тема ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МУЖСКОГО И ЖЕНСКОГО ТАЗА ОПЕРАЦИИ

тема: ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МУЖСКОГО И ЖЕНСКОГО ТАЗА. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ ОРГАНОВ ТАЗА. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА Фасция таза - fascia endopelvinа, s. fascia pelvis - париетальный листок - lamina parietalis - висцеральный листок - lamina visceralis Клетчаточные пространства Висцеральные (околоорганные) - околопузырное (паравезикальное) - околопрямокишечное (параректальное) - околоматочное (параметрий) • передний, задний и боковой (правый и левый) параметрий; • связь с боковым клетчаточным пространством - по ходу широких связок матки Париетальные (пристеночные) 1. Предпузырное (spatium prevesicale) Пути распространения гноя: - на бедро - по ходу бедренного и запирательного каналов; - в боковое клетчаточное пространство таза - по ходу пузырных сосудов; - в околопузырное клетчаточное пространство - разрыв предпузырной фасции; - в брюшную полость - разрыв висцерального футляра мочевого пузыря и брюшины в области пупка

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА Клетчаточные пространства Париетальные (пристеночные) 2 и 3. Боковые - правое и левое (spatium laterale dextrum et sinistrum) - в висцеральные околоорганные клетчаточные пространства по ходу сосудистых пучков - в ягодичную область - через foramen infrapiriforme по ходу сосудисто-нервных образований 4. Позадипрямокишечное (spatium retrorectale) - в забрюшинное пространство - по клетчатке 5. Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectale) - в ягодичную область - через foramen ischiadicum minus (по ходу полового сосудисто-нервного пучка)

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА Клетчаточные пространства Париетальные (пристеночные) 2 и 3. Боковые - правое и левое (spatium laterale dextrum et sinistrum) - в висцеральные околоорганные клетчаточные пространства - по ходу сосудистых пучков - в ягодичную область - через foramen infrapiriforme по ходу сосудисто-нервных образований 4. Позадипрямокишечное (spatium retrorectale) - в забрюшинное пространство - по клетчатке 5. Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectale) - в ягодичную область - через foramen ischiadicum minus (по ходу полового сосудисто-нервного пучка)

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА Клетчаточные пространства Париетальные (пристеночные) 2 и 3. Боковые - правое и левое (spatium laterale dextrum et sinistrum) - в висцеральные околоорганные клетчаточные пространства по ходу сосудистых пучков - в ягодичную область - через foramen infrapiriforme по ходу сосудисто-нервных образований 4. Позадипрямокишечное (spatium retrorectale) - в забрюшинное пространство - по клетчатке 5. Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectale) - в ягодичную область - через foramen ischiadicum minus (по ходу полового сосудисто-нервного пучка)

РАНЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

РАНЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Внутрибрюшинные Этапы операции 1. Лапаротомия 2. Ревизия брюшной полости 3. Ушивание раны прямой кишки 4. Зашивание раны передней брюшной стенки Внебрюшинные - Ранения промежностного отдела прямой кишки - Ранения тазового отдела (ампулы) прямой кишки Хирургическая тактика 1. Первичная хирургическая обработка раны прямой кишки 2. Наложение противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis) 3. Дренирование клетчаточных пространств таза (ретроректальной и параректальной клетчатки)

РАНЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Наложение противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis) Этапы операции 1. Лапаротомия (косой разрез в левой подвздошной области) 2. Выведение в рану петли сигмовидной кишки 3. Подшивание париетальной брюшины к коже по краям операционного разреза 4. Сшивание приводящей и отводящей петель сигмовидной кишки и подшивание кишки к париетальной брюшине 5. Рассечение стенки петли сигмовидной кишки в поперечном направлении (через 2 -3 дня)

ДРЕНИРОВАНИЕ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ТАЗА Доступы через переднюю брюшную стенку - срединный разрез в надлобковой области - к предпузырному пространству - косой разрез над паховой связкой - к предпузырному, околопузырному пространству, параметрию Доступы через промежность - по Буяльскому - Мак - Уортеру (через запирательное отверстие) разрез по промежностно-бедренной складке - к предпузырному пространству - по средней линии промежности от анального отверстия до вершины копчика - к позадипрямокишечному пространству Комбинированные доступы - по Куприянову - срединный или косой разрез передней брюшной стенки - по корнцангу разрез на промежности у нижнего края лобковой кости - по Крайзельбурду - разрез на промежности через седалищнопрямокишечную ямку и надлобковый срединный разрез - корнцанг проходит из нижнего разреза в верхний

РАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

РАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Внутрибрюшинные Этапы операции 1. Лапаротомия 2. Ушивание раны мочевого пузыря 3. Дренирование мочевого пузыря 4. Зашивание раны передней брюшной стенки Внебрюшинные Хирургическая тактика 1. Первичная хирургическая обработка раны мочевого пузыря 2. Дренирование мочевого пузыря (создание оттока мочи из мочевого пузыря) 3. Дренирование клетчаточных пространств таза

РАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Внутрибрюшинные Этапы операции 1. Лапаротомия 2. Ушивание раны мочевого пузыря 3. Дренирование мочевого пузыря 4. Зашивание раны передней брюшной стенки

РАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Внебрюшинные Хирургическая тактика 1. Первичная хирургическая обработка раны мочевого пузыря 2. Дренирование мочевого пузыря (создание оттока мочи из мочевого пузыря) 3. Дренирование клетчаточных пространств таза

ДРЕНИРОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 1. периодическая катетеризация 2. постоянная катетеризация 3. надлобковая пункция мочевого пузыря -пункция иглой (капиллярная) -пункция троакаром -троакарная эпицистостомия 4. эпицистостомия - высокое сечение мочевого пузыря (sectio alta) (надлобковый мочепузырный свищ)

Дренирование мочевого пузыря Надлобковая капиллярная пункция Троакарная эпицистостомия

ДРЕНИРОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Эпицистостомия (этапы операции) 1. Разрез передней брюшной стенки (нижне-срединный) 2. Обнажение мочевого пузыря 3. Разрез стенки мочевого пузыря и введение катетера 4. Зашивание раны передней брюшной стенки до катетера

Операции при внематочной (трубной) беременности

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ (ТРУБНОЙ) БЕРЕМЕННОСТИ Радикальная (удаление маточной трубы) 1. Лапаротомия (лапароскопия) 2. Выведение в рану маточной трубы (матки с придатками) 3. Остановка кровотечения (наложение кровоостанавливающих зажимов на брыжейку и маточный конец трубы) 4. Мобилизация маточной трубы 5. Отсечение маточной трубы - пересечение маточной трубы у угла матки - клиновидное иссечение матки вместе с концом маточной трубы 6. Перитонизация культи маточной трубы 7. Зашивание раны передней брюшной стенки Консервативные - Туботомия • рассечение стенки маточной трубы и удаление плодного яйца - Резекция маточной трубы • удаление участка маточной трубы с плодным яйцом

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ (при крипторхизме, варикоцеле водянке яичка) ,

КРИПТОРХИЗМ греч. Cryptos – скрытый, orhis - яичко) – аномалия развития, при которой одно или оба яичка во внутриутробном периоде не опустились в мошонку Виды крипторхизма: Истинный крипторхизм Ретенция –задержка яичка на естественном пути следования в мошонку • Абдоминальная ретенция – задержка яичка в брюшной полости на уровне нижнего полюса почек (высокая ретенция) • Паховая ретенция – спускание яичка приостановилось на уровне пахового канала (у входа, на его протяжении, у выхода) § Эктопия – не только задержка, но и отклонение яичка от естественного пути следования в мошонку (яичко проходит через паховый канал, но не попадает в мошонку, находясь в подкожной клетчатке смежной с ней области) - на лобок (лобковая эктопия) - в подкожную клетчатку паховой области (паховая эктопия) - на промежность (промежностная эктопия) - на противоположную половину мошонки (мошоночная эктопия) Ложный крипторхизм • скользящее яичко • маятникообразное яичко (

§ АНДРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КРИПТОРХИЗМА - Бесплодие - Импотенция (андрогенная недостаточность) - Злокачественное перерождение неопустившегося яичка - Перекрут сосудистой ножки неопустившегося яичка с последующим некрозом ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КРИПТОРХИЗМА 1. Низведение яичка в мошонку с сохранением тестикулярной сосудистой ножки (операция по Китли-Тореку-Герцену и др. ) 2. Низведение яичка в мошонку с пересечением тестикулярной сосудистой ножки 3. Низведение яичка с созданием новой сосудистой ножки (аутотрансплантация яичка)

Операция по Китли-Тореку-Герцену Первый момент – удлинение сосудистой ножки и фиксация яичка в мошонке Этапы операции: 1. Рассечение мягких тканей в проекции пахового канала 2. Вскрытие пахового канала 3. Выделение яичка и мобилизация тестикулярной сосудистой ножки 4. Создание ложа для яичка в мошонке 5. Низведение яичка в мошонку и его фиксация 6. Создание кожного мошоночно-бедренного анастомоза и фиксация яичка за влагалищный отросток к широкой фасции бедра 7. Пластика пахового канала 8. Ушивание кожной раны мошонки Второй момент – разделение мошоночно-бедренного анастомоза: - экономное иссечение кожного рубца от собственной фасции бедра по окружности анастомоза - ушивание кожной раны бедра - ушивание кожной раны в области дна мошонки

НИЗВЕДЕНИЕ ЯИЧКА С ФОРМИРОВАНИЕМ НОВОЙ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ НОЖКИ (аутотрансплантация яичка) Этапы операции: 1. Пересечение тестикулярной сосудисто-венозной ножки 2. Подключение сосудистой ножки к нижним эпигастральным сосудам 3. Мобилизация семявыносящего протока, погружение яичка во вновь образованное ложе 4. Ушивание раны

ВАРИКОЦЕЛЕ расширение вен семенного канатика (varices – вздутие, cele – опухоль) Левостороннее – 80% Двустороннее – 10% Правостороннее – 10% Андрологический аспект: нарушение сперматогенеза (30 -50%) Оперативные вмешательства при варикоцеле Операция на наружном венозном коллекторе (В. В. Яковенко). Этапы операции: 1. Рассечение тканей мошонки и обнажение влагалищной оболочки яичка 2. Выведение в рану яичка, семенного канатика и выделение кремастерной вены 3. Перевязка и иссечение кремастерной вены 4. Погружение яичка с влагалищной оболочкой и семенного канатика в мошонку 5. Послойное зашивание раны

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ Операция на внутреннем венозном коллекторе (Иваниссевича О. ) Этапы операции: 1. Послойное рассечение мягких тканей в проекции пахового канала параллельно паховой связке до брюшины 2. Отслаивание брюшины и обнажение яичковой вены в забрюшинном пространстве 3. Мобилизация яичковой вены и ее отделение от яичковой артерии и лимфатических коллекторов 4. Перевязка и пересечение яичковой вены 5. Послойное зашивание послеоперационной раны

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ Операция на наружном и внутреннем венозных коллекторах в сочетании с резекцией вен придатка (модификация И. Д. Кирпатовского) Этапы операции 1. Рассечение мягких тканей в паховой области и вскрытие пахового канала 2. Выведение из мошонки яичка с влагалищной оболочкой 3. Ревизия внутреннего (v. testicularis) и наружного (v. cremasterica) венозных коллекторов 4. Перевязка и иссечение пораженных участков того или иного коллектора 5. Вскрытие влагалищной оболочки и ревизия вен придатка 6. Мобилизация и иссечение вен придатка при их расширении 7. Ушивание влагалищной оболочки и погружение яичка в мошонку 8. Послойное зашивание раны

ВОДЯНКА ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА Водянка яичка и семенного канатика (гидроцеле и фуникулоцеле) – облитерация влагалищного отростка в дистальном и проксимальном конце и скопление жидкости в среднем его отделе (киста семенного канатика) Операции при водянке яичка Операция Винкельмана Этапы операции: 1. Рассечение мягких тканей в области мошонки 2. Рассечение собственных оболочек яичка и сшивание их в вывороченном положении вокруг яичка и придатка 3. Ушивание операционной раны Операция Бергмана – отсечение собственных оболочек яичка