Тема Задание Медицинское страхование Приказ от 29 06

Тема/Задание «Медицинское страхование» § Приказ от 29. 06. 2011 г. № 624 н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности» § Приказ от 24. 01. 2012 г. № 31 н «О внесении изменений в Порядок выдачи листков нетрудоспособности…» § Приказ от 05. 2012 г. № 502 н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» § Приказ от 26. 04. 2011 г. № 347 н «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности» «Экспертиза нетрудоспособности» § ФЗ от 29. 11. 2010 г. № 326 -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» § ФЗ от 21. 11. 2011 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Зачет: §тестирование; §заполнение листка нетрудоспособности

Медицинское страхование

Теория медицинского страхования ü Состояние здоровья человека занимает центральное место в его жизнедеятельности. ü Всем людям должна быть предоставлена возможность воспользоваться медицинскими услугами в случае необходимости. ü Национальные системы здравоохранения призваны осуществить широкий спектр мер по организации здорового образа жизни населения, направленных на предотвращение и раннюю диагностику заболеваний, а также оказывать медицинскую и реабилитационную помощь в случаях заболеваний и несчастных случаях.

Теория медицинского страхования На формирование теории организации национальных систем здравоохранения с позиции их институционального устройства существенное влияние оказали доктрины прав человека, социальной справедливости, человеческого капитала и социального государства, разработанные западноевропейскими мыслителями в XIX-XX вв. и составляющие в настоящее время признанную гуманитарную платформу организации жизнедеятельности народов. Теоретические и методологические основы организации страховых и финансовых механизмов МС включают доктрины солидарности и сплоченности ЕС, а также концепции социальной защиты ВОТ и ВОЗ.

Теория медицинского страхования Использование доктрин для целей МС позволяет рассматривать социальную защиту населения с позиции социально-трудовых отношений и отношений социального обеспечения, обосновывать критерии для оказания медицинской помощи населению с точки зрения: ü возможного охвата; ü уровней предоставляемой медицинской помощи; ü финансирования здравоохранения на бюджетной и/или страховой основе.

Концептуальные положения организации медицинской помощи, содержащиеся в Конвенции МОТ № 130 (1969 г. ) «О медицинской помощи и пособиях по болезни» № статей конвенции Перечень регулируемых вопросов Содержание регулируемых вопросов 7 Круг охватываемых страховых случаев а) Потребность в медицинском обслуживании; б) Нетрудоспособность в результате болезни; 8 Характер медицинской помощи Лечебный и профилактический характер помощи 9 Цели предоставления медицинской помощи Сохранение, восстановление или улучшение здоровья, а также его трудоспособности и способности удовлетворить свои личные потребности 10 Требования к минимальному охвату населения медицинской помощью а) все работающие по найму, а также их жены и дети; либо б) не менее 75% установленных категорий экономически активного населения, а также их жены и дети; либо в) не менее 75% установленных категорий жителей

Концептуальные положения организации медицинской помощи, содержащиеся в Конвенции МОТ № 130 (1969 г. ) «О медицинской помощи и пособиях по болезни» № статей конвенции Перечень регулируемых вопросов Содержание регулируемых вопросов 12 Требования к одновременному получению и других видов социальных пособий Помимо ст. 7, предоставляется право на получение пособий по социальному обеспечению по инвалидности, старости, по случаю потери кормильца или по безработице, а также в соответствующих случаях жены и дети лиц, получающих пособия 13 Минимальный объём медицинской помощи а) общая медицинская помощь, включая посещение на дому; б) помощь, оказываемая специалистами стационарными или амбулаторным больным, и помощь специалистов, которая может оказываться вне больницы; в) отпуск необходимых медикаментов по рецепту врача; г) госпитализация в случае необходимости; д) зубоврачебная помощь; е) предоставление, ремонт и замена ортопедических приспособлений 17 Требования, ограничивающие прямые платежи со стороны получателя помощи Законодательство страны, регулирующее участие застрахованных лиц в финансировании медицинской помощи, устанавливаются таким образом, чтобы их расходы не были непосильными.

Теория медицинского страхования Сегодня отечественные ученые признают необходимость участия в системе здравоохранения различных субъектов, в том числе организующих свою деятельность на частной основе, но при этом считают, что роль государства в сфере здравоохранения должна быть центральной, поскольку только ему под силу создавать и обеспечивать гарантии граждан в области предоставления медицинской помощи, формировать разветвленную сеть доступных для населения лечебно-профилактических учреждений, в которых медицинская помощь оказывается бесплатно, а также только оно полномочно принимать законодательные акты, регулирующие вопросы здравоохранения.

Страхование ü отношение по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков. Закон РФ от 27. 11. 1992 № 4015 -1 (ред. от 21. 07. 2014) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изм. и доп. , вступ. В силу с 01. 09. 2014)

Страховая деятельность ü сфера деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием. Закон РФ от 27. 11. 1992 № 4015 -1 (ред. от 21. 07. 2014) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изм. и доп. , вступ. В силу с 01. 09. 2014)

Страховое дело ü обеспечение защиты имущественных интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении страховых случаев. ü Задачи страхового дела: § проведение единой государственной политики в сфере страхования; § установление принципов страхования и формирование механизмов страхования, обеспечивающих экономическую безопасность граждан и хозяйствующих субъектов на территории Российской Федерации.

Формы страхования ü добровольное ü обязательное ü Добровольное осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. ü Обязательное условия и порядок осуществления определяются федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования.

Характеристика отраслей страхования Страхование уровня жизни (личное страхование): страхование жизни, страхование от несчастных случаев и болезни, медицинское страхование. Имущественное страхование: страхование средств неземного, воздушного, водного транспорта, страхование грузов, страхование других видов имущества. Страхование ответственности: страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств, перевозчика, предприятий-источников повышенной опасности, страхование профессиональной ответственности, страхование ответственности за неисполнение обязательств, и иных видов гражданской ответственности.

Социально-экономическое содержание и значение медицинского страхования Ø Медицинское страхование (МС) - часть системы социального страхования. Ø Социальное страхование традиционно рассматривают как одну из основных форм социального обеспечения трудящихся – часть государственной системы социальной защиты населения с определенной спецификой. Ø Цель МС - социальная защита интересов населения в охране здоровья. Ø Законодательная база медицинского страхования – федеральные законы, иные нормативные правовые акты.

Общая характеристика медицинского страхования ü МС: страхование, объектом которого являются имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или устраняющих их). ü Предметом страхования в этом случае является здоровье застрахованного лица, а объектом - его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение.

Участники страховых отношений 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) страхователи, застрахованные лица, выгодоприобретатели страховые организации, в том числе перестраховочные организации общества взаимного страхования страховые агенты страховые брокеры страховые актуарии Банк России, осуществляющий функции по регулированию, контролю и надзору в сфере страховой деятельности (страхового дела) 8) объединения субъектов страхового дела, в том числе саморегулируемые организации 9) специализированные депозитарии.

Участники страховых отношений ü Страхователи юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. ü Страховщики страховые организации и общества взаимного страхования, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления деятельности по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию и получившие лицензии на осуществление соответствующего вида страховой деятельности в установленном настоящим Законом порядке.

Общая характеристика медицинского страхования Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания медицинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость в дальнейшем лечении. В соответствии с законодательством основная цель МС состоит в обеспечении гражданам гарантии получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.

Отношения между участниками медицинского страхования ü МС появилось в России относительно недавно; этим видом деятельности занимается 30% российских страховых компаний, при этом ведущая роль принадлежит ОМС. ü Отношения между участниками определяются договорами со страхователями, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, медицинскими учреждениями. ü Прейскурант страховых тарифов на медицинские услуги определяется специальной методикой. ü Медицинский страховщик является защитником прав застрахованных.

Отношения между участниками медицинского страхования ü Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (Основы) определяют охрану здоровья как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. ü Гражданам РФ гарантируется право на охрану здоровья в полном соответствии с Конституцией РФ, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами РФ, конституциями (уставами) субъектов РФ.

Отношения между участниками медицинского страхования ü Статья 2 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015 -1 «Об организации страхового дела в РФ» определяет страхование как отношения по защите интересов физических и юридических лиц РФ, субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков. ü Страховая деятельность (страховое дело) представляет собой сферу деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.

Отношения между участниками медицинского страхования ü Целью организации страхового дела является обеспечение защиты имущественных интересов физических и юридических лиц РФ, субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении страховых случаев. ü Задачами организации страхового дела являются: § проведение единой государственной политики в сфере страхования; § установление принципов страхования и формирование механизмов страхования, обеспечивающих экономическую безопасность граждан и хозяйствующих субъектов на территории РФ.

Отношения между участниками медицинского страхования ü Внесены существенные изменения в регулирование вопросов страхового контроля с четким разграничением страхового регулирования и страхового надзора. ü Орган страхового регулирования - Министерство финансов РФ, орган страхового надзора - Федеральная служба страхового надзора. ü Министерство финансов РФ осуществляет функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. ü К функциям Федеральной службы страхового надзора отнесены вопросы государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела в целях предупреждения и пресечения ими нарушений страхового законодательства, а также обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства. Структурно Федеральная служба страхового надзора подчинена Министерству финансов РФ.

Отношения между участниками медицинского страхования Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ» (ст. 9) страховой риск определяется как предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Под страховым случаем понимают совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья ü МС - форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. ü МС -совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья ü В отличие от классических видов страхования, при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. ü При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования - обязательное и добровольное. ü ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам ОМС. ü Система ОМС строится на принципе общественной солидарности и основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. ü В системе ОМС оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств. ü

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г. ) государство взяло под свой контроль организацию ОМС как части социального страхования населения. С 1993 г. в РФ введен институт Федерального и территориальных фондов ОМС. В соответствии с законом ОМС вид обязательного медицинского страхования: система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении случая гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья Система ОМС имеет важное значение для застрахованных лиц, поскольку позволяет привлечь к организации медицинской помощи специализированные учреждения и оплачивать значительные по объёму расходы.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья Средства ОМС формируют за счет: ü доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, налоговым платежам, пеней и штрафов; ü средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС; ü средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС; ü доходов от размещения временно свободных средств; ü иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья Страховой случай ОМС – событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляют страховое обеспечение по ОМС. Страховое обеспечение ОМС – предоставление застрахованному гражданину необходимой медицинской помощи при наступлении которого застрахованному лицу предоставляют страховое обеспечение по ОМС. Страховые взносы на ОМС – обязательные платежи страхователя, обладающие обезличенным характером.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья Основные принципы ОМС: обеспечение гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая за счет средств ОМС; устойчивость финансовой системы ОМС; обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС; государственная гарантия защиты прав застрахованных лиц независимо от финансового положения страховщика; создание условий для обеспечения доступности и КМП, оказываемой в рамках программ ОМС.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья Субъекты ОМС – застрахованные граждане, страхователи, Федеральный фонд ОМС. Застрахованными в системе ОМС называют граждан РФ, постоянно или временно проживающих в РФ иностранных граждан, людей без гражданства и людей, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах» (от 19. 02. 1993 № 4528 -1). Страхователи для работающих граждан – организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признанные индивидуальными предпринимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой: нотариусы, адвокаты. Страхователи для неработающих граждан – органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченными высшими исполнительными органами государственной политики в ОМС. Размер и порядок расчета страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются федеральным законодательством.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья Страховщик в ОМС – ФОМС, некоммерческая организация, созданная РФ для реализации государственной политики в ОМС. Участники ОМС – территориальные фонды ОМС (ТФОМС), страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации. Территориальные фонды ОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в ОМС на территории субъектов РФ; они осуществляют отдельные полномочия страховщика в реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой его программы.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья Страховая медицинская организация – страховая организация, имеющая лицензию на деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом его обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением. Медицинские организации в сфере ОМС имеют право на медицинскую деятельность и включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС: организации любой организационно-правовой формы; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Медицинская организация осуществляет деятельность в сфере ОМС на основании договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в медицинской помощи.

ОМС как форма социальной защиты граждан в охране здоровья ü Утверждаемые федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения протоколы и стандарты диагностики и лечения, базовые перечни лекарственных средств призваны служить реализацией гарантий граждан РФ на оказание бесплатной медицинской помощи, обеспечения жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами. ü Федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения является Министерство здравоохранения РФ, осуществляющее функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей.

Добровольное медицинское страхование ü В соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ» (ст. 3), добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. ü Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в полном соответствии с Гражданским кодексом РФ и указанным Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Добровольное медицинское страхование ü ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. ü Страховые взносы производятся в различных формах. ü Предусмотрено ДМС в форме коллективного и индивидуального страхования.

Страхование - как экономическая категория Объективная основа существования страхового рынка необходимость обеспечения бесперебойности воспроизводственного процесса при неблагоприятных обстоятельствах путем оказания денежной (в некоторых случаях и материальной) помощи пострадавшим физическим и юридическим лицам. ü Страховой рынок предполагает наличие трех составляющих: продавцов, покупателей, и товара (услуги). ü Специфика страхования в продаже услуги, назначение которой оказание страховой защиты. ü

Страхование - как экономическая категория Продавцов страховых услуг можно сгруппировать по их роли, участию в доведении страхового продукта до конечного потребителя, выделяют: ü прямых (первичных) страховщиков или просто страховщиков, непосредственно заключающих договоры страхования; ü страховщиков для страховщиков или вторичных страховщиков, которые на определенных условиях (доля в страховой премии) перестраховывают риски; ü посредников между страховщиками и страхователями (страховых агентов и брокеров. ).

Страхование - как экономическая категория ü Покупателями страховой услуги могут быть любые юридические или физические лица, если это не противоречит правилам и условиям данного вида страхования. ü Специфический товар, предлагаемый на страховом рынке - страховая услуга. Ее потребительной стоимостью является обеспечение страховой защиты, приобретающей форму страхового покрытия. ü Цена страховой услуги выражается в страховом тарифе (на зарубежном страховом рынке - премии). Она складывается на конкурентной основе при сопоставлении спроса и предложения, однако в её основе лежат общественно-необходимые затраты на оказание услуги, т. е. размер страхового возмещения и расходы на ведение дела. ü Страховая услуга может быть представлена на основе или договора (в добровольном страховании), или закона (в обязательном страховании).

Страхование - как экономическая категория Страхование характеризуется формированием денежных фондов и формированием фондов в виде материальных запасов с целью последующих выплат в случае наступления определенных событий (страховых случаев). ü Как экономическая категория, страхование имеет исключительную специфику, т. к. имеет дело только со случайными событиями; страховщики берут на страховую защиту такие события, о которых известно, что они могут иметь место, но неизвестно где и когда они произойдут, кого именно из страхователей затронут и какой именно ущерб ему нанесут. ü С учетом этих специфических аспектов страхование является: перераспределительным экономическим отношением, характеризующимся случайностью и вероятностью, статистической наблюдаемостью и фактической возможностью страховых случаев, замкнутой солидарностью раскладки и ущербов в пользу пострадавших страхователей за счет всех, наличием временных и пространственных границ, возвратностью страховых взносов, направлений в страховые резервы и фонды. ü

Страхование - как экономическая категория Экономическую сущность страхования характеризуют следующие признаки: ü наличие перераспределительных отношений; ü наличие страхового риска и критерия его оценки; ü формирование страхового сообщества из числа страхователей и страховщиков; ü сочетание индивидуальных и групповых страховых интересов; ü солидарная ответственность всех страхователей за ущерб; ü замкнутая раскладка ущербов; ü перераспределение ущербов в пространстве и времени; ü возвратность страховых платежей; ü самоокупаемость страховой деятельности.

Формы страховых фондов В теории страхования существуют следующие основные организационные формы страховых фондов: ü страховой фонд; ü государственный субъект фонды; ü фонды федерации самострахования непосредственно предприятий страховых организаций и граждан; ü государственный — фонд ОМС, пенсионный фонд, МЧС, Субъектов Федерации; ü фонды самострахования; ü фонды страховых организаций. Страховые фонды создаются как в натуральной форме (натуральные запасы), так и в денежной форме.

Формы страховых фондов События несущие неблагоприятный ущерб: § события непредсказуемые в полной мере, их действие не поддается современным ограничениям или противодействиям; § негативные случайные события, которые постоянно сопровождает соответствующие виды деятельности, в определенной мере не минуемы и степень их зависимости поддается довольно точному измерению, поэтому их можно предотвращать или ограничивать их последствия; § нельзя заранее указать срок их действительного наступления и степень их разрушительности в каждом отдельном случае.

Формы страховых фондов Краткая характеристика страховых фондов: Ø Государственный страховой фонд формируется в целях: § обеспечения непрерывности общественного воспроизводства; § устранение социальных диспропорций; § компенсация последствий чрезвычайных ситуаций; § формируется за счет обязательных платежей граждан юридических лиц, а также субсидий или дотаций бюджета. и Страховой фонд на уровне государства является частью национального дохода, выделяемой в виде резервно-материальных или денежных средствах, расходуется строго в соответствии с законом или установленными нормативами.

Формы страховых фондов Ø Фонды самострахования - формируются на уровне предприятий или индивидов на добровольной или обязательной основе. Ø Фонды страховых компаний - образуются на добровольной или законодательной основах.

Функции страхования Ø Экономическая сущность страхования реализуется через его функции. Ø Принято выделять 4 основные функции страхования: § рисковая; § предупредительная (превентивная); § сберегательно-накопительная; § контрольная.

Модели системы обязательного медицинского страхования Ø Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события. Ø Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств: движение финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения; финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские организации и непосредственно территориальным фондом; всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов; финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом; функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Модели системы обязательного медицинского страхования ü Существование различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе: § различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования; § финансовыми возможностями регионов; § национально-территориальными особенностями регионов; § политическими аспектами регионов. ü Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы. ü Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на счет исполнительной дирекции ТФ и на счета филиалов фонда.

Модели системы обязательного медицинского страхования Ø Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС. Ø В части субъектов РФ в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделяют на две группы: § модели, в структуре которых нет филиалов ТФ; § модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются. Ø Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.

«Чистые» модели системы здравоохранения Ø В целом принято выделять три «чистые» модели системы здравоохранения: 1) преимущественно государственную; 2) преимущественно страховую; 3) преимущественно негосударственную. В настоящее время система здравоохранения России больше тяготеет к страховой медицинской модели, которая призвана предоставлять социальную защиту населению в сфере охраны здоровья и выступать гарантом получения и финансирования медицинской помощи на основе страховых принципов.

Модель системы здравоохранения России ü В России в последние 20 лет осуществлены крупные структурные изменения в социальной сфере, функционирование которой объективно связано с высокими социальными рисками материальной необеспеченности населения с низкими и средними доходами в случаях заболеваемости и травматизма. ü Повышение уровня социальных рисков и отказ от социалистического, патерналистского по своей сути государства потребовали проведения глубоких преобразований в системах социального обеспечения и государственного здравоохранения. ü С начала 1990 -х гг. был взят курс на формирование новых институтов социальной защиты населения в форме ОМС и ДМС; получили развитие частные структуры.

Модель системы здравоохранения России ü В настоящее время ОМС сформировано как правовая и финансовая система, организационно оформившаяся на федеральном уровне и во всех субъектах РФ. ü Законодательно определены субъекты МС, правоотношения которых регулирует система публично-правовых (законодательно-обязательных) и гражданско-правовых (договорных) отношений; сформирован кадровый потенциал системы. ü ОМС обеспечивает всем гражданам РФ получение бесплатной медицинской и лекарственной помощи в объемах и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Модель системы здравоохранения России ü Ныне действующая в России модель ОМС разработана в 1993 г. ; тогда же были созданы федеральный и территориальные фонды ОМС, формирующие современную структуру системы ОМС в России. ü На начало 2013 г. договорами об ОМС охвачено около 140, 1 млн. жителей РФ. ü На договорной основе с ОМС работает около 6, 5 тыс. амбулаторнополиклинических лечебных учреждений и 400 стоматологических учреждений. ü В то же время опыт функционирования системы ОМС в России на протяжении последних 20 лет свидетельствует о незавершенности ее институционального оформления с финансовых и страховых позиций; для отечественной системы ОМС характерны низкие уровни страхового взноса работодателей и отсутствие взносов со стороны работников.

Модель системы здравоохранения России ü Наличие прав застрахованных лиц в системе ОМС без каких либо их обязанностей лишает данный страховой институт самого главного – увязки размеров страховых взносов с страховыми услугами. ü Относительно небольшие объёмы финансовых средств, приходящихся на одно застрахованное лицо. ü Отсутствие механизмов оценки рисков заболеваний с тяжелыми последствиями; это затрудняет формирование системы диагностики опасных заболеваний на ранних стадиях, в чем, по сути дела, должны быть наиболее заинтересованы страховщики, которыми выступают – федеральный и территориальный фонды ОМС. ü Существующие диспропорции в развитии отдельных сегментов медицинской помощи и социального обеспечения. ü ДМС является дополнением к ОМС. В отличие от ОМС ДМС в России обладает всеми специфичными особенностями страховых договорных обязательств.

Критерии оптимальной модели медицинского страхования в России Никакая модель из фактически существующих на сегодняшний день моделей МС не может быть названа наиболее оптимальной и эффективной. Возможно определить следующие направления для возможных реформ в этой сфере в России: ü защита прав застрахованных; ü система финансирования; ü система расходования средств; ü обеспечение взаимосвязи между ОМС и ДМС; ü принципы организации системы медицинского страхования.

Риски в страховании Традиционно в экономике под риском понимают вероятность (или угрозу) потери части дохода или несение дополнительных расходов в результате осуществления определенной финансовохозяйственной деятельности. Субъектами риска являются активные участники деятельности, принимающие решения. Объектами риска могут быть материальные интересы, жизнь, здоровье, благосостояние групп людей и отдельного гражданина. Риски характеризуются многими показателями, но основные характеристики - это вероятность возникновения ущерба при реализации риска; неопределенность и величина (тяжесть) ущерба.

Классификация рисков Риски классифицируются по вероятности распределения последствий - чистые, спекулятивные. ü К чистым рискам относят: транспортные, производственные, экологические, торговые риски, жизнь, здоровье, медицина. Эти риски подлежат страхованию. ü Спекулятивные риски - это риски снижения доходности, процентные риски, биржевые риски, риски банкротства, валютные риски, инфляционные и др. (большинство финансовых рисков). Спекулятивные риски, как правило, не страхуются. ü Страховые риски — это риски, которые страховая компания (СК) будет принимать на страхование. ü

Управление рисками Ø Существует множество способов и методов управления рисками. Страхование является одним из наиболее эффективных, экономических и часто применяемых методов. Данный метод управления рисками на уровне хозяйствующих субъектов целесообразно применять в следующих случаях: ü если вероятность реализации риска, т. е. появление ущерба не высока, но размер возможного ущерба достаточно большой; ü страхование оправдано для больших совокупностей рисков, где массовость рисков может привести к значительным ущербам; случае, когда риски однородные, фирма может управлять ими методом самострахования; ü страхование особенно необходимо при наличии катастрофических рисков.

Управление рисками Принято выделять следующие критерии страхуемых рисков: ü страхуемая опасность не может быть результатом преднамеренных действий застрахованной фирмы; ü убытки должны подлежать подсчету и затраты на страхование должны быть экономически оправданы; ü один вид риска должен охватывать большое количество объектов - чем больше случаев попадает в данную категорию, тем более вероятно, что будущее подтвердит прогнозы страховой компании; ü риск не должен одновременно затрагивать всех застрахованных; ü потенциальные финансовые потери должны быть ощутимыми для страхователя (поэтому применяется франшиза).

Определение риска в страховании ü Риск является узаконенным юридически (ст. 9 Закона). Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. ü Ответственность страховщика за те конкретные опасности, от которых он обеспечивает защиту объектов страхователя. ü Риск - как система страхового обеспечения. ü Конкретные объекты страхования.

Классификация в страховании Ø Выделяют 2 группы критериев: содержание и форма страхования. Ø Генеральным критерием по содержанию является различие объектов страхования по форме волеизъявления сторон. Ø На основе различия субъектов страхования в России выделяют 3 звена: отрасли страхования, подотрасли страхования и виды страхования. Ø На основе волеизъявления сторон, страхование осуществляется в двух формах: обязательное и добровольное.

Классификация в страховании ü Для личного страхования критериями подотраслевой классификации является различие сторон личной жизни людей. ü Подотрасли личного страхования делятся на: страхование жизни, медицинское страхование, страхование от несчастных случаев. ü Виды страхования - это низшее звено страхования. ü Критерием видовой классификации является конкретный страхуемый интерес физических или юридических лиц. ü Интерес страхователя выражается на рынке в его спросе, а страховщика - в предложении. Спрос и предложение всегда предельно конкретны, то есть замыкаются на вид страхования. ü Видовая классификация является исходной базой для построения страховых тарифов и для разработки методики исчисления убытков по страховым случаям.

Классификация по формам страхования ü Формы страхования определены, в том числе и законодательно как ГК, так и Законом об организации страхового дела в РФ. ü Там, где проявляется волеизъявление государства, выраженное в соответствующем законодательстве, проводится обязательное страхование. Юридическим основанием является закон. В случаях проявления волеизъявления страхователя, которое выражается в его заявлении на страхование, порождается добровольное страхование.

Классификация по формам страхования Ø Обязательная форма страхования отличается наличием у потенциального страхователя установленной законом обязанности быть застрахованным. Ø При проведении обязательного страхования действует неограниченная во времени страховая ответственность по установленным законодательством объектам страхования и кругу страхователей, она наступает при возникновении страхового случая. Ø Обязательное страхование организовывается государством при следующих обстоятельствах: ü когда вид страхования является социально значимым для государства; ü когда объекты страхования являются особо опасными для общества и людей; ü когда вид хозяйственной деятельности, которая подлежит страхованию, является убыточным и трудно изыскать средства на страхование.

Классификация по формам страхования Обязательное государственное страхование предполагает участие государства в качестве страховщика или страхователя и предполагает использование бюджетных средств. Ø Добровольное страхование базируется на принципах добровольного участия в страховании, которое в полной мере распределяется только на страхователя, т. к. страховщик, имеющий лицензию на этот вид деятельности, не имеет право отказать страхователю. Ø

Принципиальные отличия осуществления форм страхования в России Обязательное Добровольное Законодательная основа, которая жестко регламентирует: виды, условия и порядок страхования; порядок установления тарифных ставок; монополию страховщика; периодичность уплаты страховых взносов; права и обязанности страхователя и страховщика. Законодательное регулирование, но на основе рыночных принципов. Юридическим основанием для проведения страхования является договор. Автоматический характер осуществления страхования этой формы (даже без подачи заявления). Начинается только после подачи заявления. Независимость страхования от уплаты страховых взносов. Обязательность уплаты страховых взносов. Если страхователь не платит, договор автоматически прекращается. Ограниченность страхования сроком, указанным в договоре. Ненормированное страховое обеспечение по согласованной сторонами страховой сумме. Бессрочность. Нормирование страхового обеспечения по страховой оценке. Сплошной охват субъектов страхования, указанных в законе. Любой охват (выборочный). Независимость страхового обеспечения от желания и платежеспособности страхователя. Зависимость страхового обеспечения от желания и платежеспособности страхователя.

Экономические основы страхования в РФ на уровне страховщика складываются из трех главных источников: 1) изначальным при учреждении страховой фирмы источником является уставной капитал, который может быть создан за счет собственного капитала учредителей и заемного капитала; 2) другим (расчетным) источником в результате страховых сделок становятся страховые тарифы (тарифные ставки); через реальные страховые взносы (премии, платежи) основная часть расчетного тарифа превращается в страховые резервы фирмы; 3) доход, получаемый от инвестиций временно свободных страховых резервов плюс инвестиции уставного капитала.

Экономические основы страхования в РФ ü Страховые взносы (премии) рассчитываются посредством тарифных ставок (страховых тарифов) и являются основным источником формирования страхового фонда страховой компании. ü Страховой взнос может быть рассмотрен в экономическом, юридическом и математическом аспектах. ü Величина взноса зависит от многих факторов: § от отраслевых особенностей личного и имущественного страхования; § от объемов страхования и степени риска проводимого вида страхования. ü Страховые взносы классифицируются по назначению, характеру рисков, форме уплаты, отражению в балансе страхового общества, способу исчисления и величине.

Программы обязательного медицинского страхования Ø Стратегия охраны здоровья населения России включает цели, пути их достижения и законодательное обеспечение. Ø Цель – улучшение здоровья населения на основе преодоления факторов риска и создания условий для здорового образа жизни. Ø Пути достижения целей стратегии: ü профилактика (выявление причин и факторов риска возникновения заболеваний и патологических состояний); ü формирование условий и факторов здорового образа жизни и развития здоровой личности (создание института здоровья и охраны здоровья); ü преодоление имеющихся факторов риска.

Программы обязательного медицинского страхования Основные направления деятельности для укрепления здоровья: ü создание окружающей среды, обеспечивающей здоровье человека; ü усиление деятельности для укрепления здоровья на региональном уровне; ü развитие и совершенствование индивидуальных умений и навыков здорового образа жизни и профилактика заболеваний; ü активные действия служб здравоохранения для предотвращения заболеваний и укрепления здоровья.

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи В рамках Программы бесплатно предоставляют: ü ПМСП; ü скорую, в т. ч. специализированную; ü специализированную, в т. ч. высокотехнологическую, медицинскую помощь.

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи § ПМСП – лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинская профилактика заболеваний, проведение профилактических прививок и осмотров, диспансерное наблюдение женщин в период беременности, здоровых детей и граждан с хроническими заболеваниями, предупреждение абортов, санитарногигиеническое просвещение граждан, другие мероприятия, связанные с оказанием ПМСП гражданам. Специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь предоставляют гражданам в медицинских учреждениях и их структурных подразделениях.

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи § Скорую, в т. ч. скорую специализированную, медицинскую помощь оказывают безотлагательно гражданам при случаях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, другие состояния и заболевания), медицинские учреждения и подразделения скорой медицинской помощи государственного или муниципального здравоохранения. § Специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь, представляют гражданам в медицинских учреждениях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Медицинскую помощь предоставляют: ü учреждения и структурные подразделения скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь); ü амбулаторно-поликлинические и др. медицинские учреждения или их структурные подразделения, дневные стационары всех типов (амбулаторная медицинская помощь); ü больничные и другие медицинские учреждения или их структурные подразделения (стационарная медицинская помощь).

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Программой предусмотрен подушевой норматив финансирования здравоохранения – размер средств на компенсацию затрат на бесплатную медицинскую помощь в расчете на одного человека. Программа обеспечивает единую федеральную политику и государственное регулирование здравоохранения с учетом специфики каждого региона; создание необходимого нормативно-правового пространства в целях обеспечения взаимодействия всех уровней власти и межведомственной координации; разработку действенного механизма реализации конституционных гарантий оказания населению медицинской помощи.

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи § В каждом субъекте РФ рассчитывают территориальную ПГГ за счет двух источников финансирования: бюджет всех уровней и средства ОМС. § Для исключения чрезмерных обязательств по Программе ОМС ее рассчитывают как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. § Составная часть ПГГ – базовая программа ОМС, определяющая виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, критерии доступности и КМП.

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи § В базовой программе ОМС устанавливают требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объёмов медицинской помощи в расчете на одного застрахованного гражданина, нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одного застрахованного гражданина, расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС. § Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливают исходя из стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания, установленных уполномоченным органом исполнительной власти. § Права застрахованных граждан на бесплатную медицинскую помощь, установленные базовой программой ОМС, едины на всей территории РФ.

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи § В соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326 -ФЗ в рамках базовой программы ОМС оказывают ПМСП, включая профилактику, скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной), специализированную медицинскую помощь.

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арену имущества, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. /ед. , прочие расходы.

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи § Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС. § Территориальная программа ОМС – составная часть территориальный ПГГ. § Территориальную программу ОМС формируют в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС. Она включает виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объёма предоставления медицинской помощи в расчете на одного застрахованного гражданина, нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одного застрахованного гражданина.

ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ создают комиссию, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций).