Тернопільська університетська лікарня Відділення судинної хірургії ХРОНІЧНА КРИТИЧНА

Тернопільська університетська лікарня Відділення судинної хірургії ХРОНІЧНА КРИТИЧНА ІШЕМІЯ НИЖНІХ КІНЦІВОК (ХКІНК) 2011 р.

Термін «критична ішемія» кінцівок ( «critical limb ishemia» ) був вперше введений P. R. Bell у 1982 році для принципового виділення групи пацієнтів з болями у спокої, виразками і некрозами дистальних відділів нижніх кінцівок (НК).

Критична ішемія кінцівки – синдром декомпенсації хронічної артеріальної недостатності кінцівки внаслідок захворюваннь периферичних артерій (ЗПА), основними клінічними ознаками якого є: n болі в нижніх кінцівках у нічний час (ІІІ стадія за Fontaine), які порушують сон, тривалістю більше 2 тижнів і вимагають постійного знеболення, n трофічні виразки на нижніх кінцівках, обумовлені ЗПА, n поширені ішемічні зміни шкіри або гангрена (IV стадія за Fontaine). n біль у ногах (нозі) при ходьбі на кілька кроків.

n ХКІНК відповідає 3 та 4 стадіям ішемії за класифікаціями Покровського А. В. або Фонтейна (або 4, 5 і 6 стадіям за новими рекомендаціями Society for Vascular Surgery і International Society for Cardiovascular Surgery (SVS-ISCVS)). n Термін «критична ішемія» обумовлює хронічну течію і має бути віддифференційований від гострої ішемії кінцівки. n Діагноз ХКІНК має бути підтверджений результатами інструментальних методів обстеження (вимірювання кісточкового АТ (КАТ), пальцевого АТ (ПАТ), черезшкірного насичення тканин киснем, УЗДС, КТ, МРТ, ангіографія).

10 -50% пацієнтів не звертаються за медичною допомогою

Частота оклюзивних захворювань артерій нижніх кінцівок у старшій віковій групі може сягати 23%, серед яких у 20 -40% розвивається ХКІНК (Management of Peripheral Disease (РАD), Trans Atlantic Inter–Society Working Group (ТАSС), 2000), досягаючи 600 -800 на 1 млн. жителів (Critical limb ischaemia: comments on consensus document, 1991).

n n Скандинавські країни: частота ХКІНК 800 на 1. 000 населення, з них у 200 випадках (кожний 4 -й) виконують високі ампутації кінцівок (Fagrell B. , 2006). В Англії та Ірландії частота виникнення ХКІНК сягає 400 випадків на 1. 000 населення, при цьому летальність та ампутації кінцівок складають відповідно 13, 5% та 21, 5 % (Tiepe G. , 2001). З приводу ХКІНК у Європі щорічно оперують близько 171. 000 хворих з ХКІНК, кількість ампутацій 150 -280 на 1 млн. населення, у США – 160. 000 реконструкцій, до 200 ампутаций на 1 млн. населення в рік. Витрати на лікування ХАН кінцівок складають 2, 5 млн. $ на 1 млн. населення. у Швейцарії – кількість ампутацій 140 на 1 млн. населення, в Росії – близько 8. 000 реконструкцій, 30 -40 тис. ампутацій (з частотою >500 на 1 млн. в Москві). у Фінляндії - кількість ампутацій 164 на 1 млн. населення Витрати при первинній ампутації кінцівки у США вдвічі перевищують витрати при успішній реваскуляризації (Stillman R. M. , 2001).

Доля пацієнтів з ХКІК

Через 6 місяців n n 40% - втратять кінцівку; До 20% - помруть.

Через 1 рік

Доля пацієнтів при ампутації кінцівки нижче колінного суглоба

Через 2 роки

Ш Частота: 450 нових випадків/рік/мільйон населення; Ш Відносний ризик ампутації: - без реваскуляризації – 50%, - після реваскуляризації – 26%, Ш Відносний ризик смерті: - кумулятивний – 20% на рік, - без реваскуляризації – 50%, - після реваскуляризації – 18%; Ш Прогноз після ампутації: - частково себе обслуговують – 33%, - повністю себе обслуговують – 33%, - помирають – 33%.

Відносна амплітуда впливу факторів ризику на вирогідність розвитку ХКІНК при ЗПА Діабет – n Паління – n Порушення ліпідного обміну – n Вік більше 60 років – n КПІ <0, 7 – <0, 5 – n х4 х3 х2 х2, 5

Ефективність доцільність та застосування певної процедури класифікують так: · клас І — наявність консенсусу та/або доказів щодо ефективності, доцільності застосування та сприятливої дії процедури; · клас ІІ — суперечливі докази та відсутність консенсусу щодо ефективності та доцільності застосування процедури ІІа — "шальки терезів" доказів/консенсусу схиляються до ефективності та доцільності застосування процедури; ІІb — "шальки терезів" доказів/консенсусу схиляються до неефективності та недоцільності застосування процедури; · клас ІІІ — наявність консенсусу та/або доказів щодо неефективності та недоцільності застосування процедури, а в окремих випадках — навіть її шкідливості. ступінь доведеності ефективності та доцільності застосування процедури поділяють на три рівні: · рівень А — дані, отримані хоча б у двох рандомізованих дослідженнях; · рівень В — дані, отримані в одному рандомізованому клінічному дослідженні та/або в мета-аналізі, або в кількох нерандомізованих дослідженнях; · рівень С — консенсус переконань експертів, що ґрунтується на результатах досліджень та клінічній практиці.

Обстеження хворих з ХКІНК Діагностична програма у пацієнтів з критичною ішемією має на меті: - Об'єктивне підтвердження діагнозу; - Встановлення локалізації атеросклеротичного ураження артерій і визначення ступеня вираженості ішемічного ураження; - Оцінка можливості успішної реваскуляризації з гемодинамічних позицій (проксимальне ураження чи багаторівневе); - Оцінка індивідуального ризику для хворого як ендоваскулярного, так і відкритого втручання.

Для досягнення зазначеної мети у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок необхідно провести наступні діагностичні заходи: - Анамнез, фізикальне дослідження, звертається особлива увага на коронарну патологію, патологію сонних артерій; - Гематологічні та біохімічні дослідження: ОАК, тромбоцити, глюкоза крові, гемоглобін, креатинін, ліпідний профіль, аналіз сечі - глюкозурія, протеїнурія; - ЕКГ у спокої; - Різного роду візуалізація артерій нижніх кінцівок з метою подальшого хірургічного лікування; - Дуплексне УЗД сонних артерій у пацієнтів високого ризику (високий ризик - пацієнти з симптомами цереброваскулярної ішемії або пацієнти, у яких ризик каротидної реваскуляризації менше, ніж ризик ГПМК у найближчому часі);

Клас I Контрастна ангиографія забезпечує дослідника детальною інформацією про анатомію артерії і рекомендована при плануванні реваскуляризації (рівень доказовості В). Клас ІІа Окрім ангиографії, можуть бути застосовані неінвазивні методи візуалізації, наприклад МРА, КТА і колірне дуплексне сканування, для вироблення індивідуальної діагностичної стратегії, включаючи вибір місця доступу, визначення місця ураження і оцінку необхідності в інвазивному дослідженні (рівень доказовості В).

Інструментальні методи обстеження УЗД з виміром КПІ – ефективний метод в оцінці локалізації ураження при ЗПА і важкості процесу, природного перебігу ЗПА і контролю після реваскуляризації кінцівки (рівень доказовості В). Клас IІb 1. КТ-ангиографія є методом діагностики по встановленню локалізації поразки артерій при ЗПА. 2. КТ-ангиографія може бути використана як альтернатива МРА при протипоказаннях до останньої. (Мультидетекторна КТА. ) Клас I 1. Магнітно-резонансна ангиографія кінцівок використовується для виявлення локалізації і ступіні стенозів артерій при ЗПА (рівень доказовості А). 2. Магнітно-резонансна ангиографія повинна проводитися з посиленням гадолінієм (рівень доказовості В). 3. Магнітно-резонансна ангиографія необхідна для відбору хворих із ЗПА на ендоваскулярне лікування (рівень доказовості А). Клас II 1. За даними МРА можна відбирати хворих із ЗПА на хірургічне лікування і визначати рівень накладення анастомозів (рівень довідності В). 2. Магнітно-резонансна ангиографія кінцівок може застосовуватися при спостереженні за хворими після ендоваскулярних або хірургічних втручань (рівень доказовості В).

Лікування РЕВАСКУЛЯРІЗАЦІЯ ПРЯМА НЕПРЯМА КОНСЕРВАТИВНЕ

Стегно-підколінне аутовенозне протезування

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ § Контроль за основными факторами ризику: Ш Ш § § - Пацієнт повинен бути переконаний у необхідності повністю кинути курити для успішного лікування критичної ішемії. Куріння є найважливішим фактором ризику розвитку і прогресування артеріальної недостатності нижніх кінцівок, збільшує кількість ампутацій у віддаленому періоді, знижує виживання пацієнтів, зменшує прохідність шунтів і збереження кінцівок у віддаленому періоді після реконструктивних судинних операцій. За даними Покровського А. В. з співавт. (2002) відмова від куріння підвищувла п'ятирічну виживаємість пацієнтів після лікування критичної ішемії з 31, 1% до 73, 3%. Оцінка важкості ІХС та адекватності проводимої консервативної терапії. Компенсація АТ при наявності гіпертонічної хвороби (не >180/110, не <160 -165/90 -95 мм. Hg). Компенсація цукрового діабету при його наявності. Корисна дозована ходьба. Адекватне знеболення.

Консервативне лікування КІНК, спрямоване на зменшення болю, загоєння трофічних розладів і виразок і зниження ризику ампутації, може бути привабливою альтернативою хірургічного лікування. Таке лікування має поліпшувати кровообіг в тканинах настільки, щоб забезпечити нормальний метаболізм в тканинах у спокої. У принципі такого ефекту можна досягти за допомогою препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію і колатеральний кровообіг в ішемізованих тканинах. Препаратівефективність , яких улікуванні ХКІНК доведена, немає поки.

Клас III Парентеральне введення пентоксифіліну неефективне в лікуванні ХКІНК (рівень доказовості В). Ш Клас IIb Парентеральне введення PGE-1 або ілопросту від 7 до 28 днів може зменшити біль у спокої і сприяти загоєнню трофічних виразок у хворих з КІНК (рівень доказовості А). Клас III При прийомі ілопросту per os не спостерігається зниження ризику ампутації або смерті серед хворих з КІНК (рівень доказовості В). Ш Терапевтичний ангіогенез (Ангіогенні фактори росту ? , стовбурові клітини - ? . . . ) § Місцеве лікування. Ш

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ