ТЕМА Заболевания вен Составитель к м н

ТЕМА: Заболевания вен Составитель: к. м. н. , доцент Младенцев П. И. 2009

ает тью рад нос ст оч ии тат осс дос ь Р не тел ной жи оз - й вен й 5 ой ы жд ческ Ка ни хро

Хроническая венозная недостаточность Симптомокомплекс, объединяющий различные заболевания, характеризующийся нарушением кровотока в определенном венозном бассейне, который возникает вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата поверхностного или глубокого сегментов венозной системы и характеризуется наличием отека, боли, варикозной трансформации стенок вен, трофических расстройств мягких тканей разной степени выраженности.

Эпидемиология n n ХВН является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Уровень распространенности среди трудоспособной части населения достигает 40 -50%. В России около 35 млн. человек страдают ХВН, при этом почти 15% из них имеют тяжелую форму заболевания с выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами. В общей структуре больных ХВН превалируют пациенты с начальными стадиями заболевания, соответствующие С-0 и С-2 классам по классификации СЕАР (см. ниже).

Эпидемиология n n Большую тревогу вызывает постепенное «омоложение» ХВН, которая еще в прошлом веке считалась болезнью «пожилого возраста» . Так у 10 -15% школьников в возрасте 12 -13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса. В последние годы отмечено появление новых форм ХВН, связанных со снижением тонико-эластических свойств венозной стенки под воздействием внешних и внутренних факторов, без каких либо органических причин. Это так называемые флебопатии.

Формы варикозной болезни Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса n Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам n Распространённый варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам n Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам n

Актуальность и значимость проблемы ХВН: социально-экономические аспекты n Ежегодные затраты на лечение хронической венозной недостаточности огромны: Великобритани $543 млн. Франция $1475 млн. Германия $905 млн. Италия $536 млн. Испания $175 млн. Россия ? ? ?

В масштабе России n В Российской Федерации за год в госпитальных условиях проводится около 100 тысяч оперативных вмешательств по поводу варикозной болезни n Затраты на лечение составляют сумму в размере 18 - 20 млн долларов США n В Российской Федерации нуждается в санации варикозной болезни каждый пятый (около 15 миллионов).

Предрасполагающие факторы риска развития ХВН Наследственность n Гормональные изменения, в том числе ПМС, беременность. Прием КОК n Ожирение n Ношение тесного белья, сдавливающего основные вены на уровне паховых складок n Тяжелая физическая нагрузка, сопряженная с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, игра на духовых инструментах) n Термальные процедуры (сауны и бани) n Длительная сидячая или стоячая работа, плоскостопие n Ношение непрактичной обуви перегружающую стопу (в том числе каблук более 5 см) n

Развитие ХВН

Гемодинамические факторы развития варикозной болезни

Формы варикозной болезни Ретикулярный варикоз, телеангиоэктазии Локальное расширение п/к вен

Варикозная болезнь в бассейнах БПВ и МПВ

Степень хронической венозной недостаточности 0 – отсутствует n I – синдром «тяжёлых ног» , преходящий отек n II – стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема n III – венозная трофическая язва (открытая или зажившая) n

Хроническая венозная недостаточность ХВН 0 ст ХВН I ст. ХВН III ст.

Международная классификация хронических заболеваний вен CEAP (1995 -2008 г. г. ) n C – Клинические проявления n E - Этиология n A- Анатомический сегмент n P- Патофизиология

Классификация СЕАР Преходящие отеки Телеангиоэктазии, выраженная венозная сеть Класс 0 Класс 1 +Варикозное расширение вен Класс 2 +Отек. Кожа не изменена Класс 3 + Изменения кожи (гипер- или гипо- пигментация, липодерматосклероз, экзема) + Изменения кожи (зажившие язвы) + Изменения кожи (открытые язвы) Класс 4 Класс 5 Класс 6

Диагностика варикозной болезни n Цели: n n Определение диагноза Определение характера и объёма лечения n Задачи: n Подтвердить наличие патологии венозной системы нижних конечностей Выявить рефлюкс по подкожным и перфорантным венам Оценить состояние глубоких вен (проходимость и наличие рефлюкса) Дифференцировать характер патологических изменений в венах (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, артерио-венозные свищи, врождённые аномалии). n n n

Ультразвуковые методы n Ультразвуковая допплерография ? ? n ? ? Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

Ультразвуковое дуплексное сканирование

Лечебная тактика n Ликвидация варикозного синдрома n Устранение признаков ХВН n Профилактика прогрессирования и рецидива заболевания

Способы лечения n n n Эластическая компрессия Коррекция образа жизни Фармакотерапия Склеротерапия Оперативное вмешательство

ДАННЫЕ СТАТИСТИКИ Ежегодно в клинику обращаются 5000 больных ХВН 10% оперативное лечение 90% консервативное лечение Большая часть из них получает медикаментозное лечение Яблоков Е. Г. , Кириенко А. И. , Богачев В. Ю. , ХВН, 1999

Эластическая компрессия Бинты Компрессионный трикотаж

Лечение Использование эластических бинтов неудобно и не всегда эффективно. Требует наличие специальных навыков. Занимает много времени. Не эстетичен.

Эластическое бинтование

Лечение n n n n Применение компрессионного трикотажа имеет явные преимущества! Распределение давления не зависит от умения пациента или врача! Не требует постороннего участия. Сохраняет эффект в течении дня. Соответствует эстетическим требованиям.

Медицинский трикотаж I класс 18 -23 мм. рт. ст. Слабое поверхностное действие • Профилактика в группах риска • Длительные путешествия и переезды (синдром «экономического класса» ) • Синдром «тяжелых ног» • Варикоз беременных • Внутрикожный варикоз • Профилактика тромбозов и эмболии III класс 34 -46 мм. рт. ст. Сильное поверхностное и среднее глубокое действие • Тяжелые формы ХВН • Последствия тромбоза глубоких вен • Трофическая язва • Флеболимфедема • Лимфедема II класс 24 -32 мм. рт. ст. Среднее поверхностное действие • Варикозная болезнь с отеком • Варикотромбофлебит • ХВН • После склеротерапия • После флебэктомии • Зажившая Ulcus cruris IV класс более 49 мм. рт. ст. Сильное глубокое действие • Тяжелая посттромбофлебитическая болезнь (синдром НПВ и др. ) • Ангиодисплазии • Слоновость

Коррекция образа жизни n n n n n Режим Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег и плавание Не сидеть закинув ногу на ногу Избегать длительных статических нагрузок Контролировать массу тела Не носить узкую и облегающую одежду Носить обувь на низком и среднем устойчивом каблуке Особенности питания Исключить жирные, острые и соленые блюда Увеличить рацион за счет сырых овощей и фруктов Употреблять в пищу хлеб из муки грубого помола с отрубями и гречку Растительное масло до 50 мл ежедневно Коррекция авитаминоза и недостаточности микроэлементов Личная гигиена Исключить горячие ванны, баню и сауну Ежедневный гигиенический и контрастный душ Уход за кожей ног и ногтями Профилактика запоров Безопасная эпиляция

Хирургическое лечение n Показанием к хирургическому лечению является наличие патологического сброса из системы глубоких вен в поверхностные, независимо от наличия трофических расстройств (Ассоциация флебологов России 2000 г. )

«Классическая» комбинированная флебэктомия n n n n Приустьевая перевязка и резекция БПВБ (А. А. Троянов 1888, F. Trendelenburg 1890) Удаление варикозно изменённых вен из отдельных разрезов (Narat 1906) Удаление ствола БПВБ на зонде (W. Babcok 1907) Перевязка приустьевых притоков БПВБ (М. М. Дитерикс 1912) Перевязка перфорантных вен голени из отдельных разрезов (F. Cockett 1953) Операция Linton (А. В. Покровский и Л. И. Клионер 1965) Чрезкожное лигирование вен (Н. Шаде 1877, Т. Кохер 1916) Подкожное лигирование вен (R. Klapp 1924, Н. Н. Соколов 1932, В. Г. Ершов 1968

Обязательные этапы операции при ВБВНК n n n Приустьевая перевязка и пересечение большой и/или малой подкожных вен со всеми притоками Пересечение перфорантных вен с клапанной недостаточностью ( прямым или эндоскопическим методом) Удаление стволов подкожных вен с учётом протяжённости их клапанной недостаточности Ассоциация флебологов России 2000 г.

САФЕНЭКТОМИЯ n n n Малым тупфером и ножницами освобождают большую подкожную вену в дистальном и проксимальном направлениях. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить притоки большой подкожной вены. В месте подведения держалки под большую подкожную вену на нее накладывают два малых зажима Бильрота, между которыми вену пересекают.

САФЕНЭКТОМИЯ • Отступя 1 см от сафенобедренного соустья, БПВ пережимают малым зажимом Бильрота, поверх которого скальпелем срезают подкожную вену. n Строго на соустье помещают и завязывают лигатуру из нерассасывающегося синтетического материала. n Необходимо следить, чтобы, с одной стороны, не было длинной культи с последующим тромбообразованием в ней, а с другой стороны, не было бы стеноза бедренной вены. n Под зажимом вену прошивают и перевязывают той же нитью с круглой иглой. n

Немного о «наболевшем» n Удаление подкожной вены на зонде W. Bebcok 1907 В Европе от флебэктомии (от паха до медиальной лодыжки) отказались более 10 лет назад. Во многих клиниках России, эту операцию продолжают делать с «ЗАВИДНЫМ» постоянством. У 80 -85% пациентов показания к длинному стрипингу ОТСУТСВУЮТ!

Современные методики устранения варикозного синдрома подкожных вен Инвагинационная флебэктоми ( PIN- стриппинг) n Крио- и термодеструкция n Катетерная склерооблитерация n Эндовенозная лазерная облитерация n Пункционная склерооблитерация притоков n Минифлебэктомия n

Методики устранения патологического рефлюкса по глубоким венам n n Экстровазальная коррекция спиралью (по А. Н. Веденскому) Интравазальная вальвулопластика (по R. Kistner)

Показания к пункционной склеротерапии n n Ретикулярный варикоз и телеангиоэктазии (косметические показания !) Изолированный варикоз притоков магистральных подкожных вен Период после флебэктомии (облитерация намеренно не удалённых варикозных вен) Остановка кровотечения

Спасибо за внимание!