Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського Кафедра медицини катастроф і військової медицини Cучасні принципи надання медичної допомоги постраждалим при масових ураженнях Професор ГУДИМА Арсенович
З наказу МОЗ України № 370 від 01. 06. 2009 р. “Про єдину систему надання екстреної мкедичної допомоги“ 3. Керівник Бригади, яка першою прибула до місця події: 3. 1. Негайно повідомляє старшого чергового медичного працівника підрозділу швидкої медичної допомоги щодо характеристики події, орієнтовної кількості та стану постраждалих, проводить медичне сортування. 3. 2. Надає диспетчеру інформацію щодо необхідності направлення додаткових Бригад 1, Бригад 2, Бригад, організовує надання екстреної медичної допомоги пацієнтам до прибуття на місце події відповідального працівника станції швидкої медичної допомоги з організації ліквідації медичних наслідків надзвичайної ситуації. 3. 3. Інформує відповідального працівника станції швидкої медичної допомоги або керівника оперативної групи місцевого Територіального органу охорони здоров’я, який прибув на місце надзвичайної ситуації, про кількість постраждалих, їх стан, характер уражень, вжиті заходи та передає йому керівництво подальшими роботами і діє за його вказівками.
Відповідно до Концепції медичного забезпечення під час підготовки та проведення в Україні фінальної частини чемпіонату Європи 2012 року з футболу (надалі Концепція), схваленої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 7 травня 2009 р. № 563 -р, особи, що потребують медичної допомоги, поділяються за категоріями, кожній з яких відповідає певний колір: Категорія (відповідний колір) I (червоний) II (жовтий) III (зелений) IV (чорний) Стан особи Медичний висновок Безпосередня загроза для надання негайної медичної життя, проте пошкодження допомоги з госпіталізацією виліковні й вимагають надання негайної медичної допомоги Потенційно тяжкі надання медичної допомоги у пошкодження, проте стан другу чергу з госпіталізацією постраждалого стійкий стан для очікування надання медичної допомоги Незначні пошкодження, при Недання допомоги у третю яких постраждалий може чергу з можливим подальшим очікувати довший період на (амбулаторним) лікуванням надання медичної допомоги Надання першої допомоги живому. Якщо до кінця акції Труп, або з пошкодженнями людина залишається живою, несумісними із життям вона евакуюється у стаціонар у другу чергу.
Елементи пояснювальної записки плану медикосанітарного забезпечення Тернопільської області Календарний план-графік основних заходів за умов режимів готовності ДСМК Тернопільської області
Що мав діяти лікар бригади ШМД, яка першою прибула на місце події?
АВАРІЯ Інші служби (електромережі, газ, водоканал) Проблема 1 Пожежно-рятувальна служба взаємодія між службами Дорожньо-патрульна служба, міліція ШМД
Проблема 2 Координація рятувальних дій Дії бригади ШМД, яка першою прибула на мсце події
Проблема 3 Забезпечення „золотої години” Протягом години від моменту випадку необхідно розпочати надання кваліфікованої або спеціалізованої медичної допомоги у стаціонарі
Проблема 4 Особливості організації і надання медичної допомоги при різних НС
1. Визначення понять: 1) одиничні випадки – інциденти, в яких наявний один постраждалий і виїзна бригада ШМД може надати йому медичну допомогу в повному обсязі, регламетнтованому протоколами з медицини невідкладних станів на догоспітальному етапі; 2) численні випадки – інциденти з більш, ніж одним постраждалим, і вимагають проведення медичного сортування, проте всім особам, в яких стан життя знаходиться під загрозою (“червона” група), надається екстрена медична допомога в повному обсязі, регламетнтованому протоколами з медицини невідкладних станів на догоспітальному етапі наявними силами і засобами ШМД даного регіону; 3) масові випадки – інциденти з більш, ніж одним постраждалим, які вимагають медичного сортування і необхідності вжити певних медичних компромісів, оскільки кількість постраждалих, які потребують екстерної медичної допомоги (“червона” група), перевищує можливості рятувальних служб, присутніх на місці події.
2. Мета дій рятувальних служб у масових випадках – врятувати життя якомога більшій кількості постраждалих на основі спадкоємних принципів надання допомоги рятувальниками МНС, міліцією і медичними працівниками.
3. Прийняття рішення щодо характеру випадку Первинне рішення щодо характеру випадку приймає диспетчер станції ШМД, який одержав повідомлення від свідків події чи рятувальних служб, які прибули першими. Кінцеве рішення приймає керівник першої бригади ШМД, яка прибула на виклик і обіймає нас себе процедуру медичного сортування. На першому етапі при виявленні більше, ніж одного постраждалого випадок кваліфікується як численний, а після проведення медичного сортування і виявлення усіх “червоних” він може змінити свій характер і стати масовим, або продовжувати залишатися численним. Масовість події залежить в цій ситуації залежить не стільки від числа постраждалих, скільки 1) від наявних медичних сил і засобів, які можуть бути залученими для ліквідації, 2) їх співвідношення із числом постраждалих віднесених до “червоної” групи.
4. Схема залучення сил і засобів для надання медичної допомоги при численних і масових випадках У численному випадку надання протокольної медичної допомоги “червоним” на догоспітальному етапі забезпечують виїзні бригади ШМД даної територіальної зони обслуговування, які відповідно до плану медичного забезпечення численних випадків, можуть бути залучені для надання екстреної медичної допомоги. Орієнтовною цифрою є 50 % від числа бригад, які обслуговують дану територію. При заступанні на чергування кожна бригада ШМД повинна знати, що у випадку одержання загального по всіх каналах зв’язку для всіх служб сигналу “численний випадок”, вона повинна, завершивши поточний виклик або передавши його іншій бригаді, виїхати до зони численного випадку. Таке поводження є більш пріоритетним, ніж одержання безпосередньої команди від диспетчера станції ШМД, оскільки загальний виклик може здійснити будь-яка рятувальна служба, яка першою прибула на місце події, що зумовлює значну економію часу.
У випадку визначення ситуації, як “масовий випадок”, для надання медичної допомоги залучаються бригади постійної готовності першої черги – виїзні бригади ШМД інших територіальних зон обслуговування, які відповідно до плану медичного забезпечення регіону можуть надавати медичну допомогу за межами зони обслуговування. У цьому випадку, для них передбачається додаткове страхування життя та матеріальне заохочення. Відповідно до існуючих нормативів, бригада постійної готовності першої черги повинна мати наявні матеріальнотехнічні засоби для автономної діяльності протягом трьох діб і надання екстреної медичної допомоги не менш як десятьом “червоним”. Якщо на місці події їм організовується логістичне супроводженя, бригада може мати стандартний перелік засобів для надання медичної допомоги, а також не дбати про харчування й умови побуту.
5. Поняття про медичне сортування (triage) Медичне сортування – є основою для вирішення головної проблеми медицини катастроф: невідповідності між кількістю постраждалих, які вимагають негайної медичної допомоги і кількістю медичних працівників, які можуть її надати. Медичне сортуання є основним засобом для визначення події як “масова” і дозволяє встановити пріоритети у черговості надання медичної допомоги відповідно до розвитку сучасної науки, проте не створює “черги”. Принципи і технологія медичного сортутвання повинні бути простими, якісними і корисними й відомими усім учасникам рятувальних дій. Вирішальні рішення у медичному сортування залишаються моральною проблемою лікаря.
6. Спадкоємна роль працівників МНС у процедурі сортування та організації ліквідації медичних наслідків масових випадків Перші прибулі на місце подій рятувальники МНС здійснюють первинне сортування. Воно полягає у визначенні показників життєдіяльності, які передбачає відповідна сортувальна система, та позначенні постраждалих кольорами. Насамперед рятувальники МНС виводять постраждалих, які самостійно ходять. Такі постраждалі належать до легко уражених – “зелених”. В подальшому виділяють “червоних”, а усіх інших, які належать до тих, кого вже не приводять до тями (не дихає і немає пульсу) позначають “жовтим” кольором, надаючи їм вторинний пріоритет у винесенні з вогнища ураження. З юридичних та етичних міркувань рятувальники МНС не мають права встановлювати смерть й при відсутності лікаря позначати людей “чорним” кольором. Провівши первинне сортування рятувальники МНС у першу чергу евакуюють з вогнища ураження “червоних”, за можливістю надавши їм першу допомогу, а далі “жовтих”. У разі неможливості проведення первинного сортування, евакуюють найбільшу кількість постраждалих поза зону небезпеки, в якій відбудеться первинне сортування. Розташовувати постраждалих у цій зоні слід таким чином, щоб існував вільний доступ як для сортування, так і надання медичної допомоги (оскільки територія є безпечною), зокрема на відстані приблизно 1, 5 метра один від одного.
Керівник рятувальної операції повинен: 1) у своїй уніформі мати відмітний елемент (наприклад нарукавну пов’язку з написом “КГП” або напис на спині “Керівник” і т. п. ), яка дозволить лікарю першої бригади ШМД, яка прибула на місце події, його визначити; 2) несе відповідальність за збереження життя і здоров’я бригад ШМД від впливу небезпечних чинників події, яка зумовила масовий випадок; 3) визначає зону небезпеки; 4) місце згрупування постраждалих, що можуть ходити, і належать до “зеленої” групи; 5) зону для проведення медичного сортування медичними працівниками; 6) зону для розгортання медичного пункту (лікувального стаціонару – за визначенням Концепцією) – території для надання медичної допомоги, що, як правило, є місцем згрупування постраждалих з “червоної і “жовтої” груп; 7) місця складування тіл – постраждалих, померлих під час рятувальних дій, і тіл, що ускладнюють їх проведення (решта тіл постраждалих залишаються на місці з метою слідства), та забезпечення відповідного нагляду над загиблими; 8) зону, куди будуть прибувати карети ШМД, що має велике організаційне значення для плавного і безперешкодного руху карет швидкої допомоги; 9) посадкового майданчика для вертольоту; 10) несе відповідальність за життя і здоров’я постраждалих, крім цього за можливі пошкодження і вторинні травми, що виникли під час їхнього переміщення із зони ураження.
7. Дії медичних працівників, які першими прибули на масовий випадок Перший лікар, що прибув на місце події (чи особа, компетентна у медичному рятуванні більше, ніж лікарі бригади ШМД) повинен взяти на себе обов’язки координатора медично-рятувальних дій і постійно співпрацювати з рятувальниками МНС, зокрема з керівником рятувальної операції. Такий медичний працівник одягає поверх своєї уніформи жилет з написом “Координатор”. Всім стає зрозуміло до кого звертатися з усіх медичних питань, які виникнуть у ході рятувальної операції.
Ситуація 1. Вогнище ураження небезпечне. Крок 1. Насамперед координатор визначає керівника рятувальної операції, дізнається в нього медикотактичну обстановку: - що сталося? - скільки постраждалих? - де безпечне місце для організації зони сортування, зони надання медичної допомоги і зони транспорту. Крок 2. В подальшому координатор підтверджує диспетчеру наявність численного випадку, наголошує на потребу залучення додаткової кількості бригад із власної зони обслуговування з розрахунку 2 бригади на 3 постраждалих, 3 бригади на 5 постраждалих, 5 бригад на 10 постраждалих. При наявності 50 постраждалих і більше кількість бригад повинна становити в середньому не менше 20 % від числа постраждалих.
Якщо очікуване число постраждалих більше, ніж може виділити територіальна станція ШМД, остання інформує найближчий Територіальний центр ЕМД і МК з метою залучення додаткових бригад: постійної готовності першої черги регіонального, а при потребі й державного рівня. Крок 3. З числа працівників бригади ШМД координатор визначає фельдшера для проведення медичного сортування, медичну сестру для надання медичної допомоги і водія – для прийому інших бригад ШМД. У цій ситуації організаційні принципи мають вирішальне значення, ніж безпосереднє надання медичної допомогою, оскільки, тільки завдяки їм можна врятувати найбільшу кількість постраждалих. Фельдшер призначається для проведення сортування. Він одягає жилет із написом “Сортувальник” (“Triage”). Керівник рятувальної операції інформується про необхідність винесення усіх постраждалих до сортувальника, який виконує первинне медичне сортування із визначенням “червоних”, посправжньому “жовтих” і “чорних” постраждалих.
Медична сестра організовує медичний пункт (лікувальний стаціонар за визначенням Концепції) – пункт збору “червоних ” і “жовтих” постраждалих, розташовує з допомогою водія медичне майно з карети ШМД для надання невідкладної медичної допомоги і виконує її в межах своєї компетенції – BLS+AED у групі червоних. Медичний пункт позначається відповідного кольору (червоного або жовтого) прапорцями на жердині. Доречним є розгортання цупкого матеріалну на землі відповідного коьору. При потребі (зимова пора року, погана погода) для організації медичного пункту залучаються прилеглі приміщення, транспортні засоби (автобус) або розгортаються працівниками МНС намети. Водій розташовує карету ШМД у зоні транспорту, забезпечує приймання інших бригад і скеровує їх у медичний пункт для надання допомоги “червоним”.
Крок 4. Після проведення первинного медичного сортування координатор остаточно інформує диспетчера про характер події “численна” чи “масова”, що дозволить внести корективи у характер організації ліквідації медичних наслідків інциденту та підготувати стаціонари для прийому постраждалих. До приїзду інших бригад ШМД він залучає не зайнятих у рятувальній операції працівників МНС і МВС до надання медичної допомоги “червоним” постраждалим в рамках їх компетенції. Організовує нагляд і опіку за постраждалими “зеленої” і “жовтої ” груп, оскільки з часом постраждалий, який може пересуватися власними силами, може через завдані травми чи стан здоров’я, відноситися до “жовтої” групи (напр. , відкритий перелом передпліччя) або “червоної” (напр. , опіки дихальних шляхів, струс).
Практичний принцип опіки над постраждалими із “зеленої” групи полягає на їхньому згрупуванню у сидячому положенні (при можливості зігріваючи одіялами, термофольгою, підручними засобами) таким чином, щоб рятувальник (чи будьяка залучена до цього особа) мав можливість постійно бачити їхні обличчя. Слід пам”ятати, що постраждалі із “зеленої” групи в результаті психічного стресу можуть поводитися ірраціонально, а умови оцінки стану здоров’я не можуть бути однозначними під час масової події та не виключають внутрішніх травм. Для збереження порядку в групі “зелених” та уникнення скарг невід’ємною може стати поміч психологічних служб, працівників “Червоного хреста” та правоохоронних органів. При опіці над “жовтими” оптимальним є контроль показників їх життєдіяльності (незадіяними у рятувальні операції представником МНС, інших рятувальних служб, сертифікованих з першої допомоги), згрупуваня їх у теплому приміщенні (наметі) для очікування черги для надання медичної допомоги та евакуації.
Крок 5. Після приїзду інших бригад ШМД координатор скеровує їх насамперед до “червоних”. При наявності двох і більше постраждалих із групи “червоних”, лікар другої бригади ШМД, як і кожної наступної, проводить вторинне медичне сортування з метою визначити пріоритетного постраждалого з цієї групи щодо надання негайної медичної допомоги. Вторинне медичне сортування у разі можливості може виконати й координатор, чи інший медичний працівник першої бригади, яка прибула на виклик, й скерувати до пріоритетного постраждалого наступну бригаду. Крок 6. З моменту приїзду другої і наступних бригад координатор зобов’язаний одержати інформацію від диспетчера чи працівника Центру медицини катастроф щодо місць госпіталізації постраждалих і передати цю формацію водієві, відповідальному за транспорт, або особисто проінформувати інші бригади куди вести постраждалих “червоної” групи. Координатор веде постійний облік кількості постраждалих з вогнища ураження різних сортувальних груп у відповідному журналі, відмічає номер їх сортувального талона та лікувальну установу, в яку здійснюється евакуація, а також зміну сортувальної групи постраждалого.
Може виникнути ситуація, коли наступні прибулі бригади ще очікують винесення постраждалих з небезпечного вогнища ураження. В цій ситуації координатор забезпечує передачу транспортувальних дошок, шийних комірців та інших необхідних засобів рятувальникам МНС від прибулих бригад ШМД для оптимізації надання першої допомоги та їх транспортувння з вогнища ураження. Після здійснення відповідних для “червоної” групи медичних процедур, і до початку остаточного перевезення лікарі інших бригад ШМД виконують евакуаційне сортування. Деяких постраждалих у результаті якісного лікування, напр. , струсу, відносять до “жовтої” групи, котрісь, не зважаючи на застосування інтенсивних медичних дій, гинуть на місці події, тоді бригада залучається для надання допомоги іншому “червоному”. Після евакуації “червоних”, допомога надається “жовтим” і в подальшому “зеленим”. Залежно від конструкції транспортного засобу, травм постраждалих та можливостей лікарні можна вирішити питання щодо перевезення більше ніж одного постраждалого. Консиліум лікарів під керівництвом координатора дозволяє максимально раціонально визначити реальний шанс на виживання окремих постраждалих.
Ситуація 2. Вогнище ураження безпечне. Кроки 1 і 2 є ідентичними. Крок 3. Координатор пріоритетним визначає проведення медичного сортування у вогнищі ураження (наприклад Скнилівська трагедія). Усім медичним працівникам бригади виділяється сектор на території, в якому вони повинні виділити “червоних”, “жовтих” і “чорних”. Волання про допомогу не є критерієм першочерговості її надання. Такий постраждалий скоріше належить до сортувальної групи “жовтих”, його обстежують у другу чергу. Члени бригади зигзагоподібним маршрутом охоплюють усю територію, позначаючи постраждалих відповідними сортувальними талонами. Слід пам’ятати, що у цій ситуації може виникнути проблема, пов’язана із самовільною підміною сортувального талона “жовтим” постраждалим із “червоним” з метою першочерговості надання медичної допомоги.
Крок 4 є ідентичним. Крім цього залучаються усі представники рятувальних служб для надання першої допомоги в рамках своєї компетенції. При наявності дошок для транспортування “червоних” постраждалих зносять у медичний пункт (медичний стаціонар). Новоприбулі бриагди працюють із вже винесеними “червоними” у медичному пункті і з невинесеними у безпечному вогнищі ураження. Координатор на підставі вторинного сортування може вказувати на “червоних”, що вимагають надання негнайної медичної допомоги у першу чергу. Якщо відсутні адекватні засоби для надання першої допомоги і транспортування в медичний пункт пріоритетним залишається надання медичної допомоги на місці ураження. Слід зазначити, що прибуваючі карети ШМД повинні розміщуватися у зоні транспорту. Немає жодного обґрунтування заїжджати каретою на місце надання медичної допомоги у вогнищі ураження.
Спільним для обох ситуацій є той факт, що вагітні жінки і діти, які були піддані дії пошкоджу вальних чинників мають однозначний пріоритет у наданні медичної допомоги (група “червоних”) і транспортуванні в силу своїх анатомо-фізіологічних особливостей. Неперспективні особи, які після надання першої допомоги продовжують залишатися живими не можуть вважатися загиблими. Через обмеження спроб допомоги в умовах масової події, цим людям надається вторинний медично-транспортний пріоритет з обов’язковою евакуацією в лікувальну установу. З метою максимально ефективного використання сил і засобів у разі смерті постраждалих під час перевезення до лікарні бригада ШМД повинна повернутися на місце події, передати померлого на місце складування тіл і знову підключитися до рятувальних заходів.
Можливими є випадки емоційних і психічних розладів серед рятувальників МНС і медиків, які вимагають невідкладного втручання, що полягає на усуненні їх від заходів. Слід сприймати такий випадок як фізичну травму, що унеможливлює подальшу участь у даних заходах, не виключаючи придатність рятівника до служби. У разі травм рятувальникам МНС потрібно першочергово надати медичну допомогу, а тих, що працюють в захисному одязі і спорядженні, слід невідкладно виключити з рятівничих дій. Коли через відстань від місця події до лікарні, де можна надати допомогу постраждалому, необхідно використати повітряний лайнер. При цьому право його виклику має лікаркоординатор або керівники служби ШМД, на території якої стався інцидент.
На загал усі постраждалі у результаті подій особи повинні поступити до клінічного відділення, де їх остаточно обстежать, піддадуть лікуванню або відпустять. Проте на практиці не можливо позбавити особу із “зеленої” або навіть “жовтої” групи в загально доброму фізичному і психічному стані, без видимих травм, можливості вільно пересуватися, ані покинути місце події. У таких випадках особливого значення набирає відповідна документація, що засвідчує рішення потерпілого учасника інциденту.
Критерії первинного медичного сортування для дорослих (старших 8 років)
Критерії первинного медичного сортування для дітей 1 -8 років
Критерії вторинного медичного сортування
Критерії вторинного медичного сортування
Керівник рятувальної операції Координатор Старший лікар Центр медичної координації Організатор медичного пункту Небезпечна зона Організатор медичного пункту Відповідальний за транспорт Сортувальник
Схема організації рятувальної операції (Європейський стандарт) Медичний пункт Небезпечна зона Сортування Транспорт
Перші українсько-польські навчання з медицини катастроф 15 листопада 2007 року
Схема організації рятувальної операції при ураженні сильнодіючими хімічними речовинами Медичний пункт Сортування Небезпечна зона Сектор деконтамінації Транспорт
Проект Індивідуальні засоби безпеки медичного працівника при первинному сортуванні
Проект
ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України від 5 листопада 2007 р. № 1290 ДЕРЖАВНА ПРОГРАМА створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на період до 2010 року Метою цієї Програми є створення умов для розширення доступності та підвищення якості екстреної медичної допомоги, що надається населенню, зниження рівня інвалідності та смертності при нещасних випадках, травмах та отруєннях, гострих порушеннях життєвих функцій людини внаслідок серцево-судинних, інших захворювань.
1. В усіх багатопрофільних лікарнях повинні бути створені відділення екстреної медичної допомоги Обл. лік. № 2 № 3 № 1
Це стосується і районних лікарень - лікарні
Теплий бокс для заїзду карети швидкої допомоги
Кімната санітарної обробки Операційна Відмічений шлях у відділення з входу в лікарню Реанімація Гіпсовочна Лабораторія Функціональна діагностика Відділення екстреної медичної допомоги
Яка роль реорганізаційних змін охорони здоров’я для медичного забезпечення при масових ураженнях? Це можливість роззосередити уражених по відділеннях екстреної медичної допомоги. - лікарні
У зв’язку з цим необхідним є створення координаційного центру, який би обліковував вільні ліжка у відділеннях екстреної медичної допомоги і своєчасно інформував координатора ліквідації медичних наслідків аварій і катастроф Воєводський координаційний центр в Катовіцах
Скачать презентацию Тернопільський державний медичний університет імені І Я Горбачевського
Гудима 2010.ppt