Скачать презентацию Терапия психических расстройств Лекция для студентов 5 курса Скачать презентацию Терапия психических расстройств Лекция для студентов 5 курса

Lektsia_18.ppt

  • Количество слайдов: 49

Терапия психических расстройств Лекция для студентов 5 курса Ю. Б. Барыльник Терапия психических расстройств Лекция для студентов 5 курса Ю. Б. Барыльник

Комплексный подход к лечению Фармакотерапия Психотерапия Участие семьи Психосоциальная реабилитация Контроль за общим физическим Комплексный подход к лечению Фармакотерапия Психотерапия Участие семьи Психосоциальная реабилитация Контроль за общим физическим состоянием

Современные требования к психофармакотерапии « Повышение эффективности « Расширение спектра действия « Необходимость длительного Современные требования к психофармакотерапии « Повышение эффективности « Расширение спектра действия « Необходимость длительного применения психотропных средств с целью вторичной профилактики рецидивов эндогенных психозов « Гибкость и простота применения « Минимизация побочных эффектов и осложнений и возможность их коррекции « Обеспечение высокого уровня социальной адаптации и улучшения качества жизни психически больных

Методы лечения психических расстройств • Психофармакотерапия • Биологические методы лечения • Психотерапия Методы лечения психических расстройств • Психофармакотерапия • Биологические методы лечения • Психотерапия

Классификация психотропных препаратов • Нейролептики, в том числе дюрантные формы • Антидепрессанты • Транквилизаторы Классификация психотропных препаратов • Нейролептики, в том числе дюрантные формы • Антидепрессанты • Транквилизаторы • Нормотимики • Психостимуляторы • Ноотропы

Нейролептики 1. 2. 3. 4. 5. Седатики – аминазин (хлорпромазин), тизерцин (левомепромазин), промазин (пропазин), Нейролептики 1. 2. 3. 4. 5. Седатики – аминазин (хлорпромазин), тизерцин (левомепромазин), промазин (пропазин), хлорпротиксен (труксал), тералиджен (алимемазин), неулептил (перициазин), тиоридазин (сонапакс) Дезингибирующие (растормаживающее, стимулирующее действие) – сульпирид (эглонил, эглек, просульпин), дикарбин (карбидин), флупентиксол (флюанксол), сертиндол (сердолект) Инцизивные антипсихотики (глобальное или общее антипсихитическое действие) – галоперидол, зуклопентиксол (клопиксол), пипотиазин (пипортил), тиопроперазин (мажептил), трифлуоперазин (трифтазин), флуфеназин (модитен), перфеназин (этаперазин) Атипичные – клозапин (азалептин, лепонекс), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель), рисперидон (рисполепт, сперидан, торендо) Нейролептики – пролонги (дюрантные препараты) – деканоат галоперидола, модитен-депо, клопиксол-депо, флюанксолдепо, рисполепт-конста, пипортил L 4

Соматические побочные эффекты нейролептиков 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Вялость, сонливость, апатия, Соматические побочные эффекты нейролептиков 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Вялость, сонливость, апатия, слабость Гипотермия Диспептические расстройства, желтуха, токсический гепатит ССС – гипотензия, тахикардия, аритмии, головокружение Антихолинергические эффекты – сухость во рту, запоры, затрудненное мочеиспускание, диплопия Эндокринные – нарушения менструального цикла, галакторея, гинекомастия, прибавка веса Кровь – агранулоцитоз, лейкопения, гемолитическая анемия

Неврологические побочные эффекты нейролептиков 1. Псевдопаркинсонические расстройства - двигательная заторможенность, тремор, гипомимия 2. Акатизия Неврологические побочные эффекты нейролептиков 1. Псевдопаркинсонические расстройства - двигательная заторможенность, тремор, гипомимия 2. Акатизия 3. Дистоническая симптоматика – гиперкинезы лица, туловища (окулогирные кризы, тортиколиз) 4. Поздние дискинезии

Продолжительное лечение Эффективность Редукция позитивных с. Редукция негативных с-мов мов, Улучшение аффективного Враждебность, статуса Продолжительное лечение Эффективность Редукция позитивных с. Редукция негативных с-мов мов, Улучшение аффективного Враждебность, статуса (редукция агрессивность депрессивных с-мов) Перевод с ИМ формы на Улучшение когнитивных таблет. функций Смягчение Контроль поведения коморбидных Поддержание позитивного отве на лечение. Достижение ремисс депрессивно(возбуждения) маниакальных с-мов До 6+ месяцев 1 -3 дня 7 -14 дней Острая дистония ЭПС Поздняя дискинезия Седация Лекарств. взаимодействия Гиперпролактинемия Ортостатические Удлинение QT Увеличение веса осложнения Гипергликемия Удлинение QT Безопасность

Есть ли контакт с пациентом ? Комплаентность? ДА Факторы, влияющие на выбор препарата НЕТ Есть ли контакт с пациентом ? Комплаентность? ДА Факторы, влияющие на выбор препарата НЕТ Симптомы-мишени Таблетированная форма препарата Инъекционная или жидкая форма препарата Безопасность и толерантность (ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ) Ответ на предшествующую терапию Собственный опыт больного Доступность препарата (экономические факторы)

Требования, предъявляемые к современным антипсихотикам • Эффективность при воздействии на: - позитивные и негативные Требования, предъявляемые к современным антипсихотикам • Эффективность при воздействии на: - позитивные и негативные расстойства - проявления резистентности к терапии • Сокращение частоты суицидов • Низкая частота побочных эффектов • Удобство использования • Улучшение качества жизни • Социально-экономическая эффективность (сокращение сроков и частоты госпитализации, снижение общих затрат на лечение, повышение уровня трудоспособности и т. д. )

Нейролептики типичные атипичные Галоперидол Клозапин (лепонекс, азалептин) Трифтазин Оланзапин (зипрекса) Аминазин Рисперидон (рисполепт) Тизерцин Нейролептики типичные атипичные Галоперидол Клозапин (лепонекс, азалептин) Трифтазин Оланзапин (зипрекса) Аминазин Рисперидон (рисполепт) Тизерцин Кветиапин (сероквель) Флюанксол Клопиксол Амисульпирид (солиан)

Антипсихотики «второго поколения» • risperidone / Risperdal®, Rispolept® (Janssen) • olanzapine / Zyprexa® (Lilly) Антипсихотики «второго поколения» • risperidone / Risperdal®, Rispolept® (Janssen) • olanzapine / Zyprexa® (Lilly) • quetiapine / Seroquel® (Astra Zeneca) • amisulrpide / Solian® (Sanofi – Aventis) • zuclopenthixol / Clopixol ® (Lundbeck )

Нейролептики при шизофрении Типичные нейролептики: блокаторы дофаминергических D 2 рецепторов преимущества быстрое купирование острых Нейролептики при шизофрении Типичные нейролептики: блокаторы дофаминергических D 2 рецепторов преимущества быстрое купирование острых состояний и рецидивов недостатки • побочные эффекты и поведенческая токсичность отрицательное влияние на социальное функционирование и качество жизни • «антилекарственный климат» (Katsching 1992) Атипичные нейролептики - преимущества: блокаторы серотонинергических и дофаминергических и рецепторов • эффективность как при позитивных, так и при негативных расстройствах • улучшение когнитивных функций • минимальная выраженность экстрапирамидных и других побочных эффектов • облегчение «compliance» стратегии

Инъекционные формы Зипрекса (10 -20 мг в сутки) Клопиксол акуфаз (50 -150 мг однократно, Инъекционные формы Зипрекса (10 -20 мг в сутки) Клопиксол акуфаз (50 -150 мг однократно, следующая инъекция – через сутки) Рисполепт конста (25 -50 мг 2 раза в месяц) Внутримышечные инъекции показаны для быстрого купирования ажитации (психомоторного возбуждения) у больных: • • • с шизофренией с биполярным аффективным расстройством с деменцией

Рисполепт КОНСTA™ Порошок рисперидона • Три дозировки (25, 37. 5, 50 мг) • Флакон Рисполепт КОНСTA™ Порошок рисперидона • Три дозировки (25, 37. 5, 50 мг) • Флакон содержит – рисперидон – Полилактогликолевый полимер Набор игл Растворитель • 2 иглы Hypoint. TM для разведения • Шприц, заполненный 2 мл специального водного растворителя • 1 игла Needle Pro® для инъекций

Основные симптомокомплексы нейроэндокринных дисфункций (НЭД) « Синдром гиперпролактинемии нарушения менструального цикла (НМЦ), галакторея, сексуальные Основные симптомокомплексы нейроэндокринных дисфункций (НЭД) « Синдром гиперпролактинемии нарушения менструального цикла (НМЦ), галакторея, сексуальные дисфункции, нагрубание и болезненность молочных желез, гинекомастия, остеопороз « Метаболический синдром веса тела, гипергликемия, дислипидемия повышение « Полиморфный синдром мозаично представленные симптомы, характерные для первых двух синдромов « Дистиреоз повышенная раздражительность, потливость, тахикардия, слабость, повышенная утомляемость, сухость кожных покровов и др.

Причины гиперпролактинемии Физиологические: Патологические: « беременность « первичный гипотиреоз « прием пищи « первичные Причины гиперпролактинемии Физиологические: Патологические: « беременность « первичный гипотиреоз « прием пищи « первичные заболевания гипоталамуса и аденогипофиза « половой акт « кормление грудью « сон « применение ряда лекарственных средств (в том числе нейролептиков)

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) ЗНС – акинето-ригидный симптомокомплекс включающий центральную лихорадку, бледность, профузный пот, Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) ЗНС – акинето-ригидный симптомокомплекс включающий центральную лихорадку, бледность, профузный пот, ступор, спутанность сознания

Антидепрессанты 1. Трициклические антидепрессанты Амитриптилин 50 -100 мг/сут Кломипрамин (анафранил) 50 -100 мг/сут Имипрамин Антидепрессанты 1. Трициклические антидепрессанты Амитриптилин 50 -100 мг/сут Кломипрамин (анафранил) 50 -100 мг/сут Имипрамин (мелипрамин) 50 -100 мг/сут 2. Тетрациклические антидепрессанты Мапротилин (лудиомил) 50 -100 мг/сут Миансерин (леривон) 30 -60 мг/сут 3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Флуоксетин 20 -40 мг/сут, Флувоксамин (Феварин) 50 -100 мг/сут, Пароксетин (Рексетин, паксил) 20 -40 мг/сут, Циталопрам (ципрамил, прам) 20 -40 мг/сут, Сертралин (золофт, асентра) 50 -200 мг/сут 4. Стимуляторы обратного захвата серотонина Тианептин (коаксил) 37, 5 мг/сут 5. Мелатонинэргические антидепрессанты Агомелатин (вальдоксан) 25 -50 мг/сут 6. Частичные ингибиторы МАО: Пирлиндол (пиразидол) 50 -100 мг/сут Аурорикс (маклобемид) 300 -600 мг/сут

Клиническая классификация антидепрессантов Амитриптилин Миансерин(леривон) Миртазапин(ремерон) Флувоксамин(феварин) Тразодон(триттико) Сбалансирован ное действие Стимулирующий Эффект Мапротилин(лудиомил) Клиническая классификация антидепрессантов Амитриптилин Миансерин(леривон) Миртазапин(ремерон) Флувоксамин(феварин) Тразодон(триттико) Сбалансирован ное действие Стимулирующий Эффект Мапротилин(лудиомил) Пирлиндол(пиразидол) Сертралин(золофт, асентра) Рексетин (пароксетин) Кломипрамин(анафранил) Циталопрам(прам) Агомелатин(вальдоксан) Флуоксетин(прозак) Имипрамн(мелипрамин) Моклобемид(аурорикс) Седативный Эффект

Побочные эффекты нейротрансмиттерной активности и связывания с рецепторами Психомоторная активация Психозы Седация/сонливость Увеличение веса Побочные эффекты нейротрансмиттерной активности и связывания с рецепторами Психомоторная активация Психозы Седация/сонливость Увеличение веса 2 Антидепрессант Alpha 2 блок Alfa 1 блок 3 к ок ло бл Ach блок Тошнота 5 HT H 1 Диплопия Сухость во рту Запоры Синус. тахикардия Задержка мочи Нарушения памяти DA И ОЗ 5 -H T 2 Сексуальная дисфункция 5 -HT ИОЗ NА З ИО ACh = Ацетилхолин DA = Допамин GI = Гастроинтестинальные NА = Норадреналин ИОЗ=Блок обратного захвата Приапизм Сексуальная дисфункция Активирующие эффекты Сухость во рту Задержка мочеиспускания Эректильная дисф-ция Тремор Постуральная гипотензия Головокружение Рефлекторная тахикардия Источник: Адаптировано из Kornstein SG. Optimizing treatment outcomes in patient with chronic depression. Представлено на конференции АПА, Май 5 -10, 2001, New Orleans, LA

Современные АД – показания к применению Препарат Депрессия ГТР ОКР Анафранил Х Тианептин Х Современные АД – показания к применению Препарат Депрессия ГТР ОКР Анафранил Х Тианептин Х Пароксетин Х Циталопрам Х х Сертралин Х х Флувоксамин Х х Флуоксетин Х х Моклобемид х Миртазапин х ПТСР х х х Паника Социальная фобия х х х х х

СИОЗС Преимущества Недостатки • Эффективная терапия и тревожных и депрессивных • Преходящие нежелательные симптомов СИОЗС Преимущества Недостатки • Эффективная терапия и тревожных и депрессивных • Преходящие нежелательные симптомов явления со стороны ЖКТ и • Безопасность подъем артериального давления • Минимальный кардиоваскулярный риск • Сексуальные побочные действия • Отсутствие привыкания • Возможность длительной • Бывает необходимость в терапии титрации дозы • Профилактическая терапия – предупреждение расстройств • Комплайенс

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов • Антихолинергический эффект: уменьшение слюноотделения (сухость во рту, запоры, задержка Побочные эффекты трициклических антидепрессантов • Антихолинергический эффект: уменьшение слюноотделения (сухость во рту, запоры, задержка мочи, нечеткое зрение, нарушение когнитивных процессов) • Блокада Н 1 гистаминовых рецепторов: сонливость, нарушение координации, замедление когнитивных процессов • Блокада рецепторов серотонина: повышение аппетита, увеличение массы тела

Побочные эффекты СИОЗС • Серотонинергический эффект (блокада обратного захвата серотонина): головная боль, головокружение, бессонница, Побочные эффекты СИОЗС • Серотонинергический эффект (блокада обратного захвата серотонина): головная боль, головокружение, бессонница, нервозность, желудочнокишечные расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея) • Сексуальные нарушения • Предосторожность: заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, язвенный колит, дискинезии желчных путей, кишечника

Клиническая классификация транквилизаторов 1. С преимущественно активизирующим действием (дневные) – афобазол, грандаксин, мезапам, тазепам, Клиническая классификация транквилизаторов 1. С преимущественно активизирующим действием (дневные) – афобазол, грандаксин, мезапам, тазепам, фризиум 2. С преимущественно седативным действием – феназепам, элениум, алпразолам, лорафен, диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 3. Гипноседатики – рогипнол, нитразепам (радедорм), хальцион, дормикум, клоназепам

Показания к применению транквилизаторов 1. Раздражительность, повышенная возбудимость, агрессивность 2. Тревога, беспокойство, напряжение, страхи Показания к применению транквилизаторов 1. Раздражительность, повышенная возбудимость, агрессивность 2. Тревога, беспокойство, напряжение, страхи 3. Панические реакции, сопровождающие вегетативно-сосудистые кризы, болевой синдром 4. Спазмы мышц внутренних органов (дискинезии желчных путей, кишечника, синдром раздраженной толстой кишки, «глобус истерикус» и т. п. )

Основные эффекты транквилизаторов 1. Анксиолитический (противотревожный) 2. Седативный (заторможенность, дневная сонливость) 3. Миорелаксирующий (слабость, Основные эффекты транквилизаторов 1. Анксиолитический (противотревожный) 2. Седативный (заторможенность, дневная сонливость) 3. Миорелаксирующий (слабость, вялость, усталость) 4. Противосудорожный 5. Снотворный (гипнотический) 6. Вегетостабилизирующий 7. Психостимулирующий 8. Тимоаналептический 9. Антифобический

Классификация ноотропов Фенибут, пантогам (пантокальцин) Седативный Эффект пикамилон, энцефабол, ноопепт Сбалансированный эффект Стимулирующий Эффект Классификация ноотропов Фенибут, пантогам (пантокальцин) Седативный Эффект пикамилон, энцефабол, ноопепт Сбалансированный эффект Стимулирующий Эффект Пирацетам (луцетам, ноотропил), фезам

Основные клинические эффекты ноотропов (нейрометаболических стимуляторов) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Психостимулирующий Основные клинические эффекты ноотропов (нейрометаболических стимуляторов) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Психостимулирующий Антиастенический Седативный Антидепрессивный Собственно ноотропный Мнемотропный Адаптивный

Психостимуляторы • Кофеин • Сиднокарб (мезокарб) Психостимуляторы • Кофеин • Сиднокарб (мезокарб)

Нормотимики • Производные карбамазепина (финлепсин, тегретол, трилептал) • Производные вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс) • Нормотимики • Производные карбамазепина (финлепсин, тегретол, трилептал) • Производные вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс) • Ламотриджин (Ламиктал) • Топирамат (топамакс) • Препатаы Li (оксибутират Li, карбонат Li, Контемнол)

Снотворные (гипнотические) средства • • • Нитразепам (радедорм) Золпидем (ивадал) Зопиклон (имован) Реладорм (циклобарбитал Снотворные (гипнотические) средства • • • Нитразепам (радедорм) Золпидем (ивадал) Зопиклон (имован) Реладорм (циклобарбитал + диазепам) Анданте (залеплон)

Показания к применению гипнотиков: • нарушения сна различного генеза (нарушения засыпания, поверхностный сон с Показания к применению гипнотиков: • нарушения сна различного генеза (нарушения засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями, раннее пробуждение) При назначении снотворных необходимо учитывать: • основной пихопатологический синдром • особенности фармакологического действия гипнотического средства -возможность привыкания - курс 15 дней

Препараты для лечения деменции Лекарственное средство Патогенетическая терапия Механизм действия Акатинол мемантин Антагонист NMDA Препараты для лечения деменции Лекарственное средство Патогенетическая терапия Механизм действия Акатинол мемантин Антагонист NMDA рецепторов Является антагонистом NMDA рецепторов, восстанавливает равновесие между глютаматэргической и холинэргической системами, что приводит к восстановлению нейротрансмиссии Экселон, Реминил Ингибиторы холинэстеразы Оказывает заместительное действие при относительном или абсолютном дефиците ацетилхолина Симптоматическая терапия Ноотропы: пирацетам семакс кортексин церебролизин Нет единого механизма действия для всех ноотропов, эффекты могут быть вызваны: §непосредственным воздействием на нейроны §улучшением мозгового кровотока §антиагрегантным, антигипоксическим, противоотечным действием. §Стимуляция нейрометаболических процессов в клетках головного мозга приводящее к их активации (в то же время экзогенная стимуляция данных процессов может истощать внутренние резервы нейронов при нейродегенеративных заболеваниях)

Биологические методы лечения • • Инсулинокоматозная терапия Атропинокоматозная терапия Электросудорожная терапия Депривация сна Биологические методы лечения • • Инсулинокоматозная терапия Атропинокоматозная терапия Электросудорожная терапия Депривация сна

Инсулинокоматозная терапия в традиционном варианте • Осуществляется назначением инсулина п/к, начиная с 4 ЕД, Инсулинокоматозная терапия в традиционном варианте • Осуществляется назначением инсулина п/к, начиная с 4 ЕД, ежедневно дозировка увеличивается на 4 ЕД (у молодых соматически здоровых пациентов с 8 ЕД, ежедневно увеличивая на 8 ЕД). • Достигается коматозная дозировка, на которой осуществляется проведение 30 -40 ком.

Главные отличия ФИКТ от стандартной инсулинокоматозной терапии (ИКТ): • • • Введение инсулина в/в Главные отличия ФИКТ от стандартной инсулинокоматозной терапии (ИКТ): • • • Введение инсулина в/в медленно со строго выдерживаемой заданной скоростью имеет совершенно иные особенности воздействия на организм, чем при подкожном введении или внутривенном болюсном (быстром) введении, поэтому переходы от одного метода к другому в течение курса недопустимы. Быстро достигаются первые комы за счет форсированного истощения депо гликогена (мышцы, печень) в организме пациента, в связи с чем существенно сокращается длительность курса. Закономерно снижаются дозы инсулина в ходе курса (вместо прежнего увеличения при стандартной ИКТ). Терапевтический эффект может проявиться еще до развития коматозных состояний. При ФИКТ состояние пациента намного лучше контролируется и управляется в ходе сеансов, в связи с чем снижается количество осложнений. При ФИКТ важно соблюдение особых требований к качеству и чистоте инсулина из-за повышенной вероятности развития флебитов и аллергий. При ФИКТ, как и при любом виде ИКТ, подходят только инсулины короткого действия, а любые инсулины-пролонги категорически недопустимы!

 • Видео • Видео

Атропинокоматозная терапия • Показания: Вербальный галлюциноз, обсесивно-компульсивные, обсессивнофобические и сенесто-ипохондрические расстройства в рамках шизофрении. Атропинокоматозная терапия • Показания: Вербальный галлюциноз, обсесивно-компульсивные, обсессивнофобические и сенесто-ипохондрические расстройства в рамках шизофрении. • После предварительной подготовки вм вводят коматозную дозировку атропина – 75100 мг. При последующих процедурах доза атропина увеличивается на 12, 5 -25 мг (ориентир гипертермическая реакция). • Купируется в/м введением антидотами атропина (Эзерина, Прозерин).

Электросудорожная терапия • Автор метода профессор Уго Черлетти • Впервые применен 11 апреля 1938 Электросудорожная терапия • Автор метода профессор Уго Черлетти • Впервые применен 11 апреля 1938 года у пациента с острым приступом шизофрении.

Показания к проведению ЭСТ • Фебрильная шизофрения (гипертоксический вариант шизофрении) • Кататоническая симптоматика в Показания к проведению ЭСТ • Фебрильная шизофрения (гипертоксический вариант шизофрении) • Кататоническая симптоматика в рамках шизофрении (люцидная и онейроидная кататония) • Злокачественный нейролептический синдром • Терапевтически резистентные депрессии в рамках эндогенных психозов

Современная методика проведения ЭСТ • Проводится только в условиях отделения общей реанимации или психореанимации. Современная методика проведения ЭСТ • Проводится только в условиях отделения общей реанимации или психореанимации. • Осуществляется под общим наркозом (в/в препаратов короткого действия) в сочетании с миорелаксантами. • Средняя доза тока 170 -250 м. Кл.

Депривация сна • Метод лечения депрессивных расстройств • Основан на лишении пациента сна Депривация сна • Метод лечения депрессивных расстройств • Основан на лишении пациента сна

Психотерапия • Индивидуальная рациональная (разъяснительная). • Методы суггестивной направленности (в основе – внушение), включает Психотерапия • Индивидуальная рациональная (разъяснительная). • Методы суггестивной направленности (в основе – внушение), включает гипнотерапию, аутогенную тренировку (самовнушение). • Поведенческая (терапия научением). • Психодинамическая (психоаналитическая терапия) • Экзистенциально - гуманистическая

До лечения. . . До лечения. . .

После лечения. . . После лечения. . .