Темические поражения План лекции 1 Термические ожоги

Темические поражения

План лекции 1. Термические ожоги 2. Химические ожоги 3. Лучевые ожоги 4. Отморожения 5. Электротравмы

• Ожоги — повреждение тканей организма в результате местного воздействия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или лучистой энергии. • Соответственно этиологическому фактору ожоги могут быть термические, химические, электрические и лучевые. • Наибольшее распространение имеют термические ожоги - 90— 95%, из которых 75% составляют бытовые травмы, а 25% — производственные. • Для получения ожога имеет значение температура и продолжительность воздействия травмирующего фактора. • Удельный вес ожогов среди других травм мирного времени не превышает 10— 12%.

Клиническая картина • По глубине повреждения кожи при ожогах различают 4 степени поражения: • 1 -я степень — поверхностное повреждение, характеризующееся покраснением кожи; • 2 -я степень -более глубокие повреждения с образованием пузырей; • 3 -я А степень — частичный некроз кожи с сохранением ростовых элементов дермы и образованием обширных напряженных или разрушенных пузырей с влажной розовой поверхностью и участками бледного цвета; • 3 -я Б степень — некроз кожи на всю ее толщину с образованием больших пузырей с геморрагическим содержимым, на местах прорванных пузырей — плотный темно-серого цвета струп; • 4 -я степень — характеризуется омертвением кожи и глубжележащих тканей.

• Ожоги 1 -й, 2 -й и 3 -й А степеней считаются поверхностными. При этом поражается поверхностный слой эпидермиса, и кожа с такими ожогами восстанавливается самостоятельно. • Ожоги 3 -й Б и 4 -й степеней считаются глубокими, требующими оперативного лечения. • По тяжести поражения различают легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые ожоги. • При поверхностных поражениях (на площади до 10— 12% поверхности тела) или при глубоких (до 5%) ожоги у взрослых протекают главным образом как местное повреждение. • При большей распространенности ожогов наступают различные нарушения деятельности органов и систем организма. • Их совокупность называют ожоговой болезнью. У детей и лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь может развиваться и при меньших по тяжести поражениях.

• В течении ожоговой болезни различают 4 периода: 1) ожоговый шок; 2) ожоговая токсемия; 3) ожоговая септикотоксемия; 4) реконвалесценция. • Тяжесть ожоговой болезни определяется двумя факторами — площадью поражения и степенью ожога, или глубиной повреждения тканей. • Площадь обожженной поверхности тела определяют в процентах к общей площади поверхности тела. • Для определения площади ожога пользуются площадью ладони, которая у взрослого человека считается равной примерно 1% поверхностного тела.

• С этой же целью применяется «правило девяток» . • При этом считается, что голова и шея взрослого человека составляют 9% поверхности тела, верхняя конечность — 9, бедро — 9, голень и стопа — 9, передняя поверхность туловища — 9+9, задняя поверхность туловища — 9+9, промежность — 1%. • При пользовании «правилом девяток» следует учитывать, что у детей в возрасте до года площадь головы и шеи составляет 21% поверхности тела, от 1 года до 5 лет — 19, от 6 до 14 лет — 15%. • Могут применяться и другие способы измерения площади ожога. • Измерять площадь ожога необходимо для определения тяжести поражения и диагностики ожогового шока.

• Индекс Бо более простой и применяется главным образом в полевых условиях. • При индексе Бо до 60 прогноз считается благоприятным, - от 61 до 80 — относительно благоприятным, - от 81 до 100 — неуверенным, - свыше 100 - неблагоприятным. • Однако эти индексы имеют только ориентировочное значение, так как на исход травмы оказывает влияние характер и локализация травмы и травмирующего агента.

Ожоговый шок • обычно развивается при поверхностном ожоге (15— 20% поверхности тела) или глубоком (10%). • Пострадавшие возбуждены, беспокойны, мечутся от боли. • Через 1— 2 ч боль уменьшается, наблюдается заторможенность. • Понижение температуры тела, свободного от ожога, • частый пульс, одышка, • озноб, жажда, рвота. • Сознание сначала ясное, а потом наступает затемнение. • Артериальное давление может быть нормальным, повышенным или пониженным. • Позднее наступают изменения мочи: она становится темной, бурого цвета. Количество мочи резко снижается (олигурия вплоть до анурии). • Состояние больных резко отягощается ожогом дыхательных путей, что бывает при ожогах пламенем и паром. В таких случаях наблюдается ожог полости носа и рта, осиплость голоса, одышка.

Ожоговая токсемия • — следующий период ожоговой болезни, характеризующийся отравлением организма всасывающимися продуктами распада омертвелых тканей - и бактериальными токсинами. • Начинается на 2— 3 -й сутки и продолжается до 14— 15 суток, у детей — от 2 до 10 дней. • Проявляется высокой лихорадкой (38— 40 °С), - частым пульсом и дыханием, -анемией, - нарушением функций печени и почек и белкового обмена.

Ожоговая септикотоксемия • - третий период ожоговой болезни. • Начинается условно с 10— 15 -х суток после ожога. • Характеризуется развитием инфекции, выраженным нагноением ожоговых поверхностей тела, особенно при глубоких ожогах. • Возбудителями инфекции у ожоговых больных часто являются стафилококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка. • У пораженных появляются признаки сепсиса: озноб, обессиливающая лихорадка, слабость, потеря аппетита и сна, выраженная анемия. • На фоне ожогового истощения развиваются сердечнососудистые расстройства, пневмония, появляются эрозии и язвы на слизистой оболочке желудка, нередко с быстрыми перфорациями и кровотечением. • В этот период отмечается высокая летальность. • При положительном исходе поражения омертвелые ткани отслаиваюся, начинается медленное развитие грануляций.

Реконвалесценция • - четвертый период ожоговой болезни • начинается медленным отступлением, а потом и исчезновением симптомов, • постепенной нормализацией функций органов и систем организма. • Однако в отдельных случаях нарушения функций сердца, печени и почек могут наблюдаться и через 2 — 4 года после травмы.

Прогноз • исхода термической травмы основывается прежде всего на определении площади и глубины ожога. • В качестве прогностического показателя у взрослых используют индекс Франка, а также индекс Бо, который складывается из общей площади ожога в процентах к площади поверхности тела и зависит от возраста обожженного. • При определении индекса Франка исходят из того, что 1% площади глубокого ожога условно принимается за 3 единицы, 1% площади поверхностного ожога — за 1, ожоги дыхательных путей — за 30— 45 единиц. При индексе Франка до 30 — прогноз благоприятный, от 31 до 90 — относительно благоприятный, от 91 до 120 — неуверенный, свыше 120 — неблагоприятный.

Диагноз распространенности и глубины местных поражений, а также периода ожоговой болезни основывается на характерных клинических симптомах. • Измерение площади ожога и определение индекса Франка дают необходимые данные для правильного подхода к лечению больного.

Лечение • 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) При оказании доврачебной медицинской помощи предусматриваются следующие объем и очередность мероприятий: прекращение действия поражающего фактора; охлаждение ожоговой поверхности; введение болеутоляющих средств; наложение защитной повязки; введение нейролептиков и антигистаминных средств; теплый чай, кофе, щелочная вода; эвакуация пострадавшего в лечебное учреждение.

• При оказании помощи на месте происшествия противопоказаны какие-либо манипуляции на ожоговых повреждениях кожи. • Исключение составляют только химические ожоги, при которых необходимо как можно раньше начать промывание пораженного участка проточной водой и продолжать его 10— 15 мин. • Ожоговую поверхность нужно закрыть сухими чистыми (по возможности стерильными) салфетками. • Желательно для этой цели пользоваться индивидуальным противоожоговым пакетом. • Когда стерильных салфеток или бинтов нет, допустимо использовать для этой цели другой чистый материал. • Нежелательно наносить на ожоговую поверхность какие-либо лекарственные средства.

• К противошоковым средствам первой медицинской помощи относятся горячий чай и кофе, щелочные минеральные воды или приготовленные солевые растворы: на 1 л питьевой воды натрия гидрокарбоната 4 г, натрия хлорида 5, 5 г; на 1 л заваренного чая добавляют 1 чайную ложку натрия хлорида и 2/3 чайной ложки натрия гидрокарбоната и др. • Прием жидкостей без электролитов в больших объемах (более 0, 5 л) противопоказан. • Эвакуируют пораженного в лечебное учреждение в положении лежа, оберегают от переохлаждения. • В лечебном учреждении противошоковая терапия проводится по определенной схеме. • Больному обеспечивают психоэмоциональный покой, - корректируют кровообращение, регулируют кислотнощелочное равновесие и выделительную функцию почек, - восстанавливают нарушенный обмен веществ, - ведут борьбу с эндотоксемией и другими симптомами ожоговой болезни.

• Местное лечение обожженных начинают после выведения их из шока • с проведения туалета поврежденных участков тела. Это делается в операционной после предварительного обезболивания. • Кожу вокруг ожога протирают салфетками, смоченными 0, 5% раствором аммиака или теплой мыльной водой. Потом ее осушивают, протирают спиртом, 1% раствором йодоната. • Снимают с поврежденной поверхности обрывки эпидермиса, инородные тела марлевым шариком, смоченным раствором антисептика (риванол, фурацилин и др. ) или 0, 25% раствором новокаина. • Маленькие пузыри не вскрывают, большие подсекают и опорожняют. • После туалета ожоговых поверхностей лечение больных проводят открытым или закрытым способом.

• При открытом способе обожженного помещают под специальный каркас с вмонтированными электролампами, которые повышают температуру внутри каркаса и снижают влажность воздуха. • При закрытом способе лечение ожогов проводится с использованием повязок на поврежденные поверхности кожи. • Каждый из этих способов имеет свои положительные и отрицательные стороны.

Профилактика • ожогов в быту - это в первую очередь соблюдение элементарной осторожности при пользовании бытовой техникой, - недопущение к газовым - и электроприборам детей. • Для предотвращения ожогов на производстве необходимо строго соблюдать правила техники безопасности. • При возникновении небольших бытовых ожогов нужно: - быстро остановить действие поражающего фактора - для профилактики появления пузырей охлаждать обожженное место в течение 15— 30 мин с помощью холодной воды, льда или снега.

Химические ожоги • могут вызываться сильными неорганическими кислотами (азотная, серная, соляная и др. ), • щелочами (калия гидроксид, натрия гидроксид, известь негашеная), • а также солями некоторых тяжелых металлов (нитрат серебра, хлористый цинк, алюминийорганические соединения и др. ). • Чаще химическими ожогами поражаются открытые части тела, а приеме химических веществ внутрь поражаются слизистые оболочки полости рта, пищевода, желудка.

• По тяжести поражения химические ожоги, как и термические, подразделяются на 4 степени, • однако при химических ожогах 2 -й степени пузыри не образуются, ожоги имеют более четкие границы. • Ожоговая болезнь развивается редко. • Тяжесть химических ожогов в значительной мере зависит от скорости оказания медицинской помощи, нейтрализации химического вещества.

Первая медицинская помощь • при химических ожогах состоит в обмывании пораженных участков холодной проточной водой. • В случаях, когда обмывание начали сразу после ожога, его продолжают 10— 15 мин, а при опоздании помощи — не менее 40— 60 мин и даже 2— 3 ч при ожоге фтористо-водородной кислотой, • Критерием достаточности обмывания является исчезновение запаха поражающего средства. • Необходимо знать, что нельзя производить обмывание водой при ожогах органическими соединениями алюминия, так как при взаимодействии с водой они возгораются. Их удаляют с кожи спиртом, керосином или бензином.

• После обмывания и нейтрализации туалет поврежденных участков кожи проводится по общим правилам. • При ожогах фосфором его желательно проводить в темном помещении для обнаружения остатков фосфора, которые невидимы при свете. • В дальнейшем поверхностные химические ожоги подлежат консервативному лечению, а глубокие требуют хирургического восстановления потерянной кожи.

Лучевые ожоги • - поражения, которые появляются на коже после воздействия проникающих излучений. • Клиническая картина. По тяжести клинических симптомов различают три степени тяжести лучевых ожогов. • Лучевые ожоги 1 -й степени, или легкой формы, возникают при дозе облучения от 5, 5 до 12 Гр. • В период первичной реакции лучевой болезни на особенно чувствительных участках кожи, которые получили дозу облучения свыше 6 Гр, появляется - временное покраснение, - ощущение жжения, - покалывания и зуда, которые после прекращения облучения быстро исчезают.

• Однако поражения на коже вновь проявляются на 8— 15 й день болезни. • На пораженных участках появляется болезненная отечность, интенсивное и стойкое покраснение с багрово-синюшным оттенком. • При дозах облучения около 6 Гр эти симптомы сохраняются в течение недели, а потом исчезают, оставляя пигментацию и шелушение. • При дозах облучения свыше 8 Гр на пораженных участках кожи могут возникать пузыри и язвы, которые долго (месяцами) не заживают. Выпадение волос начинается на 10— 17 -й день после облучения на тех участках кожи, которые получили облучение дозой 5, 5 Гр и более. • Лучевые ожоги 2 -й степени, или средней тяжести, возникают при облучении дозами от 12 до 20 Гр, • а лучевые ожоги 3 -й степени , или тяжелой формы, при облучении дозами свыше 20 Гр. • Они характеризуются более тяжелыми проявлениями, некрозом кожи и глубжележащих тканей, развитием осложнений.

Лечение • При поверхностных лучевых ожогах без общей реакции организма применяется только местное лечение. • На поврежденную поверхность накладывают мазевые повязки с антисептиками, антибиотиками, кортикостероидными гормонами. • Под повязкой ожоговая травма эпителизируется. • При более тяжелых лучевых ожогах применяется комплексное общее и местное лечение, а при необходимости — хирургическое лечение. Прогноз • определяется площадью и глубиной поражения тканей. • Тяжелее протекают ожоги, вызванные гамманейтронным облучением, которое приводит к более глубоким поражениям, чем бета-лучи. • Тяжело протекают лучевые ожоги на фоне развития общей лучевой болезни.

Отморожения • Отморожение — повреждение тканей тела, вызванное действием низкой температуры. Этиология • Основной причиной отморожения является длительный спазм кровеносных сосудов и нарушение кровообращения в тканях под воздействием холода, что является защитной реакцией организма на охлаждение. • Признаки спазма сосудов, достигшего опасной степени риска, — потеря чувствительности и побеление кожи. • Отморожению способствуют тесная обувь, влажные одежда, обувь и перчатки, кровопотеря, опьянение и др. • Отморожение необходимо отличать от общего замерзания.

Клиническая картина • Чаще всего происходят отморожения пальцев рук и ног, носа, ушных раковин, щек. • Отморожения частей тела, расположенных выше лучезапястного и голеностопного суставов, встречаются редко, главным образом при общем замерзании. • Отмороженная часть тела приобретает окаменелый вид, кожа бледная или синюшная. • После согревания на ней появляется отек, происходят другие изменения в зависимости от тяжести повреждения. • При этом различают 4 степени отморожения.

• Первая степень появляется после краткой экспозиции охлаждения. - После согревания бледность кожи сменяется гиперемией или синюшностью с развитием отека. - Чувствительность кожи и двигательная способность пальцев сохраняются. • Вторая степень характеризуется появлением на коже пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. - После отморожения пузыри могут образоваться на 2 — 3 -й сутки. - При этом ростовый слой кожи не повреждается, что способствует восстановлению кожи через 1— 2 недели. - Ногти поврежденных пальцев отпадают, а затем вновь отрастают. • Отморожения 1 -й и 2 -й степеней относятся к поверхностным повреждениям.

• Третья степень — тяжелая форма отморожения, происходит при длительном воздействии холода. - После согревания быстро образуются пузыри, которые наполняются кровянистой жидкостью. - Через несколько суток на месте пузырей появляются участки омертвения, которые в дальнейшем замещаются рубцеванием. - Зона омертвения размещается в подкожной клетчатке, поэтому самопроизвольного восстановления кожи и регенерации ногтей не происходит. - Поврежденные участки кожи теряют чувствительность. - Для замещения дефектов требуется пересадка кожи, без чего образуются грубые рубцы.

• Четвертая степень — крайне тяжелая форма поражения, при которой повреждается не только кожа, но и все мягкие ткани и кости. • Нередко при этой форме отморожения наблюдается сочетание с поражениями 3 -й и даже 2 -й степени. • После согревания поврежденный участок синюшный, холодный, отек его развивается через 1— 2 ч. • Омертвелые ткани мумифицируются и постепенно отпадают, заживление при таком отморожении происходит в течение многих недель и даже месяцев. • Реже развивается влажная гангрена. • Отморожения 3 -й и 4 -й степеней относятся к глубоким повреждениям и требуют специального лечения.

Диагноз • сводится к определению степени тяжести поражения, • а также к выявлению границ нежизнеспособных тканей • и выявлению пониженной жизнеспособности для ориентировочного установления границ будущего некроза. • С этой целью кроме обычных методов диагностики применяют осциллографию, плетизмографию, реографию и др.

Лечение • При оказании первой медицинской помощи для дальнейшего развития болезни имеет значение по возможности более быстрое и полноценное восстановление кровообращения в поврежденной части тела. • Тяжесть отморожения зависит от продолжительности действия холода. • Поэтому больного нужно быстро поместить в теплое помещение, снять промерзшие обувь, носки, перчатки и согреть пораженные части тела. • При возможности отмороженную часть тела помещают в теплую воду (37— 40 °С) и осторожно растирают до порозовения кожи и восстановления ее чувствительности, а затем накладывают асептическую или чистую повязку; пораженному дают горячее питье (чай, кофе) • при отморожениях 2— 4 -й степеней быстро эвакуируют в лечебное учреждение. • При эвакуации принимают профилактические меры для предупреждения повторного охлаждения.

• Нельзя погружать отмороженную часть тела в холодную воду или растирать снегом, так как в этом случае продолжается воздействие холода и усиливается тяжесть поражения. • Растирание выполняют чистыми руками, при возможности обмытыми спиртом или водкой. • Дальнейшее лечение продолжают в лечебном учреждении. • Начинают его с обработки очага поражения. • После определения тяжести поражения назначают консервативное или оперативное лечение. • При необходимости применяют комплексное лечение.

Прогноз • при поверхностных отморожениях без осложнений чаще бывает благоприятным. • Глубокие отморожения более чем в 62% случаев заканчиваются инвалидностью в результате ампутации конечностей. • Летальный исход бывает в 1, 5— 3% случаев. Профилактика • Отмороженные части тела имеют повышенную чувствительность к холоду, поэтому в дальнейшем их нужно оберегать от него, в холодную погоду надевать теплую одежду, утепленную непромокаемую обувь, шерстяные носки, перчатки и т. д. • Большое значение имеет повышение устойчивости к холоду методом закаливания организма. • У людей, привыкших к холоду, тепло в организме образуется более интенсивно, обеспечивается лучшее кровообращение в коже и устойчивость к переохлаждению.

Электротравмы • Электотравма — повреждение организма электрическим током. • Тяжесть поражения зависит от силы, - напряжения, - продолжительности действия тока - и его физических характеристик (постоянный, переменный). • Более опасным считается переменный ток. • Опасность его возрастает с увеличением напряжения и продолжительности действия.

Клиническая картина • Поражения электрическим током могут быть местные и общие. • Местные поражения проявляются по-разному — от незначительного ощущения боли до тяжелых ожогов с обгоранием отдельных частей тела. • Общие поражения вызывают нарушения функций ЦНС, - дыхания - и кровообращения. • При этом могут возникать потеря сознания, -расстройство дыхания, - судороги, - фибрилляция желудочков сердца, - в тяжелых случаях — шок, быстрая смерть.

• Продолжительный контакт с током вызывает тетанический спазм мышц, и пораженный не может самостоятельно оторваться от проводника тока. • При электроожогах появляются струпья на месте соприкосновения кожи с проводником тока. • У пораженных молнией на коже остаются следы прохождения тока в виде красноватых полос ( «знаки молнии» ). • Возгорание одежды от воздействия электрического тока оставляет на коже обычные ожоги.

Лечение • Первая медицинская помощь состоит в быстром освобождении пострадавшего от дальнейшего воздействия электрического тока и оказании ему доврачебной помощи. • Для этого необходимо выключить электрический ток или с помощью сухой деревянной палки либо иных не проводящих ток предметов откинуть электропровод от пораженного. • Когда это сделать невозможно, нужно оттащить пораженного от электропровода с соблюдением мер безопасности: - не касаться открытых частей его тела, - удерживать его только за сухую одежду, которая не прилегает близко к телу, предварительно надеть, если есть возможность, резиновые перчатки или обмотать руки предметами сухой одежды, надеть резиновую обувь и т. д.

• После освобождения от действия электрического тока незамедлительно приступают к восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. • Для этого пораженного укладывают на спину и делают искусственную вентиляцию легких по методу изо рта в рот или изо рта в нос и одновременно закрытый массаж сердца до полного восстановления функций дыхания и сердечной деятельности. • Оживление продолжают не менее 2 ч, если нет трупных пятен и окоченения. • При восстановлении функций дыхания и сердечной деятельности пострадавшего эвакуируют в лечебное учреждение. • Во время транспортировки и в течение последующих двух дней у него может повториться остановка дыхания и сердца, поэтому у постели больного должны быть необходимые аппараты для оказания неотложной медицинской помощи (дефибриллятор, аппарат для искусственной вентиляции легких и др. ).

• Электрический ток может вызвать глубокие ожоги с повреждением кожи, мышц, костей и кровеносных сосудов с дальнейшим развитием кровотечения. В связи с этим пораженные в течение 3— 4 недель должны находиться в стационаре под наблюдением хирурга. Профилактика • поражения электротоком состоит в строгом выполнении правил безопасности при работе с электроприборами, ограничении доступа детям к электроприборам и электропроводам. • Для исключения возможности поражения молнией во время грозы необходимо выключать радиоприборы и телевизоры, в лесу и поле нельзя находиться под отдельно стоящими высокими деревьями, на возвышениях местности.