ТЕМА Злокачественная гипертермия Подготовил Годяев В

ТЕМА : Злокачественная гипертермия Подготовил : Годяев В. Г. 655 гр лечебный факультет Преподаватель: Ялонецкий И. З. асс. каф. АИР БГМУ

Существует множество причинных факторов увеличения температуры тела, с которыми может столкнуться анестезиолог 1. Пирогены/эндотоксины. 2. Аллергические реакции на лекарства или переливание крови. 3. Премедикация атропином. 4. Факторы, связанные с травмой головы. 5. Эндокринная патология, например феохромоцитома и тиреотоксикоз. 6. Перегревание, особенно у новорожденных. 7. Неисправность аппаратуры, например увлажнителя. 8. Злокачественная гипертермия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Злокачественная гипертермия - является состоянием острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры, которое возникает при проведении общей анестезии или сразу же после нее и проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата, продукцией большого количества СО 2 и тепла.

ПАТОГЕНЕЗ ТРИГГЕРОМ ЗГ являются летучие анестетики по отдельности или в комбинации с деполяризующими миорелаксантами. Триггерные вещества высвобождают кальций из саркоплазматического ретикулума, вызывая контрактуру скелетных мышц, гликогенолиз и повышая клеточный метаболизм, результатом которого является избыточная продукция тепла и накопление лактата.

Предрасположенность к ЗГ наследуется по аутосомно-доминантному типу.

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИИЯ 1 на 60 тыс. случаев общей анестезии с применением сукцинилхолина и 1 на 220 тыс. – без его использования. Абортивные, умеренно выраженные формы ЗГ встречаются с частотой 1 на 4 500 случаев общей анестезии без использования сукцинилхолина, причем у детей чаще, чем у взрослых.

КЛИНИКА Классические признаки ЗГ включают в себя: 1. Тахикардию, 2. Лихорадку, 3. Увеличение парциального давления СО 2 в конце выдоха (ЕТСО 2) 4. Тахипноэ, 5. Генерализованную ригидность мышц, ригидность жевательных мышц 6. Метаболический и респираторный ацидоз, 7. Снижение насыщения гемоглобина кислородом и гиперкапнию, У пациентов развивается рабдомиолиз с последующим повышением КФК, а также ионов калия с риском развития сердечной аритмии или остановки сердца и миоглобинурия с риском развития почечной недостаточности.

О возможности развития злокачественной гипертермии следует помнить : 1. При недостаточной релаксации мышц в начале анестезии, 2. При возникновении фасцикуляций в ответ на введение дитилина 3. Первым признаком поражения мышц бывает тризм, развивающийся во время интубации Если не следить за температурой, то первыми признаками будут тахикардия, аритмия, кожа на ощупь горячая. Кроме того, могут развиваться, гипотензия, мраморный цианоз.

диагноз 1. Инфекция/Септицемия (к примеру, вскрытие гнойного очага, сопровождающееся выбросом в кровь медиаторов воспаления) 2. Анафилактическая реакция 3. Интоксикация наркотическими препаратами (амфетамин, экстази) 4. Злокачественный нейролептический синдром 5. Недостаточная анальгезия/анестезия 6. Неадекватная вентиляция, истощение сорбента 7. Неадекватная подача кислорода 8. Феохромоцитома, гипертиреоидизм 9. Наследственные заболевания нейромышечной системы 10. Эпилептический статус

Лечение злокачественной гипертермии (MHAUS, 1993) 1. Немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов. 2. Провести гипервентиляцию 100 -% кислородом со скоростью 10 л/мин и более 3. Катетеризировать центральную вену для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД. 4. Немедленно ввести дантролен в дозе 2 -3 мг/кг (общая до 10 мг/кг и более). 5. Провести коррекцию метаболического ацидоза (бикарбонат натрия 1 -2 мэкв/кг). 6. Охладить пациента (охлажденный физиологический раствор по 15 мл/кг в течение 15 минут 3 раза в/в, использовать охлаждающие одеяла). 7. Аритмии обычно исчезают по мере уменьшения ацидоза и гиперкалиемии (если нет, воспользоваться стандартными антиаритмиками, за исключением БКК). 8. Провести коррекцию гиперкалиемии: гипервентиляция, введение бикарбоната натрия, растворов глюкозы с инсулином (0, 5 г/кг D 50 + регулярное назначение инсулина в дозе 0, 15 Ед/кг), хлорида кальция в дозе 2 -5 мг/кг.

Также 1. При гипертермии парентерально вводят охлажденные растворы, прикладывают пакеты со льдом к паховой области, подмышечным впадинам, шее. 2. Рекомендуется назогастральный лаваж (промывание желудка через зонд) холодными растворами. По мере необходимости используют более агрессивные мероприятия. 3. Заканчивать охлаждение необходимо, когда температура тела достигнет 38, 5 °С.

МОНИТОРИНГ 1. ПРОВЕСТИ МОНИТОРИНГ ЕTСО 2. 2. МОНИТОРИРОВАТЬ КИСЛОТНО-ОСНОВНОЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА, ГАЗЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ, 3. КОНЦЕНТРАЦИЮ СЫВОРОТОЧНЫХ ЭЛЕКТРОЛИТОВ (NA, K, CA, CL, P), УРОВЕНЬ КФК, 4. СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА (КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ТЕСТЫ). 5. ПРОВЕСТИ ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ТЕЧЕНИЕ ВСЕГО ПЕРИОДА ЛЕЧЕНИЯ. 6. ФИКСИРОВАТЬ СКОРОСТЬ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ: УСТАНОВИТЬ УРЕТРАЛЬНЫЙ КАТЕТЕР, ПОДДЕРЖИВАТЬ ДИУРЕЗ НА УРОВНЕ > 2 МЛ/КГ/Ч, ВВЕСТИ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ МАННИТОЛ, ФУРОСЕМИД И ДР.

Больные, находящиеся в группе риска по развитию злокачественной гипертермии 1. Злокачественная гипертермия в анамнезе. 2. Пациент, у близких родственников которого был случай злокачественной гипертермии. 3. Спазм подкожной мышцы шеи во время предыдущей анестезии. 4. Миоглобинурия при прошлой анестезии. 5. Наследственная мышечная дистрофия (хотя этот пункт дискутабельный).

Особенности проведения анестезии у пациентов с риском развития злокачественной гипертермии 1. Исключить использование сукцинилхолина и ингаляционных анестетиков. 2. При возможности проведите операцию под регионарной анестезией. 3. Используйте «промытый вентилятор» : удалите с наркознодыхательного аппарата все испарители, замените все съёмные части контура и проведите «промывку» аппарата кислородом (поток кислорода 2 -3 л/мин на протяжении 24 часов). 4. Метод общей анестезии - тотальная внутривенная анестезия. 5. Обязательный мониторинг температуры тела и уровня СО 2 на выдохе.

Спасибо за внимание!