Типичным положением условно принято считать положение половых органов

Типичным положением условно принято считать положение половых органов у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишки При этом матка занимает срединное положение в малом тазу, дно матки не выступает выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки находится на уровне плоскости, проходящей через седалищные ости. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади. Вся ось матки несколько наклонена кпереди Между телом и шейкой матки образуется изгиб. Образующийся угол тупой и открыт кпереди.

Влагалище расположено в полости малого таза косо, сверху и сзади, вниз и кпереди. Мочевой пузырь прилегает своим дном к передней стенке верхнего отдела влагалища и передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней трети. При нормальном положении матки ее передняя стенка соприкасается с мочевым пузырем. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ней рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища - задний свод, покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Факторами, обеспечивающими нормальное : положение женских половых органов, являются 1) собственный тонус половых органов; 2) взаимоотношение между внутренними органами и согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна; 3) подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппараты матки.

Подвешивающий аппарат составляют: круглые и широкие связки матки, собственная связка подвешивающая связки яичника. Собственная и подвешивающая связки вместе с яичником образуют единое целое (собственная связка яичника находится между яичником и углом матки, а подвешивающая связка яичника - между противоположным полюсом яичника и стенкой таза). Широкие связки матки, собственные и подвешивающие связки яичников удерживают дно матки в срединном положении. Круглые же связки притягивают дно матки кпереди и обеспечивают ее физиологический наклон.

Поддерживающий аппарат представлен: в основном мышцами тазового дна - нижний, средний слой и верхний (внутренний) слои. В состав нижнего слоя входят три парные и одна непарная мышца. Непарную мышцу образует наружный жом заднего прохода. Эта мышца окружает нижний отдел прямой кишки. Часть волокон начинается от верхушки копчика и оканчивается в сухожильном центре.

К нижнему слою мышц тазового дна принадлежат: луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышца промежности. Луковично-пещеристая мышца охватывает вход во влагалище и прикрепляется к сухожильному центру промежности и клитору. Поверхностная поперечная мышца промежности также начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево и прикрепляется к седалищным буграм. Пещеристая мышца расположена между нижней ветвью седалищной кости и клитором.

Аномалии положения матки Смещение матки может происходить: по вертикальной плоскости (вверх и вниз), вокруг продольной оси и по горизонтальной плоскости. К смещению матки по вертикальной плоскости относят: поднятие матки, опущение, выпадение и выворот матки.

Приподнятие матки: фиксация матки к брюшной стенке после кесарева сечения При поднятии матка смещается вверх, дно ее расположено выше плоскости входа в малый таз, а влагалищная часть шейки матки - выше спинальной плоскости. Патологическое поднятие матки возникает при скоплении менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища, при объемных опухолях влагалища и прямой кишки, при осумкованных воспалительных выпотах в дугласовом пространстве. Поднятие (элевация) матки может быть также при ее сращениях с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).

Опущение матки При опущении матка располагается ниже нормального уровня, однако влагалищная часть шейки матки даже при натуживании не выступает из половой щели. Опущение передней стенки влагалища Матка выступает за пределы половой щели, говорят о выпадении матки.

Выпадение матки Различают неполное и полное выпадение матки. При неполном выпадении матки из влагалища выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело матки располагается выше за пределами половой щели. При полном выпадении матки ее шейка и тело матки располагаются ниже половой щели. Опущение и выпадение матки сопровождается выпадением влагалища.

Частичное выпадение матки и задней стенки влагалища

Выворот матки наблюдается крайне редко. При этой аномалии серозная оболочка располагается внутри, а слизистая оболочка снаружи, вывернутое тело матки располагается во влагалище, а шейка матки, фиксированная в области сводов, находится выше уровня тела. Выворот матки в большинстве случаев возникает при неправильном ведении послеродового периода (выжимание последа, потягивание за пуповину с целью извлечения последа) и реже при изгнании из матки опухоли с короткой, нерастяжимой ножкой.

Смещение матки вокруг продольной оси имеет две формы: поворот матки (вращение тела и шейки матки справа налево или наоборот) и перекручивание матки. При перекручивании матки происходит поворот тела матки в области нижнего сегмента при неподвижной шейке. Смещение матки в горизонтальной плоскости может быть нескольких видов: смещение всей матки неправильные наклонения матки и патологический перегиб матки.

1 - Патологическое наклонение матки кпереди 2 -Наклонение матки кзади 1 2

1 -Патологическое перегиб матки кпереди 2 -Перегиб матки кзади 1 2

Патологическая антефлексия матки на почве укорочения крестцово-маточных связок

Смещение матки Смещение всей матки может быть в четырех формах: Antepositio Retropositio Dextropositio Sinistropositio ( Наклонение матки влево)

Выпадение женских половых органов Выпадение половых органов - заболевание полиэтиологичное, основу которого составляют дистрофия и несостоятельность связочного аппарата матки и мышц тазового дна, повышенное внутрибрюшное давление.

К факторам, способствующим формированию несостоятельности мышц тазового дна, относят: патологические роды, эстрогенную недостаточность, возрастные изменения в мышечной и соединительной тканях, генетическую предрасположенность, а также ряд экстрагенитальных заболеваний и неблагоприятные социальные условия.

Варианты патогенетических механизмов выпадения матки и влагалища: Различают несколько вариантов патогенетических механизмов выпадения матки и влагалища: 1) матка находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна лишившись всякой поддержки, она выдавливается через тазовое дно; 2) часть ее располагается внутри, а часть вне грыжевых ворот; первая часть выдавливается, другая же прижимается к поддерживающему основанию.

Классификация выпадения женских половых органов N 81. 0 Уретроцеле у женщин N 81. 1 Цистоцеле - Цистоцеле с уретроцеле - Выпадение стенки (передней) влагалища N 81. 2 Неполное выпадение матки и влагалища - Выпадение шейки матки - Выпадение влагалища: -первой степени - второй степени N 81. 3 Полное выпадение матки и влагалища - Просиденция (матки) - Выпадение матки третьей степени N 81. 4 Выпадение матки и влагалища неуточненное № 81. 5 Энтероцеле влагалища N 81. 6 Ректоцеле N 81. 8 Другие формы выпадения женских половых органов -Недостаточность мышц тазового дна - Старые разрывы мышц тазового дна N 81. 9 Выпадение женских половых органов неуточненное.

Факторы, определяющие тактику хирургического лечения больных выпадением половых органов Среди факторов, определяющих тактику хирургического лечения больных выпадением половых органов, выделяют следующие: 1) тяжесть выпадения половых органов; 2) анатомо-функциональные изменения половых органов (наличие и характер сопутствующих гинекологических заболеваний); 3) возможность и целесообразность сохранения и восстановления детородной и менструальной функций; 4) особенности нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки; 5) возраст больных; 6) сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Способы хирургической коррекции выпадения гениталий по групповому признаку 1 группа операций - укрепление тазового дна кольпоперинеолеваторопластика. Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в патологический процесс, кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях хирургического вмешательства как дополнительное или основное пособие. 2 группа операций - применение различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки. Наиболее часто используется укорочение круглых связок с их фиксацией к передней поверхности матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней поверхности матки, вентрофиксация матки по Кохеру и другие подобные операции малоэффективны, поскольку в качестве фиксирующего материала применяется заведомо несостоятельная ткань - круглые связки матки. 3 группа операций - укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальные, крестцово-маточные связки) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т. д. К этой группе авторы относят "манчестерскую операцию', суть которой заключается в укорочении кардинальных связок

Передняя кольпорафия ( по Мартину) 1 2 1 -Иссечение овального лоскута из передней стенки влагалища 2 -Отсепаровка лоскута

Передняя кольпорафия ( по Мартину) 1 2 1 -отсепаровка боковых краев влагалищной раны от подлежащей фасции 2 -отделение мочевого пузыря от шейки матки

Передняя кольпорафия ( по Мартину) 1 -отделение мочевого пузыря тупым путем 2 -ушивание фасции 1 2 3 -наложение швов на влагалищную рану

Ампутация матки «Манчестерская операция» 1 2 1 - Отделение стенки влагалища от мочевого пузыря 2 - Рассечение и перевязка кардинальных связок

Ампутация матки «Манчестерская операция» 1 2 1 -укорочение кардинальных связок 2 -удаление избытка влагалищной стенки. Швы на шейку

4 группа операций - жесткая фиксация выпавших органов к стенкам таза - к лобковым костям, крестцовой кости, сакраспинальной связке и др. Осложнениями этих операций являются остеомиелиты, стойкие боли, а также так называемые оперативно-патологические положения органов малого таза( со всеми вытекающими последствиями. 5 группа операций - использование аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Применение этих операций нередко приводит к отторжению аллопласта и образованию свищей. 6 группа операций - частичная облитерация влагалища (срединная кольпоррафия по Нейгебауэру-Лефору, влагалищно-промежностный клейзис операция Лабгардта). Операции нефизиологичны, исключают возможность половой жизни, наблюдаются рецидивы заболевания. 7 группа операций - радикальное хирургическое вмешательство влагалищная гистерэктомия. Безусловно, эта операция полностью ликвидирует выпадение органа, тем не менее, она имеет ряд отрицательных моментов: рецидивы заболевания в виде энтероцеле, стойкое нарушение менструальной и детородной функций.

Этапы комбинированной лапаровагинальной методики лечения опущения стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна 1) при выраженной элонгации шейки матки - ее ампутация с укорочением и укреплением кардинальных связок (типа "ман честерской") или без таковой; 2) передняя кольпоррафия и укрепление фасции мочевого пузыря и уретры (типа Фигурнова); 3) кольпоперинеоррафия и леваторопластика; 4) укорочение круглых маточных связок путем проведения их через "окна" в листках широких маточных связок с последующей фиксацией к крестово-маточным связкам противоположных сторон; 5) укрепление крестцово-маточных связок путем сшивания их медиальных отделов между собой (нерассасывающимися нитями после предварительного уменьшения площади брюшины маточнопрямокишечного углубления с помощью частичного иссечения или коагуляции.