ► Адинамия ► Диспепсия (30 -50%- «абдоминальный sуndr» - клиника «острого живота» ) ► Дыхание Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе ► Снижение АД и частый слабый пульс ► Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек ► Полная потеря сознания, расслабление мышц, зрачки сужаются – признаки энцефалопатии ► Глюкоза в крови выше 22 ммоль/л ► Кетоновые тела 17 ммоль/л ►

Периодические типы дыхания могут переходить в терминальные: Дыхание Куссмауля ( «дыхание загнанного зверя» ) – шумное глубокое дыхание; характерно для пациентов с нарушением сознания при диабетической, уремической комах. Возникает в результате нарушения возбудимости ДЦ на фоне гипоксии мозга, ацидоза, токсических явлений Глубокие шумные вдохи с участием основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры сменяются активным форсированным выдохом

Гипергликемическая гиперосмолярная кома ► У больных СД 2 типа старше 50 лет вследствие Обезвоживания (понос, рвота, ограничение приема жидкости, ожоги, кровопотери, полиурия, прием диуретиков)

Патогенез гиперосмолярной комы Дегидратация организма и развитие гиперосмолярности плазмы Гликемия до 55 ммоль/л Возникающее обезвоживание приводит к гиповолемии, стимуляции секреции альдостерона и задержке ионов Nа+ и Clгиперосмолярность плазмы приводит к резко выраженной внутриклеточной дегидратации, нарушению В-Э баланса, КЩР, гипоксии ЦНС Выраженная неврологическая симптоматика и потеря сознания

проявления гиперосмолярной комы Нет выраженной гиперкетонемии и кетонурии ► Отсутствует запах ацетона изо рта ► Если не обратиться к врачу, уровень глюкозы в крови крайне высокий, что способствует усилению диуреза (глюкозурический осмотический диурез) ► Осмолярность плазмы выше в 1, 5 -2 раза – 500 мосмоль/л (норма 300 мосмоль/л) ►

Гипергликемическая кома с лактат-ацидозом (лактацидотическая) ► Редкое, но опасное осложнение СД Причины: ► Снижение активности Е комплекса ПДГ вследствие дефицита инсулина, превращающего пируват в ацетил. Ко. А ► Применение ЛС (бигуаниды), стимулирующих анаэробный гликолиз – повышение лактата и пирувата в организме. А при поражении печени и почек – кумуляция ЛС, далее – лактоацидоз и кома ► Гипоксическое состояние (стимуляция гликолиза) при физическом пеутомлении, СН, ДН

Патогенез лактацидотической комы Вследствие причин в крови накопление молочной кислоты (лактат выше 5 ммоль/л) Развитие коллапса, нарушение сердечной деят-ти и f ДЦ (дыхание Куссмауля) Угнетение сознания, нарушение чувствительности Дисфункция ЖКТ Дегидратация тканей Гиперкетонемия и кетонурия отсутствуют, гипергликемия и глюкозурия незначит.

Гипогликемическая кома Причины: ► Передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины

Патогенез гипогликемической комы Снижение доставки глюкозы к нервным клеткам Их энергетическое истощение и нарушение f ЦНС При снижении глюкозы менее 3 ммоль/л – потливость, тремор, чувство тревоги и голода, слабость Состояние как при алкогольном опьянении- дезориентация, агрессивность, галлюцинации Если глюкоза падает ниже 2, 5 ммоль/л – клонические судороги и потеря сознания, м. б. отек и некроз отдельных участков мозга

Патогенез хронических осложнений ► активации полиолового пути метаболизма глюкозы ► неферментативное гликозилирование белков приводит к образованию гликозилированных белков: (гемоглобина, альбумина, коллагена, белков хрусталика, липопротеидов) ► образование перекрестно сшитых гликозилированных белков, стимулирующих синтез и секрецию цитокинов ► гемодинамические нарушения, обусловленные поражением эндотелия и нарушением нервной регуляции сосудистого тонуса

Патогенез микроангиопатии Поздние осложнения при СД обоих типов Повреждение сосудов микроциркуляции Метаболические нарушения развитие вследствие метаболических нарушений в сосудистой стенке (гликозилирование белков) развитие васкулита

Патогенез диабетической нефропатии Основная причина ранней смертности при СД у больных - изза микро- и макроангиопатии Избыточное гликозилирование коллагена базальных мембран почечных клубочков Существенные нарушения структуры и функции почечного фильтра Если в суточной моче [с] альбумина >30 мг (микроальбуминурия) и повторяются несколько раз – начинающаяся диабетическая нефропатия

Патогенез диабетической ретинопатии Основная роль в развитии отечногемморагических форм ДР – max суточные колебания глюкозы в крови (> на 5, 55) ↑ осмолярность сыворотки на 5, 5 мосмоль/л ↑ давления на 86 мм. рт. ст. Резкое возрастание трансмурального осмотического р (разница м/ду давлением внутри и снаружи сосуда) «вытигивание» жидкости из ткани сетчатки в кровь и резкое ↑ трансмурального гидростатического р Сужение артериол до полного перекрытия кровотока в них Развитие микроинфарктов сетчатки Растяжение капилляров с образование микроаневризм и развитием кровоизлияний

Патогенез диабетической катаракты Приводит к потере зрения Длительно существующая гипергликемия Усиление синтеза сорбитола и маннитола (Е-ное гликозилирование) Накопление их в хрусталике глаза ↑ воды в хрусталике по осмотическому градиенту ↑ необратимые нарушения структуры храсталика

Макроангиопатии Проявляется атеросклерозом вследствие выраженного нарушения обмена липопротеинов ► Большая распростаненность с захватом многих сосудистых бассейнов – г. м. , сердца, почек, н. к. (стоп, голеней) ► СД – ускоренные темпы старения организма ► Высокая частота инфарктов миокарда, инсультов, гангрены пальцев ного и стопы ►

Патогенез диабетической нейропатии Нарушение функции нервов Ангиопатии из-за: • нарушения кровоснабжения нервов • гликозилирования белков нейронов и миелиновых оболочек • гиперосмолярного поражения швановских клеток Дисфункции любой системы организма Демиелинизация, истончение и склероз эпиневрия, отек и дистофия нервных волокон Диабетическая стопа Расстройства функций ЖКТ Расстройства функций мочевого пузыря Импотенция

Общая черта всех осложнений СД до развития глубоких морфологических изменений возможна их обратимость под влиянием терапии, приводящей к снижению гипергликемии

Диагностика сахарного диабета. Важнейшие биохимические признаки ИЗСД выявляют на основе: - теста толерантности к глюкозе ( уровень глюкозы в плазме крови выше 10 ммоль/л через 2 ч после сахарной нагрузки. - определения гликозилированного гемоглобина - отсутствия или низкого уровня инсулина и Спептида в крови и моче. - альбуминурии.

Подходы к лечению сахарного диабета. Лечение включает: - диету - применение сахаропонижающих средств - инсулинотерапию А также: - профилактика - лечение осложнений

Перспективные методы лечения сахарного диабета. - трансплантация островков поджелудочной железы или изолированных β-клеток - трансплантация генетически реконструированных клеток - стимуляция регенерации панкреатических островков.