Терапия пероральными антикоагулянтами Основные принципы Каскад свёртывания

Скачать презентацию Терапия пероральными антикоагулянтами Основные принципы Каскад свёртывания

антикоагулянты осень 2015.pptx

Количество слайдов: 111

Терапия пероральными антикоагулянтами Основные принципы

Каскад свёртывания крови Внутренний путь (контактный) Внешний путь (тканевой фактор) XIIa VIIa XIa Фондапаринукс Гепарин (НФГ) IXa Xa Ксабаны Гирудин Тромбин (IIa) Гатраны Гепарин (НМГ) Тромбин-Фибрин сгусток

Непрямые антикоагулянты: узкое терапевтическое окно

Основной принцип лечения варфарином: индивидуальный подбор дозы с учетом чувствительности пациента к варфарину (целевое МНО 2, 0 -3, 0)

Подбор дозы варфарина (стандартная схема) Дни лечения варфарином МНО (определение в 9— 11 ч Суточная доза варфарина утра) (прием вечером) 1 -й Исходное 5 мг дозу на 1, 25 мг 3 -й < 1, 5 дозу на 0, 625 мг 1, 5— 1, 9 2— 3 доза прежняя дозу на 0, 625 мг 3 -4 > 4 пропустить прием 1 дозы, затем дозу на 1, 25 мг 5 -й < 1, 5 дозу на 0, 625 мг 1, 5— 1, 9 2— 3 доза прежняя дозу на 0, 625 мг 3 -4 > 3 пропустить прием 1 дозы, затем дозу на 1, 25 мг 7 -й, 9 -й и т. д. – алгоритм соответствует дням 3 -й и 5 -й Доза считается подобранной, если дважды МНО в диапазоне 2, 0 -3, 0 и значения МНО отличаются не более, чем на 0, 3.

n Индивидуальная чувствительность к варфарину • Сопутствующая терапия • Возраст • Пол • Индекс массы тела Суточная доза, мг 30% индивидуальной чувствительности*

ИССЛЕДОВАНИЕ ВАРФАГЕН признак Фармакогенетическая группа n= 108 (%) Стандартная группа n =128 (%) р Все ГО Всего ГО при МНО > 4 Всего ГО при МНО < 4 Большие кровотечения, всего 17, 6% 7, 4% 10, 2% 0 22, 7% 13, 3% 9, 4% 4, 7% НД 3, 1% 1, 6% 18, 0% 10, 2% 7, 8% 15, 6% 10, 2% 0, 039 31, 3% 0, 003 37, 5% 0, 055 19, 9 8, 4 0, 047 Больные, достигшие терапевтических 68, 5% значений МНО к 14 дню Среднее значение время нахождения значений 67, 3 20, 3 МНО в терапевтическом диапазоне (TTR) за 1 мес 29, 6% 0, 0023 49, 5 22, 1 НД % больных, имевших TTR>60% за 1 мес 35, 2% Из них при МНО > 4 0 Из них при МНО < 4 0 Малые кровотечения, всего 17, 6% Из них при МНО > 4 7, 4% Их них при МНО < 4 10, 2% Любое кровотечения (и большие и малые) за 1 12, 9% мес Любое кровотечения (и большие и малые) за 1 2, 8% мес при МНО > 4 МНО при подборе дозы варфарина за 1 месяц 11, 1% > 4, 0 Комбинация за 1 мес (любое кровотечение + 21, 3% МНО > 4) 12, 5 5, 0 Кол-во дней для подбора дозы варфарина с НД НД 0, 034 НД НД достижением терапевтического уровня МНО (сутки) 67, 6% 0, 0048

FDA: рутинное генетическое тестирование не рекомендуется Исследование COAG (2013): • Калькулятор с генами/только клиника • Одинаковое значение TTR (1 мес) в группах • По клинике – всем, + генетика: • Высокий геморрагический риск • Осложнения в анамнезе • Доступность теста

Применение калькулятора: Терапевтический диапазон МНО: 2 -3 МНО = 2 МНО=2, 5 МНО = 3 Расчетный диапазон доз от 2, 5 до 3, 1 мг в сутки

Подбор дозы варфарина (с расчётом дозы) Дни лечения варфарином 1 -й МНО (определение в 9— 11 ч Суточная доза варфарина утра) (прием вечером) Исходное Расчет начальной дозы (warfarin. ru/warfarindosing. org) 3 -й < 1, 5— 1, 9 2— 3 3 -4 > 4 5 -й < 1, 5— 1, 9 2— 3 3 -4 > 3 дозу на 0, 625 мг доза прежняя дозу на 0, 625 мг пропустить прием 1 дозы, затем дозу на 1, 25 мг 7 -й, 9 -й и т. д. – алгоритм соответствует дням 3 -й и 5 -й Доза считается подобранной, если дважды МНО в диапазоне 2, 0 -3, 0 и значения МНО отличаются не более, чем на 0, 3.

Усиливают действие варфарина ü ü Алкоголь(при сопутствующих заболеваниях печени) Амиодарон, пропранолол, пропафенон, хинидин Ловастатин, аторвастатин, розувастатин Циметидин, омепразол ü Клофибрат ü Котримазол, флуканозол, изониазид, миконазол, эритромицин, ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол

Влияние пищевых продуктов ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНА К - авокадо, шпинат, зеленый чай, женьшень, зверобой, говяжья печень, некоторые пищевые добавки, зондовое питание и др. – ОСЛАБЛЯЮТ ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА Чеснок, шалфей, папайя, гинко – УСИЛИВАЮТ ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА ПОСТОЯНСТВО ДИЕТЫ!!!

Алгоритм изменения поддерживающей дозы варфарина при низком МНО < 1, 5 Изменение дозы 1, 5 1, 9 2, 0 3, 0 Увеличение недельной дозы на 10 20% Увеличение недельной дозы на 5 10% Без изменений через 7 14 дней 1 раз в 4 недели Контроль МНО через 4 8 дней

Алгоритм изменения поддерживающей дозы варфарина при высоком МНО (без кровотечений) 3, 1 3, 9 4, 0 4, 9 5, 0 6, 0 Изменение дозы Снижение недельной дозы на 5 10% Пропустить 1 день и снизить недельную дозу на 10% Пропустить 1 -2 дня и снизить недельную дозу на 5 10% Контроль МНО через 7 14 дней через 4 7 дней через 1 5 дней

Варфарин: основные рекомендации ü Доза считается подобранной если дважды МНО в диапазоне 2, 0 -3, 0 ü Контроль МНО в начале лечения – 2 -3 раза в неделю → в течение первого месяца лечения 1 раз в неделю ü При длительной терапии варфарином и подобранной дозе контроль МНО – 1 раз в месяц (возможно 1 р в 3 мес) ü Обязателен дополнительный контроль МНО при изменениях в сопутствующей терапии и диете

выбор антикоагулянта Плохой контроль МНО повышает риск развития инсульта в реальной клинической практике ♦ Пациент с продолжительностью периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне < 60% имеет более высокий риск развития инсульта, чем пациент, без антитромботической терапии % пациентов без инсульта 100 % времени нахождения в терапевтическом интервале 95 > 70 90 61 -70 85 51 -60 41 -50 80 31 -40 Без варфарина 75 <30 I I I 0 20 40 60 80 100 Время (месяцы после установления диагноза ) Adapated from Gallagher et al. Thromb Haemost 2011; 106: 968 -77.

Приемлемый уровень поддержания МНО в терапевтическом диапазоне – шкала SAMe-TT 2 R 2 • Женский пол • Возраст моложе 60 лет • >2 заболеваний заболевания 1 1 1 (АГ, СД, ИБС, ХСН, атеросклероз сосудов н/к, заболевания легких, печени или почек) • Стратегия поддержания ритма • Курение • Не белая раса Контроль скорее будет успешен Контроль скорее будет неуспешен 1 2 2 0 -1 2 Chest. 2013; 144(5): 1555 -1563.

Не так страшен черт, как его малюют… Варфарин: контроль МНО • Обучение больного/родственников • Административная помощь в обеспечении контроля МНО • Самоконтроль МНО

Смена препаратов Варфарина • • Ретроспективный анализ назначения препаратов Варфарина по базам данных страховых компаний В исследование было включено 37 756 пациентов, принимавших Варфарин, у 12 996 препарат был заменен в процессе лечения Геморрагические осложнения Тромботические осложнения Оригинальный → дженерик 1. 51 Дженерик → оригинальный Дженерик → дженерик Только дженерик (без смены) Ghate S. , Biskupiak J. , Ye X. Hemorrhagic and thrombotic events associated with generic substitution of warfarin in patients with atrial fibrillation: a retrospective analysis. Ann Pharmacother. 2011; 45(6): 701 -12 Отношение шансов события по сравнению с постоянной терапией оригинальным препаратом

Контроль МНО – «неудобная» особенность варфарина или полезный «побочный» эффект?

Новые антикоагулянты Оральные Парентеральные TF/VIIa TTP 889 TFPI (тифакодин) X Ривароксобан Апиксабан LY 517717 YM 150 Эдоксабан PRT-054021 Ксилмегатран Дабигатран Фибриноген IX VIIIa Va Xa APC (дротрекодин альфа) s. TM (ART-123) IXa AT II Фондапаринукс Идрапаринукс DX-9065 a Отамиксабан IIa Фибрин Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005

Сравнение фармакологических характеристик НОАК Показатель Точка приложения Биодоступность Связывание с белками плазмы Дозировка для профилактики инсульта при ФП Пролекарство Период полувыведения (ч) Tmax (ч) Мониторинг свертывания Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Тромбин Фактор Xa 6. 5% 80– 100%* ~66% 34– 35% 92– 95% 87% 2 р/д 1 р/д 2 р/д Да Нет 12– 14 5– 9 (молодые здоровые) 11– 13 (пожилые) 8– 13 ~6 2– 4 1– 3 Нет (АЧТВ) Нет (ПВ) Нет (? ) Eriksson BI et al, 2011; Frost et al, 2007; Kubitza D et al, 2005; Ogata K et al, 2010; Stangier et al, 2005; Raghavan N et al, 2009; Xarelto Sm. PC 26 2011; Xarelto PI 2011; Pradaxa Sm. PC 2011; Eliquis Sm. PC 2011; Дабигатран PI; ROCKET AF Investigators 2010; Lopes et al, 2010; Ruff et al, 2010.

Сопоставление фармакологических характеристик НОАК Параметр Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Почечные клиренс 80% 33%; дополнительно 33% выводится после метаболлического преобразования ~25% КК 30 -49 мл/мин – ВСЕ НОАК - контроль КК 1 р в 6 мес Eriksson BI et al, 2011; Xarelto Summary of Product Characteristics 2011. Xarelto® PM, July 18, 2012; 2. Pradaxa ® PRESCRIBING INFORMATION FDA Декабрь, 2012

НОАК при хронической болезни почек Ø НОАК (ВСЕ) не рекомендованы пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (Cr. Cl <30 мл/мин) Ø При МА можно рассмотреть Ривароксабан/апиксабан в сниженной дозе при КК 15 -30 мл/мин Ø Cr. Cl 30 -49 мл/мин – снижение дозы (не всегда!) Ø Контроль клиренса креатинина: Интервал Характеристика пациента Ежегодно Стадия I–II (Кл. Кр ≥ 60 мл/мил) Раз в 6 месяцев Стадия III, пожилые (>75 лет) или пациенты со слабым здоровьем, принимающие дабигатран (Кл. Кр 30– 60 мл/мин) Раз в 3 месяца Стадия IV (Кл. Кр ≤ 30 мл/мин) Heidbuchel H et al. Europace 2013; 15: 625– 51

Среднее снижение СКФ * от исходного ± СО, мл/мин Снижение СКФ к 30 месяцу наблюдения было достоверно меньшим для обеих дозировок дабигатрана в сравнении с варфарином Дабигатран 110 мг 2 р/с Дабигатран 150 мг 2 р/с Варфарин 0 -1 -2 -2. 57 -2. 46 -3 Более выраженная степень ухудшения функции почек отмечалась -3. 68 на варфарине по сравнению с обеими дозировками дабигатрана -4 -20% CKD EPI для Д 150 в ср. с варфарином: ОР 0. 86 (0. 75– 0. 99); P=0. 038 P=0. 0002 -20% CKD EPI для Д 110 в ср. с варфарином: ОР 0. 83 (0. 72– 0. 96); P=0. 008 P=0. 0008 *По формуле CKD-EPI = Сотрудничество Эпидемиологии Хронической Болезни Почек; ОР = отношение рисков; СО = стандартное отклонение Böhm M et al. Presented at ESC 2014

Значимые особенности фармакокинетики НОАК Дабигатран Возраст ≥ 80 лет Возраст ≥ 75 лет Вес ≤ 60 кг Почечная функция Апиксабан Ривароксабан Увеличение концентрации в плазме Другие причины повышения риска кровотечения Фармакодинамические взаимодействия – антиагрегантные препараты, НПВС Лечение системными кортикостероидами Другие антикоагулянты Недавно перенесенная операция на критическом органе (головной мозг, глаз) Тромбоцитопения (например, химиотерапия) HAS-BLED ≥ 3 Красный = противопоказано; оранжевый = коррекция дозы; желтый = рассмотрите снижение дозы, если присутствуют два одновременных желтых взаимодействия НПВС = нестероидные противовоспалительные средства Heidbuchel H et al. Europace 2013; 15: 625– 51

Возможные межлекарственные взаимодействия – влияние на концентрацию НОАК в плазме (I) Дабигатран Апиксабан Ривароксабан +18% Еще нет данных Не влияет Аторвастатин P-gp/ CYP 3 A 4 Дигоксин P-gp Верапамил P-gp/ сл. CYP 3 A 4 +12– 180% (уменьшение дозы) Еще нет данных Незначительное влияние Дилтиазем P-gp/ сл. CYP 3 A 4 Не влияет +40% Незначительное влияние Хинидин P-gp +50% Еще нет данных +50% Амиодарон P-gp +12– 60% Еще нет данных Незначительное влияние (при КК менее 50) Дронедарон P-gp/CYP 3 A 4 +70– 100% Еще нет данных запрещен Кетоконазол; итраконазол; вориконазол; позаконазол P-gp и BCRP/ CYP 3 A 4 +140– 150% +100% До +160%

Возможные межлекарственные взаимодействия – влияние на концентрацию НОАК в плазме (II) Взаимодействие Дабигатран Апиксабан Флуконазол CYP 3 A 4 Напроксен P-gp Циклоспорин; такролимус P-gp Нет данных +42% +55% Нет данных Сильное повышение Нет данных +50% Кларитромицин; P-gp/ CYP 3 A 4 эритромицин +15– 20% Нет данных +30– 54% Ингибиторы ВИЧ P-gp и BCRP/ CYP 3 A 4 -протеазы Сильное повышение до +153% -66% -54% до -50% -12– 30% Не влияет Рифампицин; зверобой; карбамазепин; фенитоин; фенобарбитал P-gp и BCRP/ CYP 3 A 4/CYP 2 J 2 Антациды, ИПП, Н 2 блокаторы ГИ всасывание Нет данных Ривароксабан Нет данных

• Очень много никогда не будет хорошо, очень мало всегда не достаточно. Из невыдуманного:

Измерение антикоагулянтного эффекта НОАК ПВ МНО Дабигатран Апиксабан Не может использоваться Ривароксабан Удлинено: может указывать (кроме Trini. CLOT PT Excel S на чрезмерный риск кровотечения , но требуется ) местная калибровка (оптимально Неопластин/Неопластин плюс, нельзя Инновин) Не может использоваться АЧТВ >2 -2, 5 x ВГН: предполагается чрезмерный риск кровотечения Hemoclot (d. TT) >200 нг/мл ≥ 65 с: чрезмерный риск кровотечения Анализ анти. Не используется FXa Экариновое время свертывания >3 x ВГН: чрезмерный риск кровотечения EHRA, 2015 Не может использоваться Количественный; нет данных о пороговых значениях для кровотечения или тромбоза (1, 4 -4, 8 Ед/мл) Не используется (6 -239 мкг/л) Не используется

Неопластин плюс(МИЧ=1. 25) Recombi. Plas. Tin (МИЧ=0. 96) Innovin (МИЧ=0. 91) Thromborel S (МИЧ=1. 1) Trini. Clot PT Excel S (ISI=1. 16) Te. Clot PT-S (ISI=1. 1) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 МНО Протромбиновое время (с) ПВ и МНО 0 • 100 200 300 400 500 600 700 800 Ривароксабан (нг/мл) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Ривароксабан (нг/мл) Дозозависимое удлинение ПВ – – – • Неопластин плюс(МИЧ=1. 27) Recombi. Plas. Tin (МИЧ=0. 96) Innovin (МИЧ=0. 91) Thromborel S (МИЧ=1. 1) Trini. Clot PT Excel S (МИЧ=1. 16) Te. Clot PT-S (МИЧ=1. 1) Используемый реагент влияет на результат Не следует использовать МНО Результаты должны быть представлены в виде концентрации Ривароксабана в плазме Схожие результаты были получены для Апиксабана и Дарексабана Perzborn, unpublished results; see also: Samama et al, 2010; Hillarp et al, 2011 МИЧ – международный индекс чувствительности

Протромбиновое время(секунды) Степень удлинения ПВ не влияет на количество кровотечений 90 Исходные данные День 6 Спик Нет Любое Клинически значимое 5567 149 345 Нет Любое Клинически значимое 5315 130 316 Нет Любое Клинически значимое 4344 103 223 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Кровотечение: n= • День 6 Сmin Изменения ПВ (Неопластина) исходно и на 6 день применения Ривароксабана при наличии кровотечения и без него в программе исследований RECORD 1– 4 Haas et al, 2009

Измерение антикоагулянтного эффекта НОАК • Рутинное мониторирование системы свертывания не требуется, но в экстренных ситуациях может потребоваться количественная оценка воздействия препарата: – – – Серьезные кровотечения и тромботические осложнения Экстренная операция Почечная или печеночная недостаточность Возможное межлекарственное взаимодействие Предполагаемая передозировка Нет алгоритмов изменения режима дозирования!!! Heidbuchel H et al. Europace 2013; 15: 625– 51

RE-LY: Концентрация дабигатрана и риск кровотечений Paul A. Reilly, et al. 2014

У пациентов пожилого возраста старше 65 лет концентрации ривароксабана в плазме выше, чем у молодых пациентов, среднее значение AUC приблизительно в 1. 5 раза превышает соответствующие значения у молодых пациентов VIDAL. RU

Измерение концентрации НОАК

«Переключение» между режимами приема антикоагулянтов Антикоагулянт С АВК на НОАК Процесс переключения МНО <2, 0: сразу же МНО 2, 0– 2, 5: сразу же или на следующий день МНО >2, 5: используйте МНО и период полувыведения АВК для оценки времени достижения МНО<2, 5 С парентерального антикоагулянта на НОАК: С НОАК на АВК С НОАК на парентеральный антикоагулянт С НОАК на НОАК С АСК или клопидогрела на НОАК Начните прием, когда будет отменен НФГ (t½=2 ч). Может быть дольше у пациентов с почечной недостаточностью Начните прием, когда должна была быть введена следующая доза Вводите параллельно, пока МНО не будет находиться в приемлемом диапазоне Измерьте МНО непосредственно перед следующим приемом НОАК Измерьте его повторно через 24 ч последнего приема НОАК Контролируйте МНО в течение первого месяца до достижения стабильного показателя (2, 0 – 3, 0) Начните введение, когда планируется прием следующей дозы НОАК Начните прием, когда планируется прием следующей дозы, за исключением ситуации, когда ожидается более высокая концентрация в плазме (например, почечная недостаточность) Переходите немедленно, если только не требуется комбинированная терапия АСК = ацетилсалициловая кислота; НМГ = низкомолекулярный гепарин; НФГ = нефракционированный гепарин Heidbuchel H et al. Europace 2013; 15: 625– 51

Как справляться с ошибками приема Ошибка приема Пропуск дозы: Рекомендации 2 р/д: примите пропущенную дозу не позднее, чем через 6 ч после планируемого приема. Если это невозможно, пропустите прием и примите следующую планируемую дозу 1 р/д: примите пропущенную дозу не позднее, чем через 12 ч после планируемого приема. Если это невозможно, пропустите прием и примите следующую планируемую дозу Двойная доза: 2 р/д: пропустите следующий плановый прием и начните прием 2 р/д через 24 часа 1 р/д: продолжайте прием как обычно Неуверенность 2 р/д: продолжайте прием как обычно в приеме: 1 р/д: примите еще одну дозу, затем продолжайте прием как обычно Не нарушать целостность капсулы – для Дабигатрана! Heidbuchel H et al. Europace 2013; 15: 625– 51

Диспепсия - как бороться? по данным исследования RELY-ABLE Ничего не делать (-26, 7/27, 5%) ИПП (-91, 3/89, 1%) Прием с пищей (-87, 7/89, 2%) Прием с большим объемом жидкости (-87, 8/95, 6%) Антациды (-98, 5/89, 3%) Н 2 -блокаторы (-91, 1/82, 5%) Отмена Даби (-66/75%) Выполнить ЭГДС Nleuwlaat R presentation on ESC 2013 (Amsterdam, 2013)

НОАК: • • • Нет антидота Короткий период полувыведения Алгоритмы в «сложных» ситуациях Здоровая доля скепсиса в медицине всегда хорошо. Но… Главное использовать по показаниям!!!

НОАК: антидоты IDARUCIZU MAB 1 Phase III Phase II Target: dabigatran Andexanet alfa Patients requiring urgent surgery/major bleeding; May 20142, 3 Submitted for approval Mar 2015 Phase III Phase II (PRT 064445) 1 Patients with bleeding; Jan 20154 Target: FXa inhibitors Aripazine (PER 977) 1 Phase II Ongoing 5 Target: universal Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The information presented here is intended for medical education purposes only 1. Adapted from Lauw et al. Can J Cardiol 2014; 2. Clinicaltrials. gov: NCT 02104947; 3. Pollack et al. Poster presented at ISC 2015; 4. Clinical. Trials. gov Identifier: NCT 02329327; 5. Clinical. Trials. gov Identifier: NCT 02207257

Андексанет Альфа(PRT 064445) – универсальный антидот для ингибиторов фактора Xa • Андексанет Альфа, таким образом, снижает фракцию свободного, не связанного с белком ингибитора ф. Ха антикоагулянтный эффект, вызванный прямым ингибитором ф. Ха, быстро нейтрализуется при введении Андексанета Альфа • Андексанет Альфа – это инактивированный Ха фактор Нормальная молекула фактора Xa Серин в каталитической триаде протеазы Связывающий «карман» – – Измененный серин в каталитической триаде протеазы Усеченная цепь Нет GLA домена • Активный связывающий сайт субстратов фактора Ха – Связывающий «карман» Измененный серин – PRT 064445 Нет GLA домена – GLA домен Меньший молекулярный вес из-за усеченной цепи У молекулы нет каталитеческой активности, и она не связывается с протаминазным комплексом Незатронутый связывающий сайт позволяет взаимодействовать с: Прямыми ингибиторами ф. Ха, напр. : ривароксабаном – Lu et al. , Nat Med 2013 – ATIII, активированным НМГ или фондапаринуксом

Практические аспекты применения оральных антикоагулянтов

Включение в план обследования ЭГДС снижает риск ЖКК 268 больных МА поступивших подряд 53 б-ных не вошли 101 б-ной без ЭГДС 114 б-ных с ЭГДС 45 с поражениями ЖКТ 26 –высокого риска 19 низкого риска Лечение непрямыми антикоагулянтами Без ЭГДС значимость Ранние кровотечения 12% 1, 7% Р<0, 0001 Поздние кровотечения 6% 3, 5% НД Лечение ИПП A. Lagi 2011

Варфарин: тактика при кровотечении Тяжелые кровотечения (независимо от уровня МНО) • немедленная отмена непрямого антикоагулянта • фитоменадион (витамин К 1) 10 мг в/в кап • СЗП, концентрат факторов протромбинового комплекса или эптаког альфа (рекомбинантный фактор VIIa). Нетяжелые кровотечения • фитоменадион (витамин К 1) внутрь или п/к (1 -2, 5 мг если МНО 9, 5 мг если МНО более 9 Фитоменадион не зарегистрирован! Менадион (витамин K 3): • 10— 30 мг/сут в/м при тяжелых кровотечениях • 15— 30 мг/сут внутрь при нетяжелых кровотечениях. 5 -

Тактика после кровотечения Причина кровотечения не найдена или она неустранима Терапию АВК не возобновлять Причина кровотечения найдена и устранена Кровотечение было при МНО > 3, 0 Кровотечение было при МНО 2, 0 -3, 0 Уменьшить дозу варфарина Уменьшить доз варфарина. Снизить целевое МНО 2, 0 -2, 5

НОАК: тактика при кровотечениях Кровотечение средней тяжести Легкое кровотечение • Задержите или отмените прием следующей дозы • Пересмотрите сопутствующую терапию • Механическая компрессия • Хирургический гемостаз • Восполнение жидкости (коллоиды при необходимости) • Свежезамороженная плазма (в качестве плазмозаменителя) • Замещение тромбоцитов ≤ 60 х 109/л, эрмасса • адекватный диурез • гемодиализ Жизнеугрожающее кровотечение • Протромплекс 25 Е/кг; 1 или 2 раза • Feiba® 50 МЕ/кг; мах 200 МЕ/кг/сутки • Novo. Seven® 90 мкг/кг, нет данных о дополнительной пользе) Незначительные кровотечения: не следует рассматривать отмену препарата или снижение дозы, если только эти кровотечения не частые и не влияют на КЖ пациента Heidbuchel H et al. Europace 2013; 15: 625– 51

Дабигатран • Если прием дабигатрана 1 -2 часа назад – дать активированный уголь • В поздние сроки – гемосорбция с активированным углем • Гемодиализ • Инфузионная терапия + диуретики • Транексамовая кислота в/в • Концентрат протромбинового комплекса (протромплекс 600), концентрат активированного протромбинового комплекса (Фейба), рекомбинантный фактор VIIа (эптаког альфа) • отмена препарата на 1 или более дней (в зависимости от типа кровотечения)

Легкие кровотечения • • • 1. 2. 3. 4. 5. Носовые Кровотечения из десен Геморроидальные Гематомы Микрогематурия Кровохарканье? ? ? Постараться не отменять антикоагулянты Оценить лекарственные взаимодействия Если возможно – устранить причину Контроль гемоглобина Рассмотреть терапию препаратами Fе

Плановые операции у больных, получающих ОАК James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos, Frederick A. Spencer, Michael Mayr, Amir K. Jaffer, Mark H. Eckman, Andrew S. Dunn and Regina Kunz Chest 2012; 141; e 326 S-e 350 S

«Малые» хирургические вмешательства • Стоматологические операции (экстракция зуба, протезирование) • Дерматологические операции (удаление папилом, пигментных пятен) • Офтальмологические операции (экстракция катаракты) • Эндоскопические исследования без биопсии продолжить прием варфарина без изменения дозы

Вмешательства, не обязательно требующие отмены НОАК • Стоматологические вмешательства – – Удаление 1– 3 зубов Периодонтальная хирургия Вскрытие абсцесса Позиционирование импланта • Офтальмология – Вмешательство по поводу глаукомы или катаракты • Эндоскопия без операции • Поверхностная операция (например, вскрытие абсцесса, маленькие дерматологические разрезы) Heidbuchel H et al. Europace 2013; 15: 625– 51

Высокий риск развития ТЭО Пациенты с протезированными клапанами • Любые протезы митрального клапана • «Старые» протезы аортального клапана (монодисковый откидной, шаровый) • Недавно перенесенное ОНМК или ТИА (последние 6 месяцев) при любом типе протеза Пациенты с мерцательной аритмией • Индекс СHADS 2 более или равен 5 • ОНМК или ТИА (3 месяца) • Ревматизм Пациенты с венозными ТЭ • Эпизод венозной ТЭ в последние 3 месяца • Выраженная тромбофилия – дефицит протеинов С, S, АТ, АФЛС

Антикоагулянтный мостик Профилактическая доза НМГ Полная доза НМК Остановить прием варфарина День -7 √ -5 INR Полная доза НМК Прием Coumadin варфарина Операция -3 -1 +1 √ INR # Дни до операции J. D. Douketis, Thrombosis Research; 108 (2003) 3 -13 +2 +3 +5 √ INR # Дни после операции

Когда остановить НОАК перед плановым хирургическим вмешательством Дабигатран Апиксабан Эдоксабан* Ривароксабан Нет существенного риска кровотечения и/или возможен местный гемостаз: выполняйте при минимальной концентрации (т. е. ≥ 12 ч или 24 ч последнего приема) Низкий риск Высокий риск Кл. Кр ≥ 80 мл/мин ≥ 24 ч ≥ 48 ч Кл. Кр 50– 80 мл/мин ≥ 36 ч ≥ 72 ч ≥ 24 ч ≥ 48 ч Кл. Кр 30– 50 мл/мин§ ≥ 48 ч ≥ 96 ч ≥ 24 ч ≥ 48 ч Кл. Кр 15– 30 мл/мин§ Не показан ≥ 36 ч ≥ 48 ч Кл. Кр <15 мл/мин Низкий риск Еще нет данных Высокий риск Еще нет данных Еще нет данных Низкий риск Высокий риск ≥ 24 ч ≥ 48 ч ≥ 36 ч ≥ 48 ч Нет официальных показаний к применению Плановые хирургические вмешательства (терапия «моста» не должна использоваться для НОАК – отмена за 1 -4 дня, в день операции низкая доза НМГ (0, 5 -1 мг эноксапарина 1 р/д) до возобновление НОАК через 48 -72 часа Heidbuchel H et al. Europace 2013; 15: 625– 51

Вмешательства: риск кровотечения Низкий риск Высокий риск • Эндоскопия с биопсией Комплексная левосторонняя абляция: • Биопсия простаты или мочевого изоляция легочной вены, абляция ЖТ пузыря Спинальная или эпидуральная ЭФИ или РЧА при НЖТ (включая анестезия; левостороннюю абляцию через люмбальная диагностическая пункция единственный транссептальный прокол Торакальная операция • Ангиография Абдоминальная операция • Имплантация водителя ритма или ИКД Крупная ортопедическая операция (при отсутствии анатомических Биопсия печени • сложностей, например, врожденное заболевание сердца) Heidbuchel H et al. Europace 2013; 15: 625– 51 Трансуретральная резекция простаты Биопсия почки

VENTURE AF: первое рандомизированное исследование с НОАК при проведении РКА Планируется ЧПЭхо. КГ или ВСЭхо. КГ R 1– 7 дней 1: 1 Достаточная антикоагуляция Ривароксабан 20 мг 1 р/с R Недостаточная антикоагуляция 4– 5 weeks 1: 1 АВК (МНО 2– 3) Ривароксабан 20 мг 1 р/с 30± 5 дней АВК (МНО 2– 3) Катетерная аблацияd Пациенты с пароксизмальной, персистирующей или длительно персистирующей неклапанной ФП, которым планируется катетерная абляция Ривароксабан 20 мг 1 р/с 30± 5 дней АВК (МНО 2– 3) Окончание терапии Гепарин в/в, АВС 300 -400 сек. (целевое 300325 сек. ) НОАК – новые оральные антикоагулянты; ФП – фибрилляция предсердий; ВСЭхо. КГ- внутрисердечная эхокардиография; ЧПЭхо. КГ– чреспищеводная эхокардиография, R – рандомизация; АВК – антигонисты витамина К; 1. Naccarelli et al, 2014; 2. www. clinicaltrials. gov/ct 2/show/NCT 01729871 Завершение лечения N=248 Катетерная аблацияd Ривароксабан 20 мг 1 р/д вечером во время еды в непрерывном режиме, после РКА мин через 6 часов после достижения гемостаза. АВК назначались в непрерывном режиме (целевое МНО 2, 0 -3, 0). Во время РКА - дополнительно вв НФГ с поддержанием АВС от 300 до 400 сек.

VENTURE AF: Ривароксабан – безопасная альтернатива АВК при проведении катетерной аблации При проведении катетерной аблации у пациентов с ФП непрерывная терапия ривароксабаном показала одинаковый профиль безопасности в сравнение с непрерывной терапией АВК и сопровождалась в целом очень низкой частотой нежелательных явлений Количество случаев 25 АВК Ксарелто 21 20 18 15 10 5 0 1 1 0 Большие кровотечения Все кровотечения 0 Ишемический инсульт Cappato R et al. Eur Heart J 2015; doi: 10. 1093/eurheartj/ehv 177 [E-Pub ahead of print] 1 0 Сосудистая смерть

Ревматический порок МК только варфарин!!! Показания Диапазон МНО Ревматический порок МК +МА (1 A) 2, 0 – 3, 0 Целевое МНО 2, 5 Ревматический порок МК синусовый ритм + ЛП > 5. 5 см (2 C) или ТЭО или тромбоз УЛП (1 A) Митральный ревматический порое +МА +тромбоз (на фоне варфарина) 1 A 2, 5 – 3, 5 3, 0

Протезированные клапаны сердца: кому и как назначать варфарин?

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ Тип клапана Позиция Целевое МНО Класс Двухстворчатый АК 2, 5 (2, 0 -3, 0) 1 В Монодисковый откидной АК 2, 5 (2, 0 -3, 0) 1 В Двухстворчатый МК 3, 0 (2, 5 -3, 5) 1 В Монодисковый откидной МК 3, 0 (2, 5 -3, 5) 1 В Шаровые и полушаровые Не имеет значения 3, 0 (2, 5 -3, 5) 2 С Любой АК+МК 3, 0 (2, 5 -3, 5) 2 С ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY, 9 TH ED: ACCP GUIDELINES: Valvular and Structural Heart Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9 th Edition) Chest, 2012

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА • В течение первых 3 месяцев после операции – варфарин [целевое МНО 2, 5 92, 0 -3, 0] (1 В) • Через 3 месяца после операции, при отсутствии других показаний для антикоагулянтов, варфарин заменяют на аспирин 50 -100 мг/день (1 В) ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY, 9 TH ED: ACCP GUIDELINES: Valvular and Structural Heart Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9 th Edition) Chest, 2012

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА • Если у больного нет дополнительных показаний к терапии антикоагулянтами, сразу после операции назначается аспирин в дозе 50 -100 мг в день (1 В) ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY, 9 TH ED: ACCP GUIDELINES: Valvular and Structural Heart Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9 th Edition) Chest, 2012

Выбор антикоагулянта (EHRA, 2015) Заболевание Возможность НОАК Механические клапаны Однозначно нет Умеренный и тяжелый МС ревматического генез Однозначно нет Легкий/умеренный порок другого типа (не ревматический) Возможно Тяжелый АС Возможно? (данных не достаточно) Биологические протезы Возможно? (после 3 месяцев приема варфарина) – данных не достаточно Валвулопластика МК Возможно? (после 3 -6 месяцев приема варфарина) – данных не достаточно ГКМП Возможно? , нет данных проспективных исследований Чрескожная пластика/имплантация Возможно? , нет данных проспективных АК исследований

Применение антикоагулянтов во время беременности

Антикоагулянтная терапия при беременности 1 вариант – замена варфарина на НМГ (предпочтительнее) 2 вариант – отмена варфарина в первые 12 недель (с заменой на НМГ). Возобновление приема возможно с 13 до 34 недели. С 34 недели до родов – вновь НМГ. НОАК – запрещены!!!

Профилактика инсульта и системных эмболий у больного с мерцательной аритмией

Правила антитромботической терапии при МА • CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 1 – показание к антикоагулянтам пожизненно (за исключением, если CHA 2 DS 2 VASc=1 у женщин моложе 65 лет) • CHA 2 DS 2 -VASc=0 – антитромботические препараты не назначаются • отказ от назначения антикоагулянтов: ДААТ (АСК 75 -100 мг + клопидогрел 75 мг) или монотерапия АСК 75 -325 мг (при высоком риске кровотечений) CHA 2 DS 2 -VASc Застойная сердечная недостаточность / ФВ ЛЖ ≤ 40% 1 Артериальная гипертензия 1 Возраст ≥ 75 лет 2 Сахарный диабет 1 Инсульт / ТИА / ТЭ в анамнезе 2 СС заболевание [инфаркт миокарда в анамнезе, заболевания периферических артерий, атероматоз аорты] 1 Женский пол 1 Возраст 65 -74 1

ACTIVE W: ЧАСТОТА ИНСУЛЬТОВ И РИТМ РИСК ТРОМБОЭМБОЛИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И УСТОЙЧИВОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ СОПОСТАВИМ Постоянная ФП Пароксизмальная ФП Hohnloser S. H. , Pajitnev D. , Pogue J. et al. for the ACTIVE W Investigators. Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet Therapy. An ACTIVE W Substudy. J Am Coll Cardiol. November 27, 2007; 50: 2156– 61

Криптогенный инсульт (25%) CRYSTAL AF (МА после криптогенного инсульта): имплантация кардиомонитора/стандартное наблюдение

Шаг 2 – оценка риска кровотечения Баллы Факторы риска H 1 A 1 или 2 АГ, не поддающаяся коррекции (Сист. АД > 160 мм рт. ст) Заболевания печени и почек (Цирроз печени, S 1 о. билирубина > 2 ВГН + Ас. АТ, Ал. АТ или ЩФ > 3 ВГН, гемодиализ, трансплантация почки, креатинин≥ 200 мкмоль/л) Инсульт в анамнезе (подтвержденный инструментально) B 1 Кровотечения в анамнезе L 1 Лабильность МНО (время в целевом диапазоне <60%) E 1 Пожилой возраст (>65 лет) D 1 или 2 Злоупотребление алкоголем (≥ 8 стандартных порций в нед. ) или прием лекарственных средств (НПВС, антиагреганты) HAS-BLED ≥ 3 – высокий риск кровотечения, НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ к антикоагулянтам, показание к изменению модифицируемых факторов риска (АД, алкоголь, НПВС, антиагреганты, нецелевое МНО), если риск остается высоким – возможна коррекция дозы

МА: профилактика инсульта МА Клапанная МА? ДА НЕТ ДА <65 лет, идиопатическая МА (вкл. женщин) НЕТ CHA 2 DS 2 -VASc 0 1 ≥ 2 антикоагулянты HAS-BLED Без терапии НОАК АВК *Includes rheumatic valvular disease and prosthetic valves; NOAC = novel oral anticoagulant; VKA = vitamin K antagonist Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33: 2719– 47

Шаг 3: противопоказания к антикоагулянтам Абсолютные Продолжающееся кровотечение Геморрагический инсульт (менее 7 дн) Ишемический инсульт (менее 3 дн) Документированная аллергия ХПН (потребность в гемодиализе) Печёночная недостаточность (С по Чайлд-Пью) Да/нет При наличии любого из абсолютных противопоказаний – антикоагулянты не назначаются

Шаг 3: противопоказания к антикоагулянтам Относительные Геморрагический инсульт (7 дн. и более) Ишемический инсульт (3 – 28 дн) Гемофилия/геморрагические диатезы/ тромбоцитопения/анемия/дефицит пр. С и S/ др. болезни крови Опухоль/травма спинного мозга Операция/ биопсия в предшествующие 6 нед, пункция артерии Внутренние кровотечения в предшествующие 3 мес Цирроз печени с ВРВ пищевода/печеночная недостаточность Аневризма аорты, перикардит, инфекционный эндокардит Злокачественные новообразования Неконтролируемая АГ Беременность, менструации Склонность к падениям/травмоопасная деятельность Да/ нет При наличии любого из относительных противопоказаний – РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИНИМАЕТ КОНСИЛИУМ

Шаг 4: клинические сценарии • Кардиоверсия – сама по себе требует антикоагулнтного «сопровождения» . Сроки и тип антикоагулянтного «сопровождения» определяются длительностью приступа МА • После кардиоверсии – у всех больных оценка риска ТЭО по общим показаниям • Без кардиоверсии – у всех больных оценка риска ТЭО по общим показаниям

• Риск нормализационной тромбоэмболии одинаково высок при спонтанной, медикаментозной и электрической кардиоверсии!!!

Тромбоз УЛП: длительность МА Частота выявления тромбоза УЛП у пациентов с длительностью пароксизма мерцательной аритмии более 48 часов: 8 - 25% Сумин А. Н. c соавт. , 1999, Kaymaz С. et al. , 2003, Stöllberger G. et al. , 2003

Профилактика тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии: НОАК (позиция ДО сентября 2014 г) Класс Уровень При ФП или ТП длительностью <48 ч и высоком риске развития инсульта рекомендовано назначение перед или сразу после кардиоверсии НФГ или НМГ, либо ингибиторов фактора Ха или тромбина, с последующей длительной антикоагулянтной терапией I C При ФП или ТП длительностью ≥ 48 ч или неизвестной длительности можно назначить дабигатран, ривароксабан или апиксабан за 3 нед до и 4 нед после кардиоверсии IIa C

Кардиоверсия: что нас ждет, и ждет ли… Fin. CV регистр (3143 больных с МА менее 48 часов, 7660 кардиоверсий) – ТЭО 0, 3% в первые 12 часов, 1, 1% 12 -48 часов Помимо длительности МА, предикторы ТЭО после кардиоверсии – возраст, женский пол, НК, СД Сроки МА – главное? ! 12 часов – кардиоверсия, если не «предикторов» спонтанного восстановления СР 12 -24 – кардиоверсия, если нет «предикторов» ТЭО 24 -48 – кардиоверсия после ЧПЭХО-КГ? Более 48 ч – АК 3 недели

X-Ve. RT: время до проведения кардиоверсии в зависимости от выбранной стратегии Среднее время до кардиоверсии Ривароксабан АВК 100 p<0. 001 p=0. 628 40 22 дня 20 0 Ранняя 30 дней Отсроченная 77. 0 p<0. 001 Пациенты (%) Дни 80 60 Проведение кардиоверсии как запланировано* 1 пациент с неадекватной антикоагуляцией 95 пациентов с неадекватной антикоагуляцией Отсроченная кардиоверсия * Причина не выполнения кардиоверсии в запланированные сроки в 21 -25 дней, прежде всего, в связи с недостаточной антикоагуляцией (копмлайнс <80% для ривароксабана или МНО вне диапазона 2. 0 -3. 0 для 3 последовательных недель до кардиоверсии для АВК) Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10. 1093/eurheartj/ehu 367 36. 3

КАРДИОВЕРСИЯ: АНАЛИЗ В ПОДГРУППАХ Инсульт/системные эмболии (%) ИНСУЛЬТ ИЛИ СИСТЕМНЫЕ ЭМБОЛИИ 1. 8 1. 5 С ТЭЭ до кардиоверсии Без ТЭЭ до кардиоверсии 1. 2 0. 9 0. 62 0. 6 0. 3 0 0. 15 0. 30 0. 45 0 Дабигатран Варфарин 110 мг 2 р/сут 150 мг 2 р/сут = 2 раза в сутки. ТЭЭ- трансэзофагеальная эхокардиография Дабигатрана этексилат не зарегистрирован для клинического применения с целью профилактики инсультов у пациентов с фибрилляцией предсердий за пределами США и Канады. Koti MJ, et al. ACC 2010; abstr 1078 -124.

Плановая кардиоверсия, длительность приступа МА ≥ 48 час или неизвестна (EHRA, 2015) до кардиоверсии независимо от значения CHA 2 DS 2 -VASс: 3 недели эффективной антикоагуляции (МНО в целевом диапазоне на фоне варфарина) ривароксабан (3 недели), либо дабигатран, либо апиксабан Если пациент длительно принимает антикоагулянты и нет сомнений в комплаентности после кардиоверсии продолжить антикоагулянты 4 недели (CHA 2 DS 2 -VASc=0) или пожизненно (CHA 2 DS 2 VASc≥ 1) Если есть сомнения в правильности приема НОАК – ЧПЭХО-КГ, при наличии тромба в УЛП – целесообразнее использовать варфарин

EHRA 2015: рекомендации по НОАК

Шаг 5: выбор препарата Внутренний путь (контактный) Внешний путь (тканевой фактор) XIIa VIIa XIa Гепарин (НФГ) IXa Xa Ксабаны Фондапаринукс Тромбин (IIa) Гатраны Гепарин (НМГ) Гирудин Тромбин-Фибрин сгусток

Основания для выбора антикоагулянта • • Тип структурного поражения сердца Функция почек Оценка риска обострения ИБС Оценка риска кровотечений - геморрагический инсульт - ЖКК - HAS-BLED • • Возможность адекватного контроля МНО Антикоагулянт назначается впервые или замена? Лекарственные взаимодействия Оценить риск развития ТЭО Оценка сопутствующих заболеваний (ХСН) Комплаентность Выбор пациента (при прочих равных условиях)

МА без поражения клапанов: преимущества НОАК/ варфарин • Не требует лабораторного контроля • Предсказуемость действия • Относительно малое число лекарственных взаимодействий (Pg) • Отсутствие взаимодействий с пищей

Дабигатран и ИМ: статистика, классэффект или что-то еще? Время в целевом диапазоне МНО: RE-LY - 64%, ROCKET AF - 55%

Дабигатран несколько уступал варфарину в профилактике развития ОКС, одновременно выигрывая у варфарина по снижению общей смертности Риск развития ОКС Общая смертность 1, 30 (1, 04 -1, 83) 0, 021 0, 86 (0, 80 -0, 99) 0, 039 Мета-анализ 9 исследований BMJ Open 2012; 2: e 001592. doi: 10. 1136/bmjopen-2012 -001592

Частота на 100 пациенто-лет Medicare 1 Анализ FDA Medicare Варфарин 5 4 3 Дабигатран 150 мг или 75 мг 2 р/д (объединенные данные) HR: 0. 80 HR: 0. 34 P=0. 02 P<0. 001 ОР: 0. 97 P=0. 50 ОР: 0. 86 P=0. 006 ОР: 1. 28 P<0. 001 ОР: 0. 92 P=0. 29 2 1 5 Частота событий (% в год) RE-LY® 2 -5 0 4 ОР: 0. 88 P=0. 05 ОР: 0. 94 P=0. 41 Варфарин 3 2 1 ОР: 0. 76 P=0. 03 ОР: 0. 41 P<0. 001 ОР: 1. 48 P=0. 001 ОР: 1. 27 P=0. 12 Дозировки препарата Прадакса® для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП: 150 Дозировки 0 препарата Прадакса® для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП: 150 Ишемический Внутричерепное Большое инсульт кровотечение ЖК кровотечение Инфаркт миокарда Смертность Дозировки препарата Прадакса для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП, зарегистрированные в США: 150 мг 2 р/день и 75 мг 2 р/день *Результаты основаны на объединенном анализе доз 75 мг и 150 мг без стратификации по дозам. ОР по сравнению с варфарином. 1. Graham DJ et al. Circulation 2014; doi: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 114. 012061; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139– 51; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363: 1875– 6; 4. Pradaxa®: EU SPC, 2014; 5. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014; 371: 1464– 5 96

Шаг 3: Какому больному назначается антикоагулянт? Или почему нельзя сравнивать НОАК событие RE-LY ROCKET ARISTOTLE ИИ 2, 37% 3, 17% 1, 93% ИИ+СТЭ 3, 35% 4, 29% 2, 92% ГИ 0, 75% 0, 8% 0, 75% ВЧК 1, 49% 1, 18% 1, 34% КК 6, 99% 5, 41% 5, 09% смерть 8, 09% 8, 86% 7, 37%

Какому больному назначается антикоагулянт? u параметр RE-LY ARISTOTLE ROCKET-AF Регистр МА Возраст 72± 9 70 (63 -76) 73 (65 -78) 69. 7 (44 -90) Женский пол 36% 35% 40% 50, 4% ИИ/ТИА 20% 19% 55% 21% СД 23% 25% 40% 30% СН 32% 35% 62% 53% АГ 79% 87% 91% 87% Большинство пациентов с ФП старше 75 лет (48%) Наиболее часто ФП сочетается с АГ, ИБС и ХСН (93%) u Среднее число диагнозов сердечнососудистой патологии 4* u CHA 2 DS 2 -VASc 0 0 1 6, 2 2 15, 9 3 и 77, 9 > *Диагностика, лечение, сочетанная сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания у больных с диагнозом «ФП» в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики(по данным РЕгистра Кардио. ВАскулярных ЗАболеваний РЕКВАЗА )М. М. Лукьянов, С. А. Бойцов, C. С. Якушин, С. Ю. Марцевич и др

Выбор НОАК Особенности пациента Выбор НОАК Инсульт в анамнезе (вторичная профилактика) Ривароксабан Апиксабан ЖКК в анамнезе/высокий риск развития ЖКК Апиксабан Высокий риск ишемического инсульта, HASBLED 0 -2 Дабигатран 150 мг Высокий геморрагический риск (HAS-BLED≥ 3) Дабигатран 110 мг Апиксабан ИБС, ПИКС, высокий риск развития ОКС Ривароксабан Почечная недостаточность Апиксабан Ривароксабан Диспепсия Апиксабан Ривароксабан Выбор пациентов Ривароксабан ХСН Ривароксабан Savelieva I et al. Clin Cardiol, 2014; 37: 32 -47 с изменениями

Стабильная ИБС (отсутствие обострений в течение года) у больного с МА(CHA 2 DS 2 -VASc≥ 1) – только варфарин Сочетание с АСК, при отсутствии других показаний НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО!!! риск инсульта и других сосудистых событий не снижается, но существенно возрастает частота кровотечений (ВНОК, 2011; ACCP, 2012) НОАК - монотерапия? – ESC 2013 - Комбинация с АСК для дабигатрана (мин доза)?

Рекомендации EHRA 2015: ОКС и МА

Рекомендации ESC 2015: ОКС и МА • Используют сниженные дозировки НОАК для лечения МА • Предпочтительны СЛП последнего поколения или ГМС • Радиальный доступ • Предпочтительнее АВК • Не надо менять НОАК на АВК? !! • Нет данных о ведении ЧКВ на НОАК

Рекомендации EHRA 2015: инсульт Ишемический инсульт (КТ/МРТ) острейший период инсульта - только парентеральные антикоагулянты в профилактических дозах «малый инсульт» (NIHSS<8) – после 3 дня АК «средний инсульт» (NIHSS 8 -16) – на 6 день повторное КТ/МРТ, если нет геморрагического пропитывания – АК «большой инсульт» (NIHSS >16) – на 12 день повторное КТ/МРТ, если нет геморрагического пропитывания – АК ТИА - возможно назначение в тот же/на следующий день ВЧК (КТ/МРТ) Источник кровотечения и предрасполагающие факторы устранены – начало АК через 4 -8 недель при высоком риске ТЭО Источник/факторы риска не устранимы – окклюдер УЛП

Рекомендации EHRA 2015: онкологические пациенты Наиболее целесообразно использование АВК (НМГ при ВТЭ) Если пациент УЖЕ принимает НОАК – продолжить, контролировать лекарственные взаимодействия (противогрибковые препараты!!!)

Шаг 5: выбор препарата Будьте осторожны, читая медицинские книги. Вы можете умереть от опечатки. Марк Твен

Шаг 6: выбор дозы антикоагулянта Препарат Предпочтительно Вариант Варфарин Расчет начальной дозы Стандартная доза 5 мг/сут : у лиц моложе 75 лет HASBLED<3 КК ≥ 30 мл/мин Дабигатран Ривароксабан 20 мг 1 р/д Апиксабан 5 мг 2 р/д 110 мг 2 р/д: у лиц ≥ 80 лет HAS-BLED≥ 3 прием верапамил КК 30 -49 мл/мин (можно 150 мг, при отсутствии других факторов) 15 мг 1 р/д КК 30 -49 мл/мин HASBLED≥ 3 2, 5 мг 2 р/д при наличии любых 2 -х признаков: Возраст ≥ 80 лет Масса тела ≤ 60 кг Креатинин ≥ 133 мкмоль/л 150 мг 2 р/д

Преимущества новых антикоагулянтов Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Меньшая частота ишемических инсультов На дозе 150 х 2 раза в день - - Меньшая частота геморрагических инсультов + + + Предсказуемость эффекта + + + Отсутствие взаимодействия с пищей + Показатель Уменьшение общей смертности + +

Ограничения новых антикоагулянтов Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Изучены только при неклапанной МА + + + Нет способа контроля эффективности + + + Двухкратный прием лекарства + Отсутствие специфического антидота + + + Следует учитывать функцию почек Существенно зависит Показатель +

Ограничения новых антикоагулянтов Показатель Большая частота желудочных кровотечений Дабигатран Ривароксабан + + Большая частота носовых кровотечний и гематурии Быстрое нарастание тромботических эпизодов после отмены Большее число инфарктов миокарда по сравнению с варфраином Апиксабан + Не изучалось + есть Не изучалось, но есть постмаркетинговые данные

Показания для антикоагулянтов (в кардиологии) Варфарин Дабигатран Ривароксабан Апиксабан МА МА (без поражения клапанов) ТГВ, ТЭЛА МА с поражением клапанов ТГВ, ТЭЛА Тромбоз ЛЖ Вторичная профилактика после ИМ Протезированные клапаны Лечение ОКС (вместе с АСК и клопидогрелом) – доза 2, 5 мг 2 раза в день ОКС в сочетании с МА Перевести на варфарин

Задача врача – применить антитромботические препараты, добиваясь максимальной эффективности при минимальном риске осложнений Медицина заставляет нас умирать продолжительно и мучительнее Плутарх