Термические поражения Ожоги повреждения различных тканей

Термические поражения

Ожоги – повреждения различных тканей и органов, вызванные воздействием термической, химической или лучевой энергии. n Термические n Химические n Лучевые При прохождении электрического тока через биологические ткани возникает тепловой эффект с местными изменениями характерными для термических ожогов.

n n n I степень - покраснение и отек кожи (поражение ограничивается пределами эпидермиса); II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтого цвета; III степень - поражение дермы, которая отслаивается и на раневой поверхности вскоре появляется участок некротического струпа. III степень подразделяют на IIIа и IIIб. При IIIа степени «ростковый» слой кожи поражается частично, при IIIб степени – полностью. IV степень - поражение не только всей толщи кожи, но и подлежащих тканей. Некроз может распространяться на подкожную клетчатку, фасции, мышцы, надкостницу или кость.

n Ожоги I-II и IIIа степени относят к поверхностным, а IIIб и IVстепени – к глубоким.

n При ожогах первой степени выздоровление наступает через 7 -10 дней n Неинфицированные ожоги II степени эпителизация наступает через 14 – 16 дней без косметических дефектов n У больных с ожогами II степени, у которых наступает инфицирование пузырей, и ожогах IIIа степени образуются грануляции с замещением раневой поверхности соединительной тканью. Это приводит к образованию рубцов, вызывающих косметические дефекты, а при ожогах IIIа степени и рубцовые контрактуры суставов.

При глубоких ожогах «ростковый» слой кожи повреждается полностью и гибнет, в результате самостоятельное заживление такой раны становится невозможным, требуется кожная пластическая операция n Раны площадью до 25 см 2 (5 см х 5 см) могут заживать самостоятельно путем вторичного натяжения с образованием рубцовой ткани. n

Диагностика глубины ожога n n Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается через 7 -14 дней. Внешне в первые часы после травмы ожоги IIIа или IIIб степени очень похожи на поражения IV степени. Но вскоре при ожоге 4 степени некротический струп становится плотным, на нем появляются участки импрегнации сосудистого рисунка (свидетельство коагуляции кровеносных сосудов, расположенных в подкожной клетчатке). Болевую чувствительность проверяют путем инструментальной пальпации зоны поражения (кончиком зажима, пуговчатым зондом) или пробой со спиртовым шариком. При пальпации ожоговой поверхности гибель нервных окончаний характеризуется отсутствием болевой чувствительности в ране, что свидетельствует о поражении «росткового» слоя кожи (ожог IIIб или IV степени). При глубоких ожогах спиртовая проба отрицательная: пациент никак не реагирует на прикосновение к его ране шарика смоченного спиртом.

Определение площади ожога n Самым быстрым и в то же время самым неточным является «правило девяток» , согласно которому площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное девяти: голова и шея – 9%, передняя и задняя поверхности туловища – по 18%, каждая верхняя конечность – 9%, каждая нижняя конечность – по 18% и промежность – 1%

n «Правило ладони» , согласно которому площадь ладони взрослого человека (больного) принимается за 1% площади поверхности его тела. Этот способ измерения применяется не только при оказании первой медицинской помощи, но и врачами специализированных ожоговых центров.

n Самым точным методом измерения является использования стерильного полиэтилена, который во время перевязки накладывают на рану и по ее контурам разрезают ножницами. Подложив под него миллиметровую бумагу можно подсчитать с точностью до одного квадратного миллиметра площадь поражения. В практической медицине столь высокая точность не требуется, и указанный способ применяется лишь в научноисследовательских учреждениях.

Прогнозирование исхода ожоговой травмы «правило сотни» , согласно которому прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста пораженного и общей площади ожога. Если полученная сумма не превышает 60 – прогноз благоприятный, при индексе от 61 до 80 – относительно благоприятный, 81 -100 – сомнительный, а 101 и более – неблагоприятный. При неблагоприятном прогнозе летальность превышает 80%. n Независимо от показателей прогностического индекса при любом прогнозе врач обязан вовремя и в полном объеме оказывать медицинскую помощь пострадавшему. n

Общие нарушения при ожогах. n Ожоговая болезнь начинает развиваться при поверхностных ожогах свыше 15% площади тела или при глубоких – свыше 10%. У пожилых пациентов, детей, больных хроническими заболеваниями, страдающих алкоголизмом или наркоманией ожоговая болезнь развивается при меньших по площади поражениях. Например, у детей до 3 лет общая реакция организма в ответ на травму возникает уже при поверхностных ожогах, превышающих 5% кожного покрова.

Общие нарушения в организме обожженного называемые ожоговой болезнью имеют четыре фазы: n. I фаза – ожоговый шок; n II фаза – ожоговая токсемия; n III фаза – септикотоксемия; n IV фаза – реконвалесценция. Раньше выделяли фазу кахексии

n Ожоговый шок даже при своевременно начатом и полноценном лечении продолжается в течение 3 суток. Характерными его клиническими признаками являются резко выраженное сгущение крови (повышение гематокрита) и олигурия. В отличие от других видов шока при ожоговом шоке величина артериального давления не меняется и поэтому не может служить критерием диагностики шока. В период ожогового шока пораженный находится в сознании.

В первые часы поступления в стационар для оценки тяжести ожогового шока используют индекс Франка. Для подсчета индекса Франка путем осмотра и болевых проб определяют глубину поражения и уточняют площадь ожога. n Каждый процент поверхностного ожога принимается за 1, а каждый процент глубокого – за 3. Если полученная в пересчете сумма не превышает 30 – ожоговый шок не развивается. Наличие от 30 до 70 единиц индекса Франка свидетельствует о развитии легкого ожогового шока. При 70 - 130 единицах речь идет о тяжелом шоке, а свыше 130 – о крайне тяжелом, с сомнительным прогнозом. n

n Эффективным введением лекарственных препаратов пациенту, находящемуся в состоянии ожогового шока, следует считать только внутривенный путь.

n Начинается инфузионная терапия ожоговой болезни с введения глюкозоновокаиновой смеси (равное количество 5% глюкозы и 0, 25% новокаина). n для ликвидации сгущения вводятся в значительных количествах кристаллоидные (раствор Рингер-Локка, физиологический раствор, дисоль, трисоль и др. ) и коллоидные растворы (глюкоза, гидроксиэтилированные крахмалы и др. ). n вводятся плазма и белковые препараты

II фаза – токсемия n В клинической картине доминируют симптомы характерные для интоксикации: гектическая температура тела, нередко достигающая критических значений; энцефалопатия, часто с развитием делириозного нарушения сознания, сопровождающиеся бредом и галлюцинациями; определяется транзиторная бактериемия (периодическое высевание микрофлоры в крови).

III фаза– септикотоксемия n Начало третьего периода ожоговой болезни – септикотоксемии, обусловлено отторжением некротических тканей и нагноением раны.

n Частым осложнением этого периода является пневмония, которая встречается у всех больных при площади ожога более 20% поверхности тела.

Лечение ожоговой болезни

Первая помощь при ожогах: профилактика шока - внутривенно вводят наркотические анальгетики n защиту ожоговой поверхности от вторичного инфицирования - асептическая марлевая повязка (или повязка из чистой материи) При этом какие-либо манипуляции на обожженной поверхности – недопустимы, так как могут усилить боль и усугубить общее состояние больного n транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение в специализированный стационар или в хирургическое отделение центральной районной больницы. Пациенты с небольшими поверхностными ожогами направляются в травматологический пункт или в хирургический кабинет поликлиники. n Обязательной госпитализации в специализированный стационар подлежат все пораженные с глубокими ожогами. n

n При поступлении пострадавшего в стационар обработка ожоговой поверхности заключается во вскрытии пузырей и эвакуации их содержимого, удалении свободно лежащих нежизнеспособных тканей и остатков одежды, промывании растворами антисептиков (хлоргексидин, риваноль, перманганат калия), наложении асептической повязки.

n Лечение глубоких ожогов – только хирургическое, путем пересадки кожи.

Гранулирующая рана правого плеча после ожога IV степени. Для закрытия раны после глубокого ожога чаще всего проводится свободная кожная аутопластика расщепленным трансплантатом.

Свободная кожная аутопластика сетчатыми трансплантатами гранулирующей раны правого плеча после ожога IV степени.

Полностью закрытая кожными трансплантатами гранулирующая рана правого плеча после ожога 4 степени

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА n Общее поражение холодом (гипотермия или «общее переохлаждение» ) n Местное поражение холодом (отморожение)

три степени тяжести общего переохлаждения: n Легкая степень характеризуется появлением озноба, вялостью, затруднением активных движений. Гемодинамика, как правило, не страдает. В специальной медицинской помощи пострадавший с легким переохлаждением не нуждается: достаточно просто согреть его в теплом помещении, дать горячий чай.

n При средней степени гипотермии появляется бледность или синюшность кожных покровов, резкая сонливость, поверхностное и замедленное дыхание (812 в минуту). Артериальное давление остается нормальным, температура тела снижается ниже 36°С. Таким пострадавшим после интенсивного согревания необходимо наблюдение врача, ввиду высокого риска развития опасных для жизни осложнений (двусторонняя пневмония, отек головного мозга, острая почечная недостаточность).

n тяжелая степень общего переохлаждения характеризуется полным отсутствием сознания, снижением температуры тела ниже 34°С (измерения должны осуществляться ректально, специальным термометром), резким угнетением сердечной деятельности. Пульс на сонных артериях не прощупывается, артериальное давление не определяется. С помощью фонендоскопа или электрокардиографа удается отметить редкие и слабые сердечные сокращения (8 -12 в минуту). Дыхание поверхностное и внешне трудно уловимое. Зрачковые рефлексы отсутствуют. Проводится весь комплекс реанимационных мероприятий: искусственная вентиляция легких, интенсивная инфузионная терапия, кардиостимуляция, введение гормональных препаратов. Интенсивной терапии должны сопутствовать мероприятия по согреванию области грудной клетки. Даже в условиях реанимационных отделений специализированных медицинских центров термических поражений летальность у пораженных с тяжелой степенью общего переохлаждения достигает 80%.

Отморожения n Дореактивный период отморожения продолжается до момента размораживания тканей, подвергшихся воздействию холода n Реактивный период – наступает с момента полного согревания пораженного участка и разделяется на три фазы: раннюю, позднюю и фазу формирования некрозов

Дореактивная фаза глубокого отморожения стопы.

Сухая гангрена пальцев правой стопы после отморожения 4 степени

n n При I степени в толще кожи на пораженном участке возникают обратимые нарушения, не требующие специальных лечебных мероприятий. Отмечается бледность кожных покровов, синюшность, колющие и жгучие боли, а после согревания могут появиться зуд и боли в суставах. При отморожении II степени зона промерзания мягких тканей распространяется до уровня росткового слоя кожи. Местное холодовое поражение III степени захватывает не только все слои кожи, но и подлежащие мягкие ткани. Для отморожения VI степени характерно тотальное промерзание мягких и костных тканей в зоне поражения.

n Требуется не менее 5 – 7 дней для точного определения границы протяженности и степени отморожения. В это время формируются участки некрозов, а на границе их со здоровой тканью образуется демаркационная линия.

n Эффективная медицинская помощь при отморожениях II-III и IV степени, позволяющая избежать образования некрозов и потери пораженных участков в дальнейшем, возможна лишь в дореактивном периоде.

n Главным условием осуществления первой помощи при отморожениях в дореактивном периоде является категорическое недопущение растираний, массажа и разминаний пораженных участков. На них достаточно наложить теплоизолирующую повязку: ватномарлевую или из подручных материалов, например, используя шерстяной шарф. Задача повязки состоит в том, чтобы не допустить быстрого размораживания тканей и обеспечить плавный и медленный их выход из состояния анабиоза.

В дореактивную фазу процесса, обязательно проводятся внутриартериальное введение биологически активных препаратов (гепарин, преднизолон) и новокаина. n Проводится футлярная новокаиновая блокада мягких тканей выше зоны поражения. n После размораживания, теплоизолирующая повязка снимается, пораженная поверхность обрабатывается антисептиками и накладывается асептическая повязка. Использование в этот период мазевых повязок нежелательно, так как они могут нарушать процессы «тканевого дыхания» в мягких тканях, где уже запущен сильнейший воспалительный процесс. n

n Если пациент с местной холодовой травмой доставлен в хирургический стационар поздно, в реактивную фазу процесса, необратимых изменений в пораженных тканях избежать невозможно.

n Врач может лишь «регулировать» своим лечением течение некротического процесса: не допустить развития влажной гангрены. Дождавшись окончательного формирования сухой гангрены и образования демаркационной линии, проводят некрэктомию с последующей аутодермопластикой, ампутацию или экзартикуляцию конечности при глубоких отморожениях.