Скачать презентацию Tetraplegiapotilaan oterekonstruktiot ja käsikirurgiset jännetranspositiot Sauli Kujala 17 Скачать презентацию Tetraplegiapotilaan oterekonstruktiot ja käsikirurgiset jännetranspositiot Sauli Kujala 17

f5bb7f99ff4d0d22b5180a0dedeb6db2.ppt

  • Количество слайдов: 63

Tetraplegiapotilaan oterekonstruktiot ja käsikirurgiset jännetranspositiot Sauli Kujala 17. 5. 2006 Tetraplegiapotilaan oterekonstruktiot ja käsikirurgiset jännetranspositiot Sauli Kujala 17. 5. 2006

Sterling Bunnell ”If you have nothing, a little is a lot” Jarkko Vasenius 2004 Sterling Bunnell ”If you have nothing, a little is a lot” Jarkko Vasenius 2004

Selkäydinvamma n n n USA: ssa 40 tapausta / v / miljoona asukasta liikenneonnettomuudet Selkäydinvamma n n n USA: ssa 40 tapausta / v / miljoona asukasta liikenneonnettomuudet ja korkealta tippuminen 55% ikäryhmässä 16 – 30 v. 80% miehiä useimmiten lannerangan tai kaularangan (tetraplegia) alueella Uusia tetraplegiatapauksia Suomessa vuosittain 510 kpl Sauli Kujala 2006

Tetraplegian käsimanifestaatiot puuttuva tunto n puuttuva kyynärnivelen ojennus n puuttuva tarttumaote n puuttuva nyrkistys Tetraplegian käsimanifestaatiot puuttuva tunto n puuttuva kyynärnivelen ojennus n puuttuva tarttumaote n puuttuva nyrkistys n kontraktuurat n Jarkko Vasenius 2004

Historiaa n Erik Moberg u perusti Göteborgiin ensimmäisen käsikirurgisen yksikön Scandinaviassa u teki ensimmäisen Historiaa n Erik Moberg u perusti Göteborgiin ensimmäisen käsikirurgisen yksikön Scandinaviassa u teki ensimmäisen käsikirurgisen toimenpiteen tetrapleegikolle 1970 u 1971 jälkeen eläkkeelle jäätyään keskittyi tetrapleegikkojen käsikirurgiaan Jarkko Vasenius 2004

Tetraplegiakäsikirurgian tavoite n Parantaa vammautuneen käsien puutteellista toimintaa n Parantaa vammautuneen omavaraisuutta ja elämän Tetraplegiakäsikirurgian tavoite n Parantaa vammautuneen käsien puutteellista toimintaa n Parantaa vammautuneen omavaraisuutta ja elämän laatua Jarkko Vasenius 2004

Tavoitteet § § saada kyynärpään puuttuva extensio palautettua => voi pyörittää pyörätuolin renkaita yksinkertainen Tavoitteet § § saada kyynärpään puuttuva extensio palautettua => voi pyörittää pyörätuolin renkaita yksinkertainen tarttumaote Sauli Kujala 2006

Edellytykset n n Motivoitunut potilas Sitoutunut hoitotiimi u kirurgi u fysiatri u fysioterapeutit u Edellytykset n n Motivoitunut potilas Sitoutunut hoitotiimi u kirurgi u fysiatri u fysioterapeutit u hoitajat u toimintaterapeutit u sosiaalityöntekijä u psykologi Jarkko Vasenius 2004

Huonon tuloksen ennusmerkit Potilas vuoteeseen sidottuna jostain syystä leikkauksen tai tutkimisen aikana n Potilas Huonon tuloksen ennusmerkit Potilas vuoteeseen sidottuna jostain syystä leikkauksen tai tutkimisen aikana n Potilas ei ole motivoitunut n Puuttuva tetrapleegikkojen hoitokulttuuri n Kirurgi ei hallitse koko hoitoketjua n Väärät odotukset tuloksista n Jarkko Vasenius 2004

Tetraplegian ominaispiirteitä 1. 2. 3. 4. 5. usein kaularangan luisen vamman taso ei korreloi Tetraplegian ominaispiirteitä 1. 2. 3. 4. 5. usein kaularangan luisen vamman taso ei korreloi täysin selkäydinvamman tasoon vamma voi olla asymmetrinen tunnon ja motoriikan säilyminen voi olla tasoiltaan epätavallisia yläraajoihin säästyy usein osa lihastoiminnoista vamman tasosta riippuen transpositioilla, tenodeeseilla ja arthrodeeseilla voidaan potilaan käden funktiota usein parantaa Sauli Kujala 2006

Indikaatiot n n n n selkäydinvamma – yläraajan osittainen paralyysi stabilisoitunut motorinen toipuminen (12 Indikaatiot n n n n selkäydinvamma – yläraajan osittainen paralyysi stabilisoitunut motorinen toipuminen (12 kk vammasta) preop. suunnitelman mukaan kirurgialla saavutettavaa muut vaivat hallinnassa (verenpaine, suolen ja rakon toiminta) infektiovapaa (painehaavaumat, ulceraatiot, kystiitit) täysi passiivinen liikelaajuus realistiset tavoitteet potilaan motivaatio ja odotukset huomioiden henkilökohtainen ja sosiaalinen stabiliteetti kuntoutuksen ja monivaiheisten leikkausten läpikäymiseen Sauli Kujala 2006

Kontraindikaatiot Spastisiteetti n Kontraktuurat n Krooniset kipuongelmat n Psykologinen instabiilius n Sauli Kujala 2006 Kontraindikaatiot Spastisiteetti n Kontraktuurat n Krooniset kipuongelmat n Psykologinen instabiilius n Sauli Kujala 2006

Preoperatiivinen suunnitelma 1. 2. 3. 4. mitä toimintoja on jäljellä mitä toimintoja potilas tarvitsee Preoperatiivinen suunnitelma 1. 2. 3. 4. mitä toimintoja on jäljellä mitä toimintoja potilas tarvitsee mitä toimivia lihaksia on käytettävissä transpositioihin mitkä lihakset parhaiten sopivat korvaamaan kutakin puuttuvaa toimintoa Sauli Kujala 2006

Lihasvoimaluokitus (The British Medical Research Council 0 Ei supistumista 1 Lihasjännitys näkyy tai tuntuu Lihasvoimaluokitus (The British Medical Research Council 0 Ei supistumista 1 Lihasjännitys näkyy tai tuntuu 2 Aktiivinen liike painovoima eliminoituna 3 Painovoiman voittava aktiivinen liike 4 Vastustettu liike 5 Normaali Sauli Kujala 2006

Lihasten segmentaalinen hermotus n n n toiminnat tutkitaan ja kirjataan jos lihasvoima yli 4 Lihasten segmentaalinen hermotus n n n toiminnat tutkitaan ja kirjataan jos lihasvoima yli 4 katsotaan lihas toimivaksi (kelpaa myös transpositioihin) < 4 ei kelpaa Sauli Kujala 2006

Giensin luokitus (1984) 0 Ei kyynärpään alapuolisia transpositioon kelpaavia lihaksia 1 BR 2 ECRL Giensin luokitus (1984) 0 Ei kyynärpään alapuolisia transpositioon kelpaavia lihaksia 1 BR 2 ECRL 3 ECRB 4 PT 5 FCR 6 Sormien ojentajat 7 Peukalon ojentaja 8 Sormien fleksorit (osittain) 9 Vain intrinsic lihakset puuttuvat X Poikkeustapaukset Sauli Kujala 2006

Giensin luokitus (1984) n SENSORY O: 2 PD peukalossa › 10 mm Cu: 2 Giensin luokitus (1984) n SENSORY O: 2 PD peukalossa › 10 mm Cu: 2 PD peukalossa ‹ 10 mm n Puute u ei huomioi kyynärnivelen ojennusta Jarkko Vasenius 2004

Leikkauksen ajoitus 1. Vammojen fyysinen stabiloituminen - lihasvoimat lisääntyvät aluksi merkittävästi - palautumista tapahtuu Leikkauksen ajoitus 1. Vammojen fyysinen stabiloituminen - lihasvoimat lisääntyvät aluksi merkittävästi - palautumista tapahtuu 12 kk (-24 kk) 2. Potilaan psyykkinen toipuminen - vamman kanssa eläminen, hyväksyminen - leikkauksesta saatavan hyödyn oivaltaminen (pyörätuolilla liikkuminen , tarttumaote) 3. Muut ongelmat hallinnassa - suolen ja rakon toiminta, katetroinnit, päivittäistoiminnot, infektiot Sauli Kujala 2006

Leikkausjärjestys n Kyynärnivelen ojennus ensin u u parantaa myöhemmän brachioradialissiirteen voimaa varsinkin jos sitä Leikkausjärjestys n Kyynärnivelen ojennus ensin u u parantaa myöhemmän brachioradialissiirteen voimaa varsinkin jos sitä käytetään ranteen ojentajaksi aiemmin tehty käsileikkaus jää vaille harjoitusta kyynärnivelen immobilisaation ajaksi Parempi käsi ensin n Jos tunto puuttuu, leikataan vain parempi käsi n Jarkko Vasenius 2004

Ryhmä 0 1. kyynärpään ojennus Delta => Triceps tai Biceps => Triceps (2. joskus Ryhmä 0 1. kyynärpään ojennus Delta => Triceps tai Biceps => Triceps (2. joskus BR => ECRL ranteen ojennus => oterekonstruktio) Sauli Kujala 2006

Deltaplastia Sauli Kujala 2006 Deltaplastia Sauli Kujala 2006

Posteriorinen delta ojentajaksi n Postoperatiivinen hoito u välittömästi leikkauksen jälkeen lisätty diatsepaami- ja baklofeenilääkitys Posteriorinen delta ojentajaksi n Postoperatiivinen hoito u välittömästi leikkauksen jälkeen lisätty diatsepaami- ja baklofeenilääkitys spastisiteetin vähentämiseksi u yläraaja suoraan kipsihylsyyn 60 asteen abduktioon u kotiutus 3. - 6. postop. päivänä u kipsi 4 vk saranaortoosi ja yölasta u kuormitus sallitaan 3 kk leikkauksesta Jarkko Vasenius 2004

Posteriorinen delta ojentajaksi Jarkko Vasenius 2004 Posteriorinen delta ojentajaksi Jarkko Vasenius 2004

Biceps => Triceps transpositio Sauli Kujala 2006 Biceps => Triceps transpositio Sauli Kujala 2006

Posterior delta to biceps- postop Jarkko Vasenius 2004 Posterior delta to biceps- postop Jarkko Vasenius 2004

Kyynärvarren pronaation palautus n Bicepsin alapään irroitus ja kierto radiuksen ympäri toista kautta n Kyynärvarren pronaation palautus n Bicepsin alapään irroitus ja kierto radiuksen ympäri toista kautta n Ei saa olla pahaa fleksiokontraktuuraa n Jos on fleksiokontraktuura, tehdään biceps to triceps-leikkaus Jarkko Vasenius 2004

Kyynärvarren pronaation palautus Jarkko Vasenius 2004 Kyynärvarren pronaation palautus Jarkko Vasenius 2004

Ryhmä 1 1. ranteen ojennus BR => ECRB 2. Passiivinen key-pinch reconstruktio Sauli Kujala Ryhmä 1 1. ranteen ojennus BR => ECRB 2. Passiivinen key-pinch reconstruktio Sauli Kujala 2006

Ranteen ojennus BR => ECRB n ranteen ojennus mahdollistaa otteen 1. lastalla tai 2. Ranteen ojennus BR => ECRB n ranteen ojennus mahdollistaa otteen 1. lastalla tai 2. oterekonstruktio- leikkauksella Sauli Kujala 2006

Passiivinen key pinch oterekonstruktio (Moberg) 1. 2. 3. 4. FPL tenodeesi Peukalon IP deesi Passiivinen key pinch oterekonstruktio (Moberg) 1. 2. 3. 4. FPL tenodeesi Peukalon IP deesi (- A 1 pulley katkaisu) (- EPB tenodeesi MC 1: seen) Ranteen ojennus aiheuttaa avainotteen Sauli Kujala 2006

Peukalon kohdistus etusormeen n n Riippuu peukalon asennosta ja sormien MPnivelten asennosta Peukalon IP-nivelen Peukalon kohdistus etusormeen n n Riippuu peukalon asennosta ja sormien MPnivelten asennosta Peukalon IP-nivelen ojentajan tenodeesi FDS IV to abductor pollicis (Royle-Thompson) CMC I-nivelen artrodeesi Zancolli ”lasso” –leikkaus II sormeen Jarkko Vasenius 2004

CMC deesi n n n säästävä nivelpintojen poisto levyfiksaatio 20º ekstensio, 30 -40º abduktio, CMC deesi n n n säästävä nivelpintojen poisto levyfiksaatio 20º ekstensio, 30 -40º abduktio, 10º pronaatio kipsi 1 kk mobilisointi samaan aikaan jännertanspositioiden kanssa Sauli Kujala 2006

Zancolli ”lasso”-leikkaus Jarkko Vasenius 2004 Zancolli ”lasso”-leikkaus Jarkko Vasenius 2004

Ryhmä 2 - ECRL toimii ECRL ja ECRB funktioita hankala erottaa toisistaan => ryhmissä Ryhmä 2 - ECRL toimii ECRL ja ECRB funktioita hankala erottaa toisistaan => ryhmissä 2 -3 samantapaiset hoitosuositukset Sauli Kujala 2006

Ryhmä 3 n n 1. 2. 3. 4. 5. Aktiivinen avainote House: n yksivaiheinen Ryhmä 3 n n 1. 2. 3. 4. 5. Aktiivinen avainote House: n yksivaiheinen oterekonstruktio CMC deesi BR => FPL EPL tenodeesi split FPL transfer lasso leikkaus 2. sormeen Sauli Kujala 2006

Aktiivinen avainote Jarkko Vasenius 2004 Aktiivinen avainote Jarkko Vasenius 2004

EPL (+APL)tenodeesi n n kiinnitys itseensa ja jännetuppeen tarvittaessa luuankkuri Sauli Kujala 2006 EPL (+APL)tenodeesi n n kiinnitys itseensa ja jännetuppeen tarvittaessa luuankkuri Sauli Kujala 2006

Avainoterekonstruktion jälkihoito Kipsi-immobilitaatio ranne lievään fleksioon käsi nyrkkiin sidoksen sisään (kelausta varten) 3 -4 Avainoterekonstruktion jälkihoito Kipsi-immobilitaatio ranne lievään fleksioon käsi nyrkkiin sidoksen sisään (kelausta varten) 3 -4 vk: ksi + ortoosi 3 vk n Sairaalahoito 3 -5 vrk n Kipsin poiston jälkeen ranneortoosin kanssa sallitaan kelaus, mutta itsenäinen tuolista siirtyminen sallitaan vasta 3 kk leikkauksesta n Jarkko Vasenius 2004

Ryhmä 4 n n 1. 2. Sormien koukistuksen palauttaminen House kaksivaiheinen rekonstruktio: Ojentajavaihe Koukistajavaihe Ryhmä 4 n n 1. 2. Sormien koukistuksen palauttaminen House kaksivaiheinen rekonstruktio: Ojentajavaihe Koukistajavaihe Sauli Kujala 2006

House 2 Stage: Ojentajavaihe Intrinsic tenodeesi FPL +APL tenodeesi EDC tenodeesi Sauli Kujala 2006 House 2 Stage: Ojentajavaihe Intrinsic tenodeesi FPL +APL tenodeesi EDC tenodeesi Sauli Kujala 2006

House 2 Stage: Koukistajavaihe 1. ECRL => FDP 2. PT => FPL tai 1. House 2 Stage: Koukistajavaihe 1. ECRL => FDP 2. PT => FPL tai 1. ECRL => FDP 2. BR => FPL Sauli Kujala 2006

Ryhmä 5 n n n Sama hoito kun ryhmä 4 FCR lisää => parantaa Ryhmä 5 n n n Sama hoito kun ryhmä 4 FCR lisää => parantaa ranteen kontrollia FCR ei transponoida Sauli Kujala 2006

Opponensplastia Brachoradialiksella n n CMC deesin vaihtoehto toiselle puolelle Sauli Kujala 2006 Opponensplastia Brachoradialiksella n n CMC deesin vaihtoehto toiselle puolelle Sauli Kujala 2006

Ryhmä 6 n n 1. 2. 3. 4. Triceps toimii => ei deltaplastiaa sormien Ryhmä 6 n n 1. 2. 3. 4. Triceps toimii => ei deltaplastiaa sormien ojentajat toimivat vain fleksorivaihe hyötyvät leikkauksesta dramaattisesti EPL => EDC tai tenodeesi ECRL => FDP BR or PT => FPL Thumb control: CMC /IP/MP deesi /opponensplastia, Split FPL, lasso Sauli Kujala 2006

Ryhmä 7 n n EPL toimii leikkaukset muuten samat kun ryhmä 6 Sauli Kujala Ryhmä 7 n n EPL toimii leikkaukset muuten samat kun ryhmä 6 Sauli Kujala 2006

Ryhmä 8 n n heikko sormien koukistus 4 -5 sormissa vahvempi ei intrinsic toimintaa Ryhmä 8 n n heikko sormien koukistus 4 -5 sormissa vahvempi ei intrinsic toimintaa Zancollin 2 stage 1. Extrinsic transfers 2. intrinsic transfers Sauli Kujala 2006

Zancolli 2 stage n Stage 1: Extrinsic - profundukset side-to-side ompelu - BR => Zancolli 2 stage n Stage 1: Extrinsic - profundukset side-to-side ompelu - BR => FPL n Stage 2: Intrinsic - opponensplastia FCU: lla - lasso Sauli Kujala 2006

Opponensplastia Flexor Carpi Ulnariksella n n CMC deesin vaihtoehto toiselle puolelle FCU Sauli Kujala Opponensplastia Flexor Carpi Ulnariksella n n CMC deesin vaihtoehto toiselle puolelle FCU Sauli Kujala 2006

Ryhmä 9 n n n pienin ryhmä vain intrinsic puuttuu hoito sama kun matalassa Ryhmä 9 n n n pienin ryhmä vain intrinsic puuttuu hoito sama kun matalassa ulnaari + medianus pareesissa - opponensplastia - lasso - avainoterekonstruktio Sauli Kujala 2006

Tetrakäden toiminnan seuranta n Sollermannin testisarja u pre- ja postoperatiivisesti n Leikkauksessa jännesaumakohtiin asetettujen Tetrakäden toiminnan seuranta n Sollermannin testisarja u pre- ja postoperatiivisesti n Leikkauksessa jännesaumakohtiin asetettujen merkkilankojen etäisyyden seuranta radiologisesti Jarkko Vasenius 2004

Sollermannin koesarja Jarkko Vasenius 2004 Sollermannin koesarja Jarkko Vasenius 2004

Yhteenveto n Kirurgisin menetelmin voidaan auttaa useita tetrapleegikkoja mikäli u tavoitteet ja potilasinformaatio ovat Yhteenveto n Kirurgisin menetelmin voidaan auttaa useita tetrapleegikkoja mikäli u tavoitteet ja potilasinformaatio ovat realististiset u potilaat tutkitaan ja valitaan huolella u postoperatiivinen hoito hallitaan Jarkko Vasenius 2004

Arvid Ejeskär Jarkko Vasenius 2004 Arvid Ejeskär Jarkko Vasenius 2004

Distaalisen hermovamman jälkitilojen jännetranspositiot Isoloitu hermovamma tai usean hermon vamma n Hermon paraneminen valmis Distaalisen hermovamman jälkitilojen jännetranspositiot Isoloitu hermovamma tai usean hermon vamma n Hermon paraneminen valmis (1/2 – 2 v. ) n toiminta jäänyt puuttumaan n tunto käyttökelpoinen n

Jännetranspositiot Menetetty toiminto pyritään korjaamaan siirtämällä toinen jänne/lihas tekemään puuttuvaa toimintoa n synergistinen lihas Jännetranspositiot Menetetty toiminto pyritään korjaamaan siirtämällä toinen jänne/lihas tekemään puuttuvaa toimintoa n synergistinen lihas n eri hermovammoissa omat transpositiotekniikat n

N. Medianus vamma: puutokset n n n peukalon oppositio pinsettiote 1 -3 sormien tunto N. Medianus vamma: puutokset n n n peukalon oppositio pinsettiote 1 -3 sormien tunto KORKEASSA VAMMASSA MYÖS: 1 -3 sormien koukistusvoima kyynärvarren pronaatio Peukalo- etusormi-ympyrä (N interosseus anterior haara)

Medianusvamman transpositiot Vain silloin kun tunto on palautunut käyttökelpoiseksi n Opponensplastia n Useita vaihtoehtoja Medianusvamman transpositiot Vain silloin kun tunto on palautunut käyttökelpoiseksi n Opponensplastia n Useita vaihtoehtoja n esim. FDS 4 => APB n

N. Ulnaris vamma: puutokset n n n n RANNETASOLLA: avainote saksiliike pikkusormen ja 4. N. Ulnaris vamma: puutokset n n n n RANNETASOLLA: avainote saksiliike pikkusormen ja 4. sormen ulnaarisyrjän tunto Claw hand sormien PIP ja DIP nivelten ojennus KORKEASSA VAMMASSA MYÖS: pikkusormen koukistusvoima ranteen koukistus

Ulnarisvamman transpositiot Avainoterekonstruktio - EIP => 2. sormen abduktio - BR => peukalon adduktio Ulnarisvamman transpositiot Avainoterekonstruktio - EIP => 2. sormen abduktio - BR => peukalon adduktio n Claw hand korjaus - FDS 4 => A 1/A 2 pulley (lasso operaatio) n

N. Radialis vamma: puutokset RANNETASOLTA: n peukalon hangan dorsaalinen ihotunto KORKEASSA VAMMASSA MYÖS: n N. Radialis vamma: puutokset RANNETASOLTA: n peukalon hangan dorsaalinen ihotunto KORKEASSA VAMMASSA MYÖS: n kyynärnivelen, sormien MP nivelten ja ranteen ojennus n peukalon loitonnus n kyynärvarren supinaatio

N. Radialisvamman transpositiot Esim: n FCU => EDC (sormien MP ojennus) n PL => N. Radialisvamman transpositiot Esim: n FCU => EDC (sormien MP ojennus) n PL => EPL (peukalon ojennus) n PT => ECRB (ranteen ojennus) n

Jännetranspositioiden jälkihoito yleensä kipsi 3 -6 vk riippuu tehdystä leikkauksesta n sitten mobilisointi n Jännetranspositioiden jälkihoito yleensä kipsi 3 -6 vk riippuu tehdystä leikkauksesta n sitten mobilisointi n aktiiviset ja passiiviset liikeharjoitteet n joskus aktiivilasta n uuden toiminnan ”opettelu” n

KIITOS! KIITOS!