тема ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ И

тема: ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ, ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

Верхняя граница печени проецируется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой парастернальной линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линии в четвертом межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро.

Связочный аппарат печени Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатурой брюшины — печеночножелудочной, lig. hepatogastricum, и печеночнодвенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et gastrophrenicum составляют малый сальник (omentum minus).

Lig. Hepatoduodenale Cлева печеночная артерия и ее ветви, справа — общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, между ними и сзади — воротная вена, v. portae. В самом нижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и желудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales, сосуды.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ 1. Наличие двух венозных систем - портальной (портальные ворота печени) и кавальной (кавальные ворота печени) 2. Несовпадение хода сосудов двух систем. Ветви печеночных вен (v. v. hepaticae) не следуют ретроградно по пути печеночных артерий - проходят между ними и веерообразно сходятся в точке, ориентированной к v. cava inferior (кавальные ворота) 3. Наличие двух приносящих кровеносных сосудов - a. hepatica propria и v. portae (портальные ворота) 4. Слабое развитие внутрипеченочных анастомозов возможность некроза участка печени при перевязке ветви внепеченочной артерии

Кровь к печени поступает по двум системам: по воротной вене ( 70%) и по печеночной артерии (30%). Величина кровотока - 84 г на 100 г органа в минуту. Площадь поперечного сечения капилляров 400 м 2. Кровоток по воротной вене - 1, 5 л/м.

Отток по печеночным венам, их может быть от 4 до 8.

СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ Сегмент - участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток Деление на сегменты с учетом ветвления элементов портальной системы (v. portae, a. hepatica propria, ductus hepaticus) - анатомически более обосновано и чаще используется в хирургической практике. Схема сегментарного строения печени по Couinaud (1957) 2 доли 5 секторов 8 сегментов

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ПЕЧЕНИ Особенности анатомического строения печени: - обильная васкуляризация печени; - «мягкая» паренхима, мало соединительной ткани прорезывание швов. Остановка кровотечения из раны печени Временная - тампонирование салфеткой, смоченной горячим физиологическим раствором; - пережатие пальцами lig. hepatoduodenale (a. hepatica propria и v. portae) - 5 -7 мин.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ПЕЧЕНИ Окончательная (обработка раны) - Тампонада раны марлей; - Биологическая тампонада - серповидной и круглой связками - мышцей - сальником - изолированный участок - лоскут на питающей ножке с фиксацией его к краям раны кетгутовыми швами (предпочтительнее) - Шов печени - сдавление краев кровотачащей раны с предварительным лигированием крупных сосудов; - шов Кузнецова-Пенского - матрацные швы - Дополнительная герметизация раны сальником, связкой, клеем - Резекция печени

1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио. Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8 — параректальный разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16, 17 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордано; 3 — цепочный шов В. А. Оппеля; 4 — матрацный шов с применением полоски ткани, предупреждающей прорезывание лигатур; 5 — строчечный шов Н. А. Рубановой.

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ Основная радикальная операция при ранениях и опухолях печени По технике выполнения Типичные (анатомические) - европейский способ - с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока удаляемого участка печени Преимущество - хороший гемостаз Недостаток - большой объем удаляемого участка: независимо от очага поражения удаляется сегмент или доля Виды типичной резекции печени: - гемигепатэктомия (право - и левосторонняя) - лобэктомия (удаление сектора) • правосторонняя латеральная • правосторонняя парамедианная • левосторонняя парамедианная - сегментэктомия и субсегментэктомия (изолированное удаление первых 6 сегментов; VII и VIII сегменты отдельно не удаляются, т. к. нарушается отток крови от V и VI сегментов).

ЭТАПЫ ТИПИЧНОЙ (АНАТОМИЧЕСКОЙ) РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ 1. Лапаротомия 2. Выделение и перевязка в портальных воротах печени ветвей a. hepatica propria, v. portae, ductus hepaticus (глиссонова ножка) удаляемой части печени 3. Рассечение паренхимы печени по междолевым щелям, ограничивающим резецируемую часть 4. Выделение и перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени 5. Удаление резецируемой части с перитонизацией раневой поверхности печени (большой сальник, круглая или серповидная связка, синтетические ткани) 6. Зашивание раны брюшной стенки

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ Атипичные резекции - восточный способ - удаление части органа в пределах здоровых тканей с постепенным, по ходу намеченного пересечения печени, раздавливанием пальцами паренхимы и перевязыванием пальпаторно обнаруженных сосудистых и желчных образований: - краевая - клиновидная - поперечная Основной момент операции - шов печени Преимущество - более экономна с точки зрения количества удаляемой ткани - простота и быстрота Недостаток - возможность опасных неуправляемых кровотечений - возможность некрозов остающихся здоровых участков печени из-за перевязки их сосудов и желчных протоков

Мобилизация левой доли

Мобилизация правой доли

ПЕРЕВЯЗКА ОБРАЗОВАНИЙ В ВОРОТАХ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

Раздавливание печени

Резекция доли печени

Перевязка левой печеночной вены.

ЭХИНОКОККОТОМИЯ Способ А. А. Боброва

ЭХИНОКОККОТОМИЯ Способ А. А. Боброва

ЭХИНОКОККОТОМИЯ ОТКРЫТЫМ МЕТОДОМ

Фенистрация кисты печени

Ортотопическая трансплантация печени

Левая латеральная секторэктомия у донора

Правосторонняя гемигепатэктомия у донора

Правосторонняя гемигепатэктомия у донора

Гепатэктомия у реципиента: сохранение нижней полой вены

Родственная трансплантация правой доли печени Имплантация: гепатико-кавальный анастомоз

Родственная трансплантация правой доли печени Билиарная реконструкция Гепатико-гепатикостомия ductus hepaticus Бихолангио-гепатикостомия + гепатико-цистикостомия

Варианты слияния протоков

а) Типичное кровоснабжение; б) правая печеночная артерия, исходящая из верхней брыжеечной артерии, в) добавочная левая печеночная артерия, исходящая из левой желудочной артерии; г) сразу же после отхождения от чревного ствола общая печеночная артерия делится на правую и левую ветви, которые проходят друг возле друга, достигая печени через печеночно-двенадцатиперстную связку; д) правая печеночная артерия пересекает общий печеночный проток не сзади, а спереди; е) две пузырных артерии исходят от правой печеночной артерии; ж) пузырная артерия отходит от общей печеночной артерии и пересекает желчный проток не сзади, а спереди; з) пузырная артерия исходит из левой печеночной артерии и пересекает желчный проток спереди; и) имеются две пузырных артерии: одна отходит, как правило, от правой печеночной артерии и достигает желчного пузыря, пересекая общий желчный проток, как и в норме, сзади, тогда как другая пузырная артерия чаще всего отходит от общего ствола печеночной артерии (или от одного из ее стволов) и пересекает общий желчный проток спереди; к) пузырная артерия отходит от левой стороны правой печеночной артерии, при этом оба сосуда образуют петлю; если пузырную артерию перевязать в глубине, то в этом случае в лигатуру может легко попасть и правая печеночная артерия

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ 1. Холецистотомия 2. Холецистостомия 3. Холецистэктомия - от дна (антеградная) преимущество • надежная идентификация отдельных элементов шейки пузыря недостаток • большая кровоточивость - от шейки (ретроградная) преимущество • малая кровоточивость при выделении желчного пузыря (перевязка a. cystica); • предотвращается возможность проталкивания мелких камней из пузыря в ductus choledochus (перевязка d. cysticus) - комбинированный способ 4. Холецистоэнтеростомия 5. Холедохотомия - эксплоративная (во время холецистэктомии) - трансдуоденальная 6. Холедоходуоденостомия 7. Папиллосфинктеротомия

ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ.

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ.

Холецистогастростомия

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 1. Лапаротомия 2. Обнажение желчного пузыря 3. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica 4. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление 5. Перитонизация ложа пузыря 6. Зашивание раны брюшной стенки ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 1. Оперативный доступ 2. Выделение желчного пузыря из сращений с окружающими тканями 3. Выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии 4. Отделение желчного пузыря от печени 5. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ( от шейки) 1. Лапаротомия 2. Обнажение желчного пузыря 3. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica 4. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление 5. Перитонизация ложа пузыря? ? ? 6. Зашивание раны брюшной стенки ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ( от дна) 1. Лапаротомия 2. Обнажение желчного пузыря 3. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление 4. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica 5. Перитонизация ложа пузыря? ? ? 6. Зашивание раны брюшной стенки

ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 1. Оперативный доступ 2. Выделение желчного пузыря из сращений с окружающими тканями 3. Выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии 4. Отделение желчного пузыря от печени 5. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости

Холецистэктомия от дна

Холецистэктомия от дна

Холецитэктомия от шейки

Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesenterica superior) панкреатодуоденальными артериями. От каждой из названных дуг в паренхиму головки отходит от 3 до 7 артерий. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезеночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica superior.

Взаимоотношение поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой, общим желчным протоком, воротной и нижней полой венами, брюшной аортой и ее ветвями. 1 — v. cava inferior; 2 — aorta abdominalis; 3 — truncus coeliacus; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — a. lienalis; 6 — v. lienalis; 7 — v. mesenterica inferior; 8 — a. mesenterica superior; 9 — v. mesenterica superior; 10 — caput pancreatis; 11 — duodenum; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — a. hepatica communis; 14 — a. hepatica propria; 15 — ductus choledochus; 16 — a. gastrica dextra; 17 — v. portae; 18 — ductus cysticus; 19 — ductus hepaticus communis.

Хирургические доступы к поджелудочной железе. 1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез (Шпренгель); 4 — косопоперечный разрез (С. П. Федоров); 5 — углообразный разрез (Черни); 6 — косопоперечный разрез (Аирд); 7 — углообразный разрез (Рио. Бранко); 8 — левый трансректальный разрез; 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы.

1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы; 2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка; 3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ При панкреатитах - Рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки - при острых панкреатитах - Панкреатоеюностомия - при хронических панкреатитах, При раке поджелудочной железы - Тотальная панкреатодуоденэктомия - наиболее радикальная операция (удаляются pancreas, селезенка, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка) - Правосторонняя гемипанкреатикодуоденэктомия - при раке головки pancreas - Левосторонняя гемипанкреатэктомия - при раке хвоста pancreas, инсуломах

Резекция тела и хвоста поджелудочной железы.