ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ 1 Определение Первый период процесса

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ 1

Определение Первый период процесса умирания от момента прекращения кровообращения, дыхания до гибели клеток коры головного мозга – Клиническая смерть (КС) – состояние, при котором отсутствуют кровообращение и дыхательные движения, прекращается активность коры головного мозга. 2

Определение При реанимационных мероприятиях (восстановление дыхания и кровообращения) возможно восстановление и функций коры головного мозга. 3

Определение Второй период – социальная, или теологическая (децеребрация, декортикация), смерть. Начинается с гибели клеток коры головного мозга и продолжается, пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения. 4

Определение Третий период — биологическая смерть — характеризуется необратимыми изменениями не только в коре головного мозга, но и в других органах и тканях. Восстановить основные функции дыхания и кровообращения не удается. 5

Условия Реанимационные мероприятия могут оказаться эффективными только в период КС, продолжающейся около 5 мин. Это время может быть короче — 1, 5 -2 мин (при длительных, истощающих заболеваниях) или длиннее — до 10 -15 мин (в условиях искусственной гипотермии). 6

Условия Факторы успеха реанимационных мероприятий: 1) возможно более раннее установление КС; 2) немедленное начало сердечно-легочной реанимации (СЛР); 3) своевременный вызов специализированной реанимационной бригады 7

Клиника Состояние КС начинается с момента прекращения эффективного кровообращения и дыхания, в связи с чем необходимо констатировать отсутствие этих функций. 8

Клиника Восстановление деятельности коры головного мозга зависит от продолжительности КС, поэтому выявление симптомов поражения ЦНС также составляет основу диагностики этого состояния. 9

Клиника Триада клинических признаков: 1) отсутствием экскурсий грудной клетки (апноэ), 2) отсутствием пульсации на крупных артериях (асистолия), 3) отсутствием сознания (кома). 10

Клиника Важны паралитическое расширение зрачка, клонические и тонические судороги, изменение цвета кожных покровов, исчезновение рефлексов 11

Клиника NB! Симптомы возникают не одновременно. При первичной остановке дыхания сердечная деятельность может продолжаться еще 3 -4 мин. При первичной остановке сердца угнетение дыхания наступает к концу 1 -й минуты. Расширение зрачка - на 40 -60 -й сек. КС; некоторое влияние могут оказывать ранее введенные препараты (атропин и др. ). 12

Клиника Потеря сознания, возникающая через 10 с, может наблюдаться у человека, не находящегося в состоянии КС (например, при обмороке). 13

Стратегия При диагностике КС не следует дожидаться появления всех симптомов. Необходимо немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, чтобы предотвратить прогрессирование гипоксии мозга и гибель его клеток. 14

Реанимационные мероприятия Объем варьирует в зависимости от того, где они проводятся: от условий труднодоступной местности, где реанимацию проводят люди, не имеющие медицинского образования, без надежды дождаться специализированной помощи до кардиохирургического стационара, где применяются методы вспомогательного или ИК. 15

Реанимационные мероприятия Различают основной, или базовый, комплекс СЛР и специализированную реанимационную помощь. Базовый комплекс СЛР включает в себя мероприятия, которые могут быть начаты немедленно независимо от условий лицом, имеющим минимальную подготовку по реанимации. 16

Базовый комплекс реанимационных мероприятий 17

Базовый комплекс Основной (базовый) комплекс реанимации: 1) правильная укладка больного или пострадавшего (спиной на ровную твердую поверхность) и обеспечении проходимости дыхательных путей; 2) ИВЛ изо рта в рот, изо рта в нос и рот; 3) непрямой массаж сердца. 18

Базовый комплекс В англоязычной литературе этот комплекс получил название ABC А — Air way open, В — Breath for victim, С — Circulation blood 19

Базовый комплекс Но даже при выполнении базового комплекса реанимационных мероприятий встречаются вопросы, в основном организационные. Утрата реакции на внешние раздражители еще не свидетельствует о КС. Что делать дальше: провести диагностику, вызвать специализированную помощь или начать базовый комплекс? 20

Базовый комплекс Если обнаруживший пострадавшего один и ждать помощи неоткуда, надо начинать базовый комплекс СЛР с правильной укладки больного и обеспечения проходимости дыхательных путей: поднять его шею и запрокинуть голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, открыть рот (простой прием Сафара). 21

Базовый комплекс Затем необходимо проверить наличие экскурсии грудной клетки. Если она отсутствует, следует 2 раза медленно и глубоко вдохнуть воздух в легкие пострадавшего. Только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции При этом важно не допустить ошибки, приняв за дыхательные движения спазм диафрагмы, рвотные рефлексы и т. д. 22

Базовый комплекс Профилактика регургитации и аспирации желудочного содержимого – прием Селлика 23

Базовый комплекс Затем определяют пульс на сонных артериях и при его отсутствии проводят весь базовый комплекс СЛР. 24

Базовый комплекс Если при отсутствии сознания у пострадавшего сохранены экскурсия грудной клетки и пульсация на сонных артериях, следует повернуть его на бок, подложив что-нибудь под голову, разогнуть шею и согнутым пальцем освободить ротоглотку. Такое положение обеспечивает проходимость дыхательных путей. 25

Базовый комплекс Если отсутствует дыхание при наличии кровообращения, то освобождение дыхательных путей от инородных тел, восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ следует начинать еще до вызова помощи. Изолированное поражение дыхания наблюдается редко и во многих случаях заканчивается благополучно. 26

Базовый комплекс Если нарушение кровообращения изолированное, после попытки механической дефибрилляции и повторной проверки пульсации на сонных артериях следует начинать базовый комплекс СЛР, так как при остановке кровообращения попытки восстановить дыхание никогда не бывают эффективными. 27

Базовый комплекс Таким образом, наиболее тяжелой ситуацией следует считать остановку кровообращения — изолированную или в сочетании с отсутствием дыхания. 28

Остановка кровообращения (ранее - остановка сердца) – состояние, при котором деятельность сердца гемодинамически неэффективна в первую очередь по отношению к мозговому и коронарному кровообращению. Аббревиатура (ОКО) 29

Остановка кровообращения Этиологические факторы - 2 группы: кардиогенные (при заболеваниях сердца, обусловливающих снижение коронарного кровотока и насосной функции) некардиогенные (при заболеваниях других органов и систем, приводящих к дыхательной недостаточности, гиповолемии, электролитным, нейрорефлекторным, нейрогуморальным и другим нарушениям). 30

Остановка кровообращения 3 механизма: 1) фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардия (ЖТ) 2) асистолия желудочков (АЖ) и брадиаритмия (в т. ч. поперечная блокада) 3) электромеханическая диссоциация (ЭМД), ранее - «неэффективное сердце» 31

Остановка кровообращения ФЖ — наиболее частый вид ОКО. Успех реанимации зависит от возможно более ранней электрической дефибрилляции. Если есть условия, начинать реанимацию в первые 30 -60 с. следует с разряда дефибриллятора. 32

Остановка кровообращения разряд приводит к деполяризации всех клеток миокарда, во время которой возобновляется активность естественных водителей ритма. 33

Остановка кровообращения В отсутствие специализированной помощи начинают применять базовый комплекс СЛР. 34

Базовый комплекс После констатации ОКО начинают СЛР Механическая дефибрилляция: удар кулаком на границе в/ и с/ трети грудины ИВЛ (2 медленных полных выдоха изо рта в рот) и начинают закрытый (непрямой) массаж сердца (15 массажных движений). Через каждые 4 цикла (2 выдоха — 15 массажных движений) повторно определяют пульс. 35

Базовый комплекс При наличии помощников соотношение дыхания и массажных движений м. б. 1: 5. Частота надавливаний - не менее 80 -100 в минуту, а ЧД — 12 в минуту. т. к. при НМС УО не более 30% нормального, т. е. МОС может быть поддержан только за счет ЧСС. При глубоком дыхании «изо рта в рот» даже при низкой ЧД поддерживается вполне достаточный МОД. 36

Базовый комплекс СЛР проводят до прибытия специализированной помощи или до констатации биологической смерти. 37

Специализированная помощь При ФЖ начинают с троекратной электродефибрилляции с повышением мощности разряда: 200, 300 и 360 Дж (монополярный импульс, соответствует примерно 5 -7 к. В). 38

Специализированная помощь Если первые 3 -4 разряда оказались неэффективными, следует, продолжая СЛР, интубировать трахею, начать в/в инфузию наладить мониторинг ЭКГ. 39

Специализированная помощь В/в, в/трахеально или в/сердечно вводят 1 мг адреналина. Вводить адреналин в стандартной дозе можно каждые 3 -5 мин. После этого производят дефибрилляцию с мощностью монополярного импульса 360 Дж или биполярного 140 -190 Дж. 40

Специализированная помощь Если при повторной многократной дефибрилляции после введения адреналина кровообращение не восстанавливается, то надо считать ФЖ рефракторной ввести в/в лидокаин в дозе 1, 5 мг/кг струйно с переходом на инфузию в поддерживающей дозе (2 мг/мин лидокаина или 300 мг кордарона). 41

Специализированная помощь Следует продолжать СЛР не менее 1 мин, чтобы успел подействовать лидокаин, а затем произвести повторную дефибрилляцию монополярным разрядом 360 Дж. 42

Специализированная помощь Если дефибрилляция на фоне введения лидокаина неэффективна, необходимо продолжать СЛР и проанализировать ситуацию (возможны ошибки при СЛР, - гиповентиляция, или др. устранимые причины рефрактерности ФЖ, например гипо- или гиперкалиемия). Когда причины стойкой ФЖ установлены, надо попытаться устранить их. 43

Специализированная помощь Если анализ не выявил дополнительных устранимых причин ФЖ или они не устранимы, следует увеличить дозу адреналина, оставив разряд дефибриллятора максимальным. 44

Специализированная помощь После 10 -15 -й минуты ОКО ввести Na. HCO 3 в/в 1 ммоль/кг. Ранее - не оправдано, так как ацидоз м. б. устранен за счет ИВЛ и НМС (на 10 -15 -й минуте р. Н крови падает ниже 7, 2, что без введения буферных растворов в условиях СЛР не поддается коррекции). Затем повторно струйно вводят лидокаин в дозе 1, 5 мг/кг и повторяют электрические разряды. 45

Специализированная помощь При неэффективности лидокаина - другие антифибрилляционные препараты: 1) магния сульфат 0, 1 -0, 2 г/кг в/в в течение 1 -2 мин. Повторное введение возможно через 5 -10 мин; 2) орнид (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторную дефибрилляцию производят через 1 -2 мин. Повторные введения - по 10 мг/кг до 35 мг/кг; 46

Специализированная помощь 3) β-адреноблокаторы – анаприлин (обзидан, пропранолол и др. ) 0, 5 -1 мг в/в струйно. 4) кордарон (амиодарон) по 300 мг в/в струйно. Повторно - через 10 -15 мин, поддерживающая инфузия в дозе 25 -50 мг. 47

Специализированная помощь По показаниям – др. препараты: KCl при исходной гипокалиемии, Ca. Cl или глюконат при исходной гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке антагонистов кальция, атропин при брадикардии или асистолии, предшествующих ФЖ. 48

Специализированная помощь Если кровообращение не восстановлено в течение 40 мин, реанимационные мероприятия следует прекратить. Обычно после 20 мин неэффективных реанимационных мероприятий восстановления функций коры головного мозга не происходит. 49

Специализированная помощь При восстановлении кровообращения продолжать ИВЛ и инфузию антиаритмических препаратов в поддерживающих дозах 50

Специализированная помощь Если возникает постконверсионный (вторичный) патологический ритм, нужно оценить характер гемодинамики и приступить к медикаментозному устранению аритмии (при наличии пульса) или с помощью повторной дефибрилляции при вновь возникшей ФЖ или ЖТ (половинным разрядом). 51

Специализированная помощь При возникновении асистолии или ЭМД проводят соответствующие реанимационные мероприятия. 52

Специализированная помощь В отсутствие ЭКГ-контроля возникает ряд вопросов. 1. Можно ли проводить дефибрилляцию, не выясняя характер ОКО? Т. к. частота ФЖ среди др. механизмов ОКО max, дефибрилляцию следует проводить после введения адреналина. 53

Специализированная помощь 2. Показана ли дефибрилляция без синхронизации разряда? При ЖТ синхронизация желательна, но не всегда эффективна, при ФЖ она не нужна. Вероятность совпадения времени разряда и нежелательного периода ЭКГ мала. 54

Специализированная помощь q ФЖ - 5 стадий. I стадия ФЖ - относительно правильный ритм основных фибриллярных осцилляций (амплитуда ~1 м. В), фигуры веретен. Частота осцилляции > 300 в минуту, но может превышать 400 в минуту. ť этой стадии 20 -40 с. 55

Специализированная помощь q ФЖ - 5 стадий. II стадия - постепенное исчезновение веретен, уменьшение амплитуды и частоты основного ритма осцилляции. ť - 20 -40 с. 56

Специализированная помощь q ФЖ - 5 стадий. III стадия - дальнейшее снижение амплитуды и частоты осцилляций, подобие идиовентрикулярного ритм (амплитуда 0, 3 -0, 7 м. В). Частота осцилляции 250 -300 в минуту. ť стадии 2 -3 мин. 57

Специализированная помощь q ФЖ - 5 стадий. IV стадия - упорядоченные колебания исчезают, ť ее 2— 3 мин. 58

Специализированная помощь q Ранее различали крупноволновую и мелковолновую ФЖ. q Эффективность дефибрилляции падает со снижением амплитуды ФЖ. 59

Специализированная помощь q Предвестники ФЖ, они же - пусковые факторы, ранние спаренные, политопные желудочковые экстрасистолы, пробежки ЖТ. q Префибрилляторные формы ЖТ альтернирующие и двунаправленные экстрасистолы, полиморфная ЖТ. 60

Специализированная помощь 3. Имеет ли смысл дефибрилляция в поздних стадиях ФЖ? Первые 2 стадии ФЖ длятся не более 1, 5 мин, чаще приходится наблюдать III и IV ее стадии. И в этом случае (после введения адреналина и НМС, которые могут восстановить деятельность сердца до уровня ранних стадий) электрическая дефибрилляция - эффективное средство восстановления кровообращения при ФЖ. 61

Специализированная помощь На ЭКГ с электродов дефибриллятора ФЖ может выглядеть как асистолия. В таком случае необходимо сменить расположение электродов, переместив их на 90°. Правильное положение электродов важно для успешной дефибрилляции. 62

Специализированная помощь Эффект дефибрилляции зависит от продолжительности ФЖ, исходного функционального состояния миокарда, предшествующей антиаритмической терапии формы импульса. 63

Специализированная помощь Для проведения эффективной дефибрилляции желудочков дефибриллятором с биполярной формой импульса требуется примерно в 2 раза меньше энергии, чем монополярной 64

Специализированная помощь Более грубые нарушения функции сердца – асистолия, ЭМД 65

Асистолия При этом механизме ОКО прогноз значительно хуже, чем при ФЖ, особенно если асистолия является исходом ФЖ. Реанимационные мероприятия начинают с базового комплекса СЛР. 66

Асистолия Адреналин 1 мг в/в или 2 -2, 5 мг интратрахеально каждые 3 -5 мин, увеличивая дозу. Атропин по 1 мг в/в каждые 3 -5 мин до общей дозы 0, 04 мг/кг эффективен только в случаях, если причиной асистолии было раздражение холинореактивных структур (в частности, при вводном наркозе) 67

Асистолия При появлении ФЖ - дефибрилляция, но чаще - наружная кардиостимуляции, если асистолия рефрактерна к введению адреналина и атропина. Na. HCO 3 - при затянувшихся реанимационных мероприятиях (более 1015 мин). 68

Асистолия Струйное в/в ведение 240 мг эуфиллина (диафиллин, аминофиллин) в течение 1 -2 мин иногда способствует восстановлению сердечного ритма при рефракторной к адреналину и атропину асистолии. 69

ЭМД Отсутствие механической активности сердца при наличии электрической. Отсутствие пульса на сонных артериях при синусовой брадикардии или брадиаритмии. Часто - медленный идиовентрикулярный ритм с широкими QRS. 70

ЭМД Реанимационные мероприятия начинают с базового комплекса СЛР. Специализированная помощь включает введение адреналина в стандартных дозах с последующим их увеличением. 71

ЭМД Эффективность реанимационных мероприятий зависит от того, можно ли устранить причину 72

ЭМД неадекватная вентиляция, клапанный пневмоторакс, гиповолемия, тампонада сердца, тяжелая степень ацидоза, гиперкалиемия, ТЭЛА, обширный инфаркт миокарда, передозировка лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты). 73

ЭМД Гиповолемия является наиболее частой и легкоустранимой причиной ЭМД, при рефрактерности к адреналину инфузия жидкости показана всегда. При брадикардии - атропин в дозе 1 мг в/в до общей дозы 0, 04 мг/кг. 74

ЭМД Na. HCO 3 в дозе 1 ммоль/кг в/в при гиперкалиемии, гипоксическом лактатацидозе, длительной СЛР и после временного прекращения основных реанимационных мероприятий, при ацидозе, предшествующем остановке кровообращения, передозировке трициклических антидепрессантов. 75

ЭМД Дефибрилляция показана только в случае появления ФЖ. При продолжающейся ЭМД производят наружную электрокардиостимуляцию. 76

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ При успешной СЛР можно четко различить 2 периода: -удержания смерти в рамках клинической -восстановления жизненных функций (восстановления кровообращения и протезирования дыхания - ИВЛ), которые не совпадают с этапами СЛР (восстановить жизненно важные функции можно на этапе базового комплекса СЛР, до начала специализированной помощи). 77

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ 3 -й период - постреанимационная болезнь. 1 -й период направлен на поддержание на приемлемом уровне перфузии мозга, сердца и достаточной вентиляции и оксигенации (остановить на границе) во 2 -м - требуются меры по поддержанию кровообращения (вернуть к жизни). 78

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Для ведения 2 -го периода необходима дополнительная информация: -анализ КОС, электролитного и газового состава крови, -оценка ОЦК, -рентгенография грудной клетки, -развернутая ЭКГ, -общий анализ крови 79

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Эта информация позволяет подобрать параметры ИВЛ и оксигенации, провести точную коррекцию ацидоза (метаболический алкалоз при передозировке Na. HCO 3 опаснее), обосновать инфузионную терапию, продолжить введение антиаритмических средств (в первую очередь лидокаина), вазопрессоров (допамин), устранить анемию и электролитные нарушения. 80

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Кроме того, в этот период следует начинать введение антигипоксантов (натрия оксибутират, барбитураты) продолжить лечение основного заболевания 81

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ПРБ характеризуется синдромами, вызванными тяжелой гипоксией в органах и тканях. Заболевание развивается стадийно. Каждая стадия проявляется не только поражением ЦНС, но и соматической патологией. 82

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Восстановление функций мозга - одна из наиболее сложных задач. Постреанимационные изменения мозга получили название постгипоксической энцефалопатии (совокупность неврологических и психических нарушений, наблюдаемых на всех этапах ПРБ). 83

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Стадии постгипоксической энцефалопатии Постреанимационный период Острый период Стадия ранней нейрореабилитации Подострый период Отдаленный период 84

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Терапевтические воздействия в первые часы ПРБ Снижение энергетических потребностей мозга Нормализация мозгового кровообращения Нормализация гомеостаза 85

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ На последующих этапах Восстановление и нормализация внутриклеточного обмена и межнейрональных связей Устранение нейрофизиологических нарушений Длительность лечения ~ 30 месяцев 86

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ 87