Тенденции неврологической диагностики Виталий Романишин zdorovaya ukr net

Тенденции неврологической диагностики Виталий Романишин zdorovaya@ukr. net

Часть І ВЕТЕРИНАРНАЯ НЕВРОЛОГИЯ

Ветеринарная невроло гия - раздел ветеринарной медицины, в котором занимаются вопросами возникновения заболеваний центральной и периферической нервной системы животных, а также изучают механизмы их развития, симптоматику и возможные способы диагностики, лечения или профилактики.

Нейрон - (от др. -греч. νεῦρον - волокно, нерв) - это структурнофункциональная единица нервной системы. Эта клетка имеет сложное строение, высокоспециализированная и по структуре содержит ядро, тело клетки и отростки. В организме собак и кошек насчитывается около ста миллиардов нейронов.

Диаграмма строения нейрона

Нейрони являются основными компонентами нервной системы, которая включает головной и спинной мозг и периферические ганглии. Существуют различные типы нейронов. Сенсорные нейроны реагируют на прикосновение, звук, свет и много других стимулов, воздействуя на клетки органов чувств, которые затем посылают сигналы в спинной и головной мозг. Мотонейроны получают сигналы от головного и спинного мозга, вызывают сокращения мышц и влияют на работу желез.

Нервная система животных Центральная(головной и спинной мозг) Периферическая система Вегетативной система.

Головной мозг Кора больших полушарий имеет извилины и борозды. Большие полушария контролируют деятельность всех систем и органов и вместе с подкорковым слоем обеспечивающих жизнедеятельность организма, приспосабливая его к окружающей среде. Мозжечок имеет шаровидную форму. Он выполняет функции координации движения и обеспечения равновесия организма. Продолговатый мозг является центром ряда сложных безусловных рефлексов, которые управляют обменом веществ, деятельностью сердца, легких и пищеварительного аппарата.

Спинной мозг Находится в позвоночном канале от 1 -го шейного до 6 - 7 -го поясничного позвонков, где заканчивается мозговым конусом. По периферии спинного мозга расположена белая мозговое вещество, состоит из нервных волокон, а в центре - серая, состоящий из нервных клеток. Дорсальные чувствительны и вентральные двигательные корешки на уровне межпозвонковых отверстий сливаются в смешанные спинномозговые нервы. Основными функциями спинного мозга является выполнение ряда безусловных рефлекторных действий движение, выведение мочи и выделение кала.

Периферическая нервная система Состоит из многочисленных нервных волокон, часть из которых являются чувствительными, воспринимают физические и химические раздражения с кожи, слизистых оболочек, из органов чувств, сосудов и мышц Они передают нервные раздражения с периферии в ЦНС Часть относится к двигательных нервов, по которым возбуждение идет из ЦНС на периферию.

Вегетативная нервная система Автономная нервная система Регулирует деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов и всего внутренней жизни Анатомически и функционально вегетативная нервная система делится на симпатическую, парасимпатическую и метасимпатичну.

Часть ІІ КЛИНИЧЕСКОЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Цель неврологического обследования в первую очередь определить наличие у животного неврологического заболевания; затем определить локализацию неврологической проблемы.

Неврологическое обследование Анамнез Физикальный осмотр Неврологический осмотр Локализация специфического поражения Дифференциальная диагностика

Анамнез Данные пациента (возраст, порода) Начало проявления признаков (острый или хронический ход) Неврологические симптомы: стойкие или неустойчивые Прогрессирующие или не прогрессирующие Определяется возможность отравления или инфекционного заболевания (чума, бешенство, Ауески, панлейкопения, FIP статус, FIV, токсоплазмоз) Признаки боли Признаки системного заболевания

Данные пациента Данные о животном Молодые животные Взрослые животные Возраст Аномалии (врожденные или наследственные) Отравление Инфекционные заболевания, вакцинации Дегенеративные изменения Онкологические Порода Породная предрасположенность: Такси: межпозвонковые грыжи. Мопсы: недоразвитые половины позвонков. Французские бульдоги: деформация позвонков Доберманы: болезни мижхр. дискив в шейном отделе. Далматин: глухота

Стойкость признаков Нестойкость клинических неврологических признаков чаще всего указывают на метаболические болезни или припадки. Неврологическая симптоматика при отравлениях может нарастать или уменьшаться при контакте с источником отравления.

Инфекции и отравления Диференціація Возможность инфицирован ия Определяется возможность инфекционного заболевания (чума, бешенство, болезнь Ауески, лептоспироз, панлейкопения, FIP статус, FIV, токсоплазмоз); Как содержится животное; или проведенных прививках; ли угроза развития определенных инф. захворювань. Возможность отравления -Что животное ело? -Использование средств дератизации и внешней дезинсекции -Использование противопаразитарных средств -Бытовая химия -Наличие ядовитых растений в доме и на улице -Сведения о недомогании других животных или людей в доме -Принимает животное лекарства? -Наличие металлов: разбитые термометры, свинец, краски -Имело ли животное доступ к антифризу

Боль Скованность Ходульная походка Изменение поведения: агрессия или животное скрывается Отказ от незначительной физической нагрузки Животное уделяет внимание болезненной области.

Признаки ситемного заболевания Рвота Лихорадка Нарушение гепатобилиарной системы у котов

Физикальный осмотр Проводится обязательно! Важно не пропустить ортопедические проблемы или новообразования в брюшной полости, какие могут давать метастазы в ЦНС.

Неврологический осмотр Сознание Походка: способность ходить физиологически или атаксия, наклон головы в стойке, координация. Черепно-мозговые нервы Постуральный ответ: Спинальные рефлексы: исследуют на признаки поражения верхнего и нижнего моторного нейронов. Мышечный тонус Чувствительность, боль: сгибание шеи, пальпация позвоночника

Сознание и поведение Прежде чем коснуться животного наблюдают за его поведением и походкой Состояние сознания Норма Живость Ступор Угнетение, аппатия. Животное немного “не в себе” Коматоз Животное, как бы во сне – приходит в себя только под воздействием внешних стимулов. Деменция Ответ на стимул не адекватный

Походка и движение Физиологическая походка Атаксия - нарушение координации с нарушением проприорецепции Парез - ослабление свободных движений Паралич - отсутствие свободных движений Неконтролируемые движения: тремор (мозжечок? ), миоклонус, фасцикуляция Наклон головы - может указывать на

Нарушение ходьбы (видео)

Черепно-мозковые нервы Страбизм - наличие указывает на нормальное функционирование III, IV, VI пары нервов Нистагм - проверяют поворотом головы влевовправо, и опусканием вверх-вниз Мигающий рефлекс - VII (двигательную) и очную, и верхнечелюстную (чувствительную) Vпару Защитный рефлекс: II, VII пары. Глазное яблоко должно рефлекторно втягиваться. Корниальный рефлекс: VI (двигательная) пара и чувствительная ветвь 3 -го нерва

Черепно-мозкові нерви Стимуляція вусів – повинен бути миготливий рефлекс: VIІ і верхньощелепова гілка 3 -го нерву Щипок за шкіру верхньої щелепи збоку ікла: наступає свідоме відсмикування: нижньощелепова гілка 3 -го нерву і кора гол. мозку Підняти голову і перевірити семетричність комісур рота: VIІ пара Симетричність язика: XII пара В темряві перевіряють наявнісь анізокорії

Неврологічний огляд щелеповолицьових нервів (відео)

Черепно-мозговые нервые Зрачковый рефлекс – реакция сужение на источник направленного света. Содружественный рефлекс - сужение зрачка левого глаза при направлении света в праве. отсутствие прямого или дружественных рефлекса свидетельствует о поражение сетчатки, или афферентного зрительного нерва на этой стороне если отсутствует ЗР одного глаза и содружественный второго, то есть поражение двигательного нерва глаза, который идет к нечувствительному глазу

Зрачковые рефлексы (видео)

Постуральный ответ Постуральна відповідь – це відповідь, що дає можливість тварині знаходитися у вертикальному, чи фізіологічно нормальному станіПостуральная ответ - это ответ, что дает возможность животному находиться в вертикальном, или физиологически нормальном состоянии Проверка сознательной проприорецепции (СП) Прыжковая реакция Рефлекс опоры Тактильное размещение

Мышцы Оценивается размер мышц Оценивается тонус мышц: - заболевания верхнего моторного нейрона вызывает повышение тонуса и рефлексов; - заболевания нижнего моторного нейрона вызывает уменьшение тонуса и рефлексов

Спинальные рефлексы Отдергивание грудной конечности - щипок между пальцами Трицепс - сгибают и отводят локоть, а затем ударяют молоточком Бицепс - локоть разгибают и слегка ударяет по сухожилию бицепса Пателлярный - удар по связке коленной чашечки Голенной - разогнуть коленный сустав и согнуть таранный; удар по мышце чуть выше большеберцовой заплюсневой кости. Анальный - мигание сфинктера после уколов иглой. Паникулярный - стимуляция кожи

Неврологический осмотр (видео)

Боль Болезненность в области шеи Пальпация каждого позвонка Пальпация мышц головы и открывания пасти Болезненность суставов и конечностей

Часть ІІІ СОВРЕМЕННАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенография

Миелография

Миелография: рентгенологический метод исследования, который заключается в введении контрастного вещества в субарахноидальное пространство спинного мозга, с последующим его распространением под твердой и паутинной оболочками. Это дает возможность визуализировать контуры спинного мозга.

Возможности миелографии Определение опухолей спинного мозга Диагностика грыж межпозвоночных дисков Нестабильность шейных позвонков Пояснично-крестцовый синдром Диагностика рубцовых/спаечных воспалительных процессов спинномозгового канала Определения уровня и протяженности патологического процесса

Цели миелографии: Визуализировать контуры спинного мозга и определить локализацию повреждения Поставить точный диагноз Определить технику хирургического вмешательства

Норма

Патология

Грыжа МП диска по Хансену, тип I Характерны разрыв фиброзного кольца и выпадение пульпозного ядра в спинномозговой канал Резкое проявление клинических признаков, вплоть до параплегии Быстрое течение (от часа до 5 дней)

Предрасположенность к типу I Такса Бассет хаунд Пекинес Японский хин Французкий бульдог Кокер спаниель Скотишфолд Остальные хондродистрофические породы

Грыжа МП диска по Хансену, тип II Характеризуется выпячиванием фиброзного кольца в спинномозговой канал Развивается длительно (от полутора месяцев до нескольких лет) Течение хроническое

Предрасположенность к типу II Возраст 6 -8 лет Ротвейлер Немецкая овчарка Лабрадор Голден ретривер Большие породы Хондродистрофические породы редко

Противопоказания Патологии ассоциирующиеся с гидроцефалией Воспаление менингеальных оболочек Лихорадочные состояния Кардимиопатии и врожденные пороки сердца Заболевания почек Заболевания печени в стадии декомпенсации Аллергическая реакция на йод Стойкое отсутствие навыка у врача Миелография – это инвазивный метод

Подготовка к миелографии Беседа с владельцем Удобное помещение рядом с рентгенаппаратом Анестезиологическая база: препараты для наркоза, свободный доступ к вене, интубационная трубка, реаниматологические составляющие База для миелографии: спинальные иглы необходимого диаметра и длины, контрастное вещество, наклонная поверхность, рентгенаппарат или компьютерный томограф. Стационар для последующего наблюдения за животным.

Подготовка владельца: Следует объяснить владельцу животного, что исследование позволяет выявить проблему (блок) субарахноидального пространства Рассказать владельцу о возможных проблемах использования йодосодержащих веществ Сообщить о том, как животное будет себя чувствовать после процедуры Взять письменное согласие перед диагностикой

Препараты для миелографии Йодистые, неионсодержащие водные растворы с разной концентрацией йода. Доза контрастирующих препаратов рассчитывается на вес животного. Йогексол, Омнипак, Юнипак Ультравист, Иопромид

Методика миелографии

Методика проведения миелографии 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Обзорная рентгенография Постановка в/в катетера Аллергопроба (не все контрастные вещества проверяются) Интубация Анестезия Интратекальная пункция: забор ликвора и введение контрастного вещества Ожидание Миелография Выведение животного из наркоза и уход

Обзорная рентгенография Перед миелографияй проводиться обычная рентгенография в двух проекциях: боковой на правом боку и вентродорсальной (для выявления переломов, вывихов и разрушения тел позвонков, а в последующем и сравнении с результатом миелографии).

Анестезиологическое обеспечение Шаг 1 -й - премедикация за 20 мин Атропин 0, 02 -0, 05 мг/кг Антигистаминные: димедрол, супрастин и др. Преднизолон 2 мг/кг Ксилазин, Домитор Шаг 2 -й – наркоз Вариант № 1: Золетил, пропофол, тиопентал на выбор Вариант № 2: Ингаляционный наркоз

Атлантоокципитальная пункция Доступ используем в области атлантоокципитального сочленения – как самого безопасного места Проводится стандартная подготовка поля с выстриганием/выбриванием шерсти и использованием антисептических растворов

Атлантоокципитальная пункция Животное находится в боковом положении, голова согнута максимально, нос должен быть строго в сагиттальной плоскости, а не лежать на столе, по возможности угол между позвоночником и лобной костью должен быть прямой.

Не использовать для обеззараживания места спинномозговой пункции препараты йода! Попадание даже следов йода в субарахноидальное пространство чревато серьезными неврологическими осложнениями

Атлантоокципитальная пункция Место введения иглы — средняя точка между затылочным гребнем и линией, мысленно проведенной между крыльями атланта (обычно в этом месте находится естественное углубление)

Атлантоокципитальная пункция Игла расположенна строго в сагиттальной плоскости перпендикулярно позвоночнику и параллельно лобной кости. Игла, направляется к кончику носа, ее косой срез направлен каудально. Если игла, пройдя мышцы шеи, упирается в затылочную кость, ее можно по кости спустить каудальнее.

Направление иглы

Атлантоокципитальная пункция Как только игла проходит через желтую связку, продвигаем иглу еще на 1 -2 мм и в игле появляется ликвор Обязательно получаем ликвор. Ликвор получаем самотеком, или есть высокое внутричерепное давление можно не слишком быстро набрать ликвор шприцом Ликвор можно использовать для диагностики

Атлантоокципитальная пункция Вводим осторожно контраст, не двигая иглой Ультравист-240: 0, 2 мл/кг взрослым животным. Не следует превышать дозу которая превышает 3 г йода (12, 5 мл) для самой крупной собаки. Омнипак-300: 0, 3 мл/кг взрослым животным.

Атлантоокципитальная пункция После введения контраста животное помещаем на поверхность под углом 25 -30 градусов головой вверх. Периодически поворачивая на спину живот и бока Время исполнения снимков через 15 -20 минут после окончания введения контрастного вещества

Атлантоокципитальная пункция После проведения миелографии животное следует оставить в относительном покое на 18 часов (стационар) и положить под углом 30 градусов, для перехода контрастного вещества в поясничную область На стационаре наблюдать за состоянием животного и возможностью проявления судорог. Большинство побочных явлений наблюдается через несколько часов после введения контрастного вещества

Интерпретация снимков

Магнітно-резонансна томографія

Клинический неврологический случай № 1

МРТ (відео № 5 (1 -3))

Клинический неврологический случай № 2

Клинический неврологический случай № 3

Перед операцией (№ 6)

МРТ (видео № 7)

Люмбальная пункция (видео №№ 8, 9)

После ляминоэктомии (видео № 10)

Клинический неврологический случай № 4

МРТ № 11 (видео)

3 D видео № 12

Спасибо за внимание!