Терминальные состояния. Постреанимационная болезнь. доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В. Л. Ваневского СЗГМУ им. И. И. Мечникова Галина Львовна Котомина
Классификация терминальных состояний 1. Преагональное состояние. Сознание спутано. Сумеречное состояние. Дыхание резко нарушено. Пульс на лучевой артерии нитевидный или не прощупывается. Артериальное давление на плечевой артерии очень низкое (60 мм ртут. ст. ) или не определяется. Терминальная пауза.
Классификация терминальных состояний 2. Агония. Полное отсутствие сознания. Редкое судорожное дыхание с участием шейной и мимической мускулатуры. Брадикардия. Пульс определяется только на сонной артерии. Артериальное давление не определяется. Возможна централизация кровообращения. Тогда АД может определяться на 30 -40 мм рт ст. Тяжелые нарушения гомеостаза.
Классификация терминальных состояний 3. Клиническая смерть. Отсутствие всех признаков жизни. Возможны примитивные рефлекторные реакции. Состояние обратимо в течение 5 -6 мин.
Признаки биологической смерти Достоверные 1. Трупные пятна — начинают формироваться через 2 - 4 часа после остановки кровообращения 2. Трупное окоченение — проявляется спустя 2 - 4 часа после прекращения кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3 - 4 сутки
Признаки биологической смерти СОВОКУПНОСТЬ ПРИЗНАКОВ, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ КОНСТАТИРОВАТЬ БИОЛОГИЧЕСКУЮ СМЕРТЬ ДО ПОЯВЛЕНИЯ ДОСТОВЕРНЫХ ПРИЗНАКОВ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца) Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут (в условиях нормотермии) Отсутствие дыхания Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет Отсутствие роговичного рефлекса Наличие гипостатических пятен в отлогих частях тела
Диагностика биологической смерти • «Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений» . • «Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником ( врачом или фельдшером)» • Статья 66 ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 г.
Признаки остановки кровообращения Главные: 1. потеря сознания 2. отсутствие пульса на крупных артериях (сонная и бедренная) 3. отсутствие дыхания или появление дыхания агонального типа Второстепенные: 1. расширение зрачков 2. изменение цвета кожи
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР) – ЭТО СОВОКУПНОСТЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ И ПОДДЕРЖАНИЮ ВНЕЗАПНО УТРАЧЕННЫХ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДЫХАНИЯ Выделяют: 1. ПРК - первичный реанимационный комплекс 2. СРК (РРК) - специализированный (расширенный) реанимационный комплекс
Стадии и этапы СЛЦР (П. Сафар, Н. Бичер, 1988 г. ) I. Элементарное поддержание жизни 1. восстановление проходимости ДП. 2. экстренная ИВЛ и оксигенация. 3. поддержание кровообращения. II. Дальнейшее поддержание жизни 4. медикаментозные средства и жидкости. 5. электрокардиоскопия (-графия). 6. дефибрилляция.
Стадии и этапы СЛЦР (П. Сафар, Н. Бичер, 1988 г. ) III. Длительное поддержание жизни (ПРИТ) 7. оценка состояния (определение и лечение причины смерти и оценка возможности спасти больного). 8. восстановление функций головного мозга. 9. интенсивная терапия, направленная на коррекцию недостаточности функций других органов, что также способствует восстановлению полноценной функции мозга.
Ранний прогноз исхода СЛР (шкала Kentsch et al. 1990) Критерий балл Возраст: Критерий балл Аспирация: менее 70 0 нет 0 71– 80 1 есть 1 более 80 2 Исходная ЭКГ: Форма зрачков: круглая фибрилляция 0 асистолия брадикардия, ЭМД 1 Дыхание: 0 неправильная 1 Реанимация начата немедленно: да спонтанное или подвздохи 0 апноэ 0 нет 1 1 Максимально возможная оценка - 7 баллов. Если > 3 баллов – прогноз плохой, Если < 3 баллов – прогноз хороший
Градация методов гипотермии при СЛР (Safar P. , 1993) Метод Лед и снег к шее и голове Внутривенная инфузия холодных растворов Желудочная перфузия Назофарингеальная перфузия А-В шунт с теплообменником Венозный шунт с насосом и теплообменником Интракаротидная холодовая инфузия ИК с теплообменником Доступность Эффективность 1 2 3 6 3 4 6 7 5 4 7 8 8 9 1 2
Кровоснабжение всех органов во время СЛР резко снижается Искусственный регионарный кровоток при СЛР составляет: Сердце Надпочечники Почки Поджелудочная железа Селезенка 35% нормы 17% нормы 15% нормы 14% нормы 3 % нормы Головной мозг получает относительно больше крови
Течение постреанимационной болезни I стадия. 6 -10 часов после реанимации. Основная характеристика - нестабильность функций: 1. Кровообращения: (гипер/гиподинамический режим); 2. Дыхания (ОДН: вначале вентиляционная с присоединением затем паренхиматозной); 3. Обменных процессов: метаболический ацидоз, респираторный или метаболический алкалоз, гипоксемия, гипокалиемия и гипернатриемия, гипопротеинемия; гиперлипидемия, гипогликемия, протеолиз, гипокоагуляция.
Течение постреанимационной болезни II стадия. 10 -12 часов после реанимации. Основная характеристика: относительная стабилизация основных функций организма и улучшение общего состояния больных, но МОК и МОД повышены, признаки циркуляторных нарушений в легких, гиперкоагуляция. III стадия. конец 1 -х - 2 -е сутки после реанимации. Повторное ухудшение состояния. Гипоксемия. Признаки СОПЛ. Гипоксия смешанного типа. ДВС (гиперкоагуляция). Обратимый блок органной микроциркуляции.
Течение постреанимационной болезни IV стадия. 3 -и и 4 -е сутки после реанимации Течение различное: а) период стабилизации и последующего улучшения функций с выздоровлением б) период дальнейшего ухудшения состояния больных с нарастанием СПОН в связи с прогрессированием ССВО. V стадия. 5 -е и 7 -е сутки и более (наблюдается только при неблагоприятном течении). Прогрессирование гнойных процессов, сепсис, органные деструктивные изменения. Необратимость состояния.
Механизмы повреждения мозга при клинической смерти и СЛР 1. Глобальная ишемия. 2. Реперфузионные поражения: кислородный, кальциевый и ионный парадоксы. 3. Экстравазаты из-за коагулопатии. 4. Нарушение капиллярного кровотока (отек мозга). 5. Избыток нейромедиаторов возбуждения.
Профилактика повреждения мозга 1. 2. 3. 4. 5. 6. Раннее начало СЛР в полном объеме. Искусственная гипотермия (рано, до 34°С в наружном слуховом проходе). В 1 - е сутки после реанимации: - умеренная артериальная гипертензия (артериальное давление на 1015% выше обычного для данного больного) МПД = САД – ВЧД N = 80 мм рт ст (не менее 50 мм рт ст) САД = ДД + 1/3 ПД Улучшение реологических свойств крови. Своевременная коррекция метаболизма и противоотечная терапия. Медикаментозные средства
Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и ИВЛ. Смерть мозга эквивалентна смерти человека (приложение № 1 к приказу МЗ РФ № 919 н от15. 11. 2012 г).
Документы, регламентирующие вопросы СЛЦР и смерти мозга • 1. Приказ МЗ СССР № 191 от 15. 02. 85 г «Об утверждении Временной инструкции по констатации смерти» . • Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга( приложение № 2 к приказу МЗРФ № 189 от 10. 08. 93). • Приказ МЗРФ № 460 от20. 12. 01 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» . • Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий»
Документы(продолжение) • (приложение к приказу МЗРФ № 73 от04. 03 г). • ФЗ№ 323 от21. 11 г «Об основах охраны здоровья граждан РФ» , статья 66 «Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий» , статья 45 « Запрет эвтаназии» . • Порядок по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга человека (Приложение № 1 к приказу МЗРФ № 919 н от 15. 11. 12 г).
Запрет эвтаназии • Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, т. е. ускорение по просьбе пациента его смерти какими – либо действиями ( бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента. • Статья 45 ФЗ № 323 от 21. 11 г
Скачать презентацию Терминальные состояния Постреанимационная болезнь доцент кафедры анестезиологии и
Постреанимационная болезнь.ppt