Теории медицины Доцент В. М. Атаманов

Теории медицины Доцент В. М. Атаманов Использованы работы профессора В. М. Дильмана

«Ничто так не способствовало изучению природы, как специализация наук, и ничто так не препятствует пониманию природы, как разделение целостного представления о ней, основанное па принципах специализации» В. М. Дильман. Наиболее широко описывает медицинские концепции д. м. н. , профессор М. В. Дильман. По теории доктора Дильмана - патофизиолога, наша медицина базируется на четырех концепциях:

1. Экологическая концепция n (на ней была основана советская медицина) за основу принимает молодой, здоровый организм, подвергающийся влиянию неблагополучной внешней среды, от этого он болеет. n Чаще всего - это острые заболевания. Если же речь идет о пожилых или ослабленных от рождения людей эта концепция недостаточна. К тому же общество вокруг нас стареет, виды человеческой деятельности усложняются. n Человек к 50 годам достигает вершины своей профессиональной деятельности, а у него атеросклероз, другие проблемы.

n Он не может работать нормально. Это наш главный пациент сегодня, но мы не подготовлены к лечению хронических болезней, лечим одинаково острые и хронические заболевания. n Программа, над которой мы будем работать, рассчитана не на острые заболевания. Мы будем заниматься "хрониками". При хронических заболеваниях может страдать одна из систем , но в результате чего? Возможна собственная ее врожденная слабость, либо это влияние патологии другой системы и необходим комплексный подход.

Для объяснения хронических заболеваний, механизмов старения появилась - кумуляционная модель медицины. 2. Кумуляционная модель вытекает из экологической модели, это "накопление повреждений". Существуют, например, острые отравления, бывают хронические отравления, проявления их совершенно другие, они вызывают накопление повреждений. Например, хроническое отравление ртутью.

n Вы можете вывести ртуть из организма, но повреждения, вызванные ею, остаются. n Либо вы выведете радиоактивные изотопы, но известно, что через 25 -35 лет после облучения резко возрастает риск возникновения фолликулярного рака щитовидной железы. n Или возьмем питание, всю жизнь человек питался хорошо, чувствовал себя здоровым и, вдруг, диагноз "сахарный диабет" - это тоже проявление кумуляции, накопление внешних воздействий.

3. Очень важна генетическая концепция. n Коротко сформулировать ее можно так: если вы хотите долго прожить, найдите себе долгоживущих родителей. Проблемы долгожительства интересны и важны. Но есть и вторая сторона генетической концепции. n Когда на прием приходит пациент с дисбактериозом кишечника, описторхозом, лямблиями, неустойчивой работой кишечника, то мы должны заподозрить и возможность генетического нарушения. n На примере Хиросимы и Нагасаки ученые убедились, что не все люди погибают от воздействия радиации. Ведь есть те, которые выжили и в настоящее время в Японии самый высокий уровень долгожительства. Это говорит о том, что есть сильные и слабые гены. Работая над программой, мы будем задумываться о генетических аспектах заболеваний.

Если человеку обеспечит идеальные условия, будет ли он жить вечно? n В. М. Дильман высказал гипотезу, что природа не предусматривает смерти человека, после 45 лет она просто перестает следить за ним. Он живет как бы по инерции. Инерция определяется двумя факторами. n Во -первых экологический- это и питание, и то , что действует извне. Его можно регулировать. n Второй фактор - от которого мы уклониться и регулировать не можем -это фактор развития- онтогенез. Повышение артериального давления в пожилом возрасте чаще возникает оттого, что организм "разучивается" регулировать водно - солевой обмен.

n Дильман создал свою онтогенетическую концепцию старения, смерти и хронических заболеваний. В настоящее время она получает очень четкое научное подтверждение. Онтогенез - наше развитие. В процессе естественного отбора природа оставила тех особей, которые развивались нормально до времени полового созревания, могли защитить себя, дать потомство и защитить его. n Природа отбирала людей, функционировавших полноценно до 45 лет, дававших потомство. Человек достигает пика своего расцвета к 25 годам. Одни раньше - это акселерация, другие позже, тогда -это замедление развития. А если у человека раннее старение, что же это? Это та же акселерация, ускорение биологических процессов.

В своей концепции Дильман исходит из развития систем гомеостаза. Чем отличается живой организм от неживого? Тем, что в ответ на внешнее вредное раздражение мы стараемся вернуться в прежнее, нормальное состояние. Что такое хроническая болезнь? Это невозможность вернуться в здоровое состояние. n 4. Дильман создал свою онтогенетическую концепцию старения, смерти и хронических заболеваний. В настоящее время она получает очень четкое научное подтверждение. Онтогенез - наше развитие. В процессе естественного отбора природа оставила тех особей, которые развивались нормально до времени полового созревания, могли защитить себя, дать потомство и защитить его.

Ø Природа отбирала людей, функционировавших полноценно до 45 лет, дававших потомство. Человек достигает пика своего расцвета к 25 годам. Одни раньше - это акселерация, другие позже, тогда -это замедление развития. А если у человека раннее старение, что же это? Это та же акселерация, ускорение биологических процессов. Ø В своей концепции Дильман исходит из развития систем гомеостаза. Чем отличается живой организм от неживого? Тем, что в ответ на внешнее вредное раздражение мы стараемся вернуться в прежнее, нормальное состояние. Что такое хроническая болезнь? Это невозможность вернуться в здоровое состояние

n Мы должны знать системы гомеостаза. Они функционируют по принципу отрицательной обратной связи. Возьмем к примеру утюг, если температура его не достигает заказанной нами, то включается датчик и утюг греется. При достижении требуемого уровня подача электрического тока прекращается. Воздействие ожидаемого стимула выключает систему. Таким образом работает большинство систем и органов человеческого организма. n Например, артериальное давление, датчики находятся в каротидном синусе - бароререцепторы. Когда давление ниже нормы, то нервная система это улавливает и через симпатическую нервную систему вызывает спазм сосудов - давление повышается.

n При повышении давления парасимпатическая нервная система получает сигналы барорецепторов и сосуды расширяются - происходит снижение давления. Это одна система гомеостаза. Возьмем другую систему гомеостаза - регуляцию уровня гормонов, например, кортизола. n Если кортизола мало , то соответственно гипоталамический центр, рецепторы( "датчики") уловят это и пошлют сигналы в гипофиз , он будет вырабатывать АКТГ, происходит стимуляция надпочечников, выработка кортизола повышается.

n При повышенном уровне кортизола - наоборот, идет сигнал на прекращение его выработки. Нервная система контролирует это и при достижении нормы дает сигнал, выработка кортизола прекращается. Этот принцип называется принципом отрицательной обратной связи. n Также важно пищевое поведение. Чем вызывается аппетит? Уровнем глюкозы и инсулина. Сахар, который действует на наши нервные центры, запускает систему насыщения. Но этот стимул кратковременный. Он готовит нервную систему ко второму стимулу. Вслед за ним стоит второй стимул - инсулин. Когда мы съели что -либо, повысился уровень сахара в крови, за ним - уровень инсулина. Происходит долговременное насыщение, оно продолжается несколько часов после приема пищи.

n Представьте себе, что у Вас не срабатывает первый центр, то он не включает и второй. Или центр, регистрирующий уровень инсулина "подслеповат", иначе - инсулинорезистентен, насыщение будет страдать. n В этом случае происходит бесконтрольное повышение инсулина, потому, что нервная система через симпатические и парасимпатические рецепторы не регулирует нормально функционирование поджелудочной железы.

n К чему это приводит? Человек не чувствует насыщения, развивается ожирение и постепенно это отсутствие чувствительности к инсулину приобретают и периферические ткани. Жировая ткань инсулинорезистентна. Перейдет все это во второй тип сахарного диабета, который рассматривается Дильманом, как акселерация. Почему? n Любой уровень обменного процесса регулируется в организме по механизму обратной отрицательной связи с помощью датчиков, улавливающих каждый параметр - температуру тела, артериальное давление, уровень сахара в крови , гормонов и т. д. Дильман обратил внимание на следующее: если взять уровень глюкозы крови у ребенка, 25 летнего, 40 - и 70 -летнего человека, и отобразить графически, то этот уровень будет возрастать.

n Сравним другие показатели -уровень гормонов, например, кортизола, среднее артериальное давление, положим у тысячи детей 1 года, тысячи 25 -, 45 -, 70 - летних людей. Средние показатели будут расти. n Общая закономерность развития заключается в том, что многие показатели гомеостаза с возрастом увеличиваются, в том числе и масса тела, рост. В чем же причина? Дело в том, что с возрастом чувствительность рецепторов- датчиков ослабевает.

n Родился ребенок. Намеренно половые гормоны его организм не вырабатывает. Нужны ли они ему? Практически нет, но центры гипоталамуса, отвечающие за половое развитие работают. Оказывается, что его датчики настолько чувствительны, что достаточно микродоз побочных гормонов, вырабатываемых надпочечниками, например мужских гормонов. Поэтому гипоталамус не дает заказ гипофизу. n Это продолжается до пубертантного возраста, до тех пор, пока снижение чувствительности рецепторов не достигает такого уровня, что надпочечниковые андрогены уже не могут удовлетворить растущий организм. Вот тогда -то и происходит заказ через гипофиз на продукты яичников или яичек, происходит половое созревание. С возрастом этот заказ увеличивается.

n У женщин вырабатывается фолликулин стимулирующий гормон, который выполняет заказ на выработку эстрадиола, у мужчин лютеинизирующий гормон - на выработку тестостерона. Количество его (ФСГ) постепенно нарастает. Если сравнить показатели по возрастам - 15 лет, 40 и 70 лет, то наивысший уровень выработки ФСГ, оказывается у женщин 70 - летнего возраста. n Нас учили, что климакс возникает, когда в яичниках истощается запас яйцеклеток. Оказывается, что все не так: количество яйцеклеток еще достаточное, только рецепторы настолько снижают свою чувствительность, что сколько бы не вырабатывалось гормонов, их уровень не удовлетворяет организм.

n Датчики "слепнут и глохнут", хотя перед климаксом самый высокий уровень гормонов. Для того, чтобы повторялся месячный цикл, гипоталамус должен получить гормоны и делать заказ на их выработку. Но когда система "слепнет", она перестает функционировать. По повышению ФСГ можно судить, начался у женщины климакс, или нет. У некоторых женщин прекращаются месячные, а "приливов" нет. Если нет "приливов" и ФСГ не повышается, то речь идет не о климаксе, а о какой-либо иной причине сбоя менструального цикла. n Таким образом, процесс развития заключается в том, что постепенно снижается чувствительность рецепторов. Еще пример. К группе болезней, закономерно возникающих в пожилом возрасте, мы можем отнести: сахарный диабет, рак, атеросклероз с его последствиями, остеопороз, гипотиреоз, гипертонию и сенильную депрессию.

n Почему развивается рак? Предполагали, что эта болезнь возникает, как следствие снижения иммунитета. Но, оказывается, у большинства больных раком иммунная защита не снижена, в основном они не часто болеют простудными инфекциями. От рака защищает клеточный иммунитет, тот же самый , что защищает нас от вирусов. n Иммунная система должна различать "свое" от "чужого", со "своим" нельзя бороться. Опять-таки восприятие собственных клеток нарушается, создается эффект "ослепления", слабо видящие глаза плохо отличают крупный шрифт от мелкого. Раковая клетка мало отличается от здоровой, поэтому иммунная система не борется с ней. Это вполне укладывается в концепцию Дильмана.

n Болезни, связанные с нарушением гомеостаза, являющиеся продолжением онтогенеза, очень характерны. Интересным примером является сенильная депрессия, Дильман называет ее дезадаптозом. Что такое старческая депрессия? Для больных "все плохо", "я ни на что не способен, ничего хорошего уже не будет". В этом случае отмечается интересный признак - отрицательный тест дексаметазоновой супрессии. Дексаметазон - это аналог кортизола, в маленьких дозах обеспечивающий сильное воздействие. Когда проверяют реакцию гипофиза на гормоны - замеряют кортизол и АКТГ, затем дают дексаметазон.

n Что происходит с уровнем АКТГ и кортизола? Он снижается. Но у больных депрессией он не снижается, потому, что рецепторы не улавливают любые уровни гормонов. n При депрессии уровень кортизола определяется способностью надпочечников их вырабатывать. У пожилых людей они малочувствительны, поэтому признаков гиперкортицизма эти рецепторы "не замечают". n Сколько бы гормонов не циркулировало в крови, гипоталамус их не обнаруживает. Поэтому при тесте дексаметазоновой супрессии уровень АКТГ и кортизола не падает.

n Сколько может прожить человек? Дильман считает, что 250 лет. Сейчас учеными решается вопрос - почему изнашиваются рецепторы? Это явление имеет связь с ДНК. У некоторых людей старение начинается рано. Если плод родился с избыточной массой тела - то это показатель преждевременного старения. Существует концепция внутриутробного или фетального программирования. Она становится сейчас очень модной. n Предыстория ее возникновения такова. В последние месяцы фашистской оккупации в Голландии население сильно голодало, все продукты были вывезены фашистами из страны. Это продолжалось месяца четыре, и дети, рожденные от матерей, беременных именно в это время, сейчас в большинстве своем - гипертоники, диабетики, атеросклеротики.

n Что же такое внутриутробное программирование? Если у мамы высокий уровень глюкозы, инсулина в крови, это попадает к плоду. Хотя плацента регулирует поступление крови, плод рождается с повышенным содержанием инсулина в крови, его развитие происходит на этом фоне. К чему это приводит? Рецепторы, улавливающие уровень глюкозы, инсулина в крови преждевременно снижают свою чувствительность. n Аналогично, если человеку постоянно кричать в ухо, то он не будет слышать шепота. К моменту рождения у этих детей уже снижен порог чувствительности, такой ребенок предрасположен к развитию сахарного диабета. Это ускорение процесса развития - акселерация, но акселерация диспропорциональная, потому что другие показатели в норме. Если через плаценту поступает недостаточно глюкозы, то организм настраивается на ее экономию. Последствия - такие же, то есть склонность к ожирению и сахарному диабету в среднем и пожилом возрасте.