Тема Тромбоемболія легеневої артерії Завідувач кафедри внутрішньої медицини

Тема: Тромбоемболія легеневої артерії Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2, Академік Академії Наук Технологічної Кібернетики України, член ASH, дійсний член Асоціації превентивної та антиейджинг медицини, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор СЕРЕДЮК Нестор Миколайович 26 січня 2012

Типова схема розвитку ТЕЛА: тромбоз в глибоких венах нижніх кінцівок (переважно в ділянці клапанів вен) з відривом і міграцією емболів в мале коло кровообігу

Фактори ризику емболегеневого тромбозу (легеневого емболізму): Літній або старечий вік пацієнта Обмеження рухів хворого (внаслідок травми нижніх кінцівок, застійної недостат ності кровообігу та порушень серцевого ритму, свіжого інфаркту міокарда, неврологічних захворювань) Характер основного захворювання, що проходить із гіперкоагуляцією і тромбофілією (при злоякісних захворюваннях, флеботромбозах та ін. ) Запори Застосування сечогінних препаратів зі значним діурезом

Хвора Б. 78 років у відділення анестезіології з палатами реанімації та інтенсивної терапії Івано-Франківського обласного клінічного кардіологічного диспансера поступила 22. 02. 2002 року о 22 годині 25 хвилин із скаргами на виражений тиснучий біль у грудях і задишку, які почалися 2 години тому назад. Два роки тому назад перенесла мозковий інсульт (ішемічний – за даними амбулаторної карти).

Загальний стан її важкий. Число дихань 26 за 1 хвилину. Шкіра бліда, волога, акроціаноз. Пульс 96/хвилину, ритмічний. Артеріальний тиск 140/90 мм рт. ст. В легенях – везикулярне дихання, сухі, свистячі хрипи на видиху. Живіт мякий, пальпація не болюча. Периферійні набряки відсутні. На ЕКГ: ритм синусовий правильний, у відведеннях V 1 V 2 горизонтальна депресія сегмента ST, інверсія зубця Т (від’ємний симетричний зубець Т).

Діагноз при поступленні: “ІХС: гострий не Q інфаркт міокарда переднє перегородково верхівково бічної стінки лівого шлуночка”. Хворій призначено: нітрогліцерин сублінговально – по 0, 5 мг кожні 10 хв, внутрішньовенно болюсно введено 5000 ОД гепарину та 25000 ОДдобу інфузійно. З метою знеболення підшкірно уведено 1 мл 2% розчину омнопону, а згодом – у зв’язку з тривалим болевим синдромом – 2 мл 0, 005% розчину фентанілу внутрішньовенно.

В подальшому загальний стан хворої стабілізувався, однак 27. 02. 2002 року о 23. 10 з’явилось запаморочення, посилилась загальна слабість, артеріальний тиск знизився до 90/60 мм рт. ст. , частота серцевих скорочень збільшилась до 90 за 1 хвилину. На ранок 28. 02. 2002 року ще більше посилилась задишка, з’явилось відчуття важкості за грудниною. Повторно введений омнопон – 1 мл 2% розчину внутрішньовенно.

Аналіз крові (28. 02. 2002): Еритроцити – 2. 8. 1012/л, гемоглобін – 90 г/л, лейкоцитів – 5. 0. 109/л, в т. ч. еозинофілів – 1%, юних нейтрофілів – 6% , сегментоядерних нейтрофілів – 66%, лімфоцитів – 23%, моноцитів – 4%; ШОЕ 6 мм/год. ; протромбіновий індекс – 75%, фібриноген – 2, 2 г/л; Ас. АТ – 1, 01 ммоль/л, Ал. АТ – 0, 58 ммоль/л; сечовина – 8, 5 ммоль/л; холестерин (загальний) – 2, 9 ммоль/л, ліпопротеїни – 3200 ммоль/л, триацилгліцерини – 0, 64 ммоль/л; загальний білок – 75, 8 г/л; загальний білірубін – 10, 1 ммоль/л; цукор – 7, 4 ммоль/л.

28. 02. 2002 року о 19. 00 раптово виникло повторне падіння артеріального тиску – до 85/50 мм рт. ст. та прискорення частоти серцевих скорочень до 120 за 1 хвилину. Хворій внутрішньомязово введено 1 мл 2% розчину омнопону та 2 мл дексазону. Задишка зменшилась, біль – вщух. 01. 03. 2002 року о 9. 10 ранку – задишка, загальна слабість, в легенях – жорстке дихання, тони серця – ослаблені, біля 100 уд/хв; на ЕКГ – блокада правої ніжки пучка Гіса, депресія сегмента ST у V 2 V 3 на 0, 5 мм. Внутрішньомязово введено 2 мл 0, 005% фенталіну, після чого задишка дещо зменшилась.

01. 03. 2002 року о 17. 00– зупинка дихання і серцевої діяльності; артеріальний тиск = 0 мм рт. ст. На ЕКГ ідіовентрикулярний ритм, поглиблення зубця S у V 4 V 6, блокада правої ніжки пучка Гіса, перехідна зона (R=S) у V 6. Розпочато в/в струменево введено по 1 мл адреналіна і 1 мл атропіна, розпочато зовнішній масаж серця, дихання “рот в рот”. Уведення адреналіну внутрішньовенно повторювалась кожні 10 хвилин. О 17. 30 серцево легенева реанімація припинена – в зв’язку з ознакаим біологічної смерті.

Заключний діагноз: ІХС: гострий не Q інфаркт міокарда переднє перегородково верхівково бічної ділянки лівого шлуночка (22. 02. 2002). Тромбоемболії легеневої артерії (23. 02. 2002, 28. 02. 2002, 01. 03. 2002). Серцева астма. Вторинна анемія І ступеня. Цукровий діабет – суб компенсований Асистолія. . Патологоанатомічний діагноз: а) Основні захворювання: 1) ІХС: субендокардіально інтрамуральний великовогнищений інфаркт міокарда передньобічної стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки; стенозуючий атеросклероз (60%) лівої коронарної артерії. 2) Плоскоклітинний помірнодиференційований неороговіваючий рак легень з метастазами в бронхіальні та біфуркаційні лімфовузли. б) Ускладнення основних захворювань: пристінкові тромби у вушку правого передсердя; рецидивуюча тромбоемболія легеневої артерії. Серцева астма. Набряк головного мозку, легень. в) супутнє захворювання: загальний атеросклероз; післяінфарктні рубці та кальцинати головного мозку.

Таким чином, причиною смерті хворорї Б. була гостра легенево серцева недостатність, обумовлена рецидивуючою тромбоемболією легеневої артерії на тлі основних захворювань – інфаркта міокарда з пристінковим тромбозом вушка правого передсердя і плоско клітинного раку легень. Смерті сприяли метастази раку легень в регіонарні лімфатичні вузли, загальний атеросклероз, множинні рубці та кальцинати головного мозку. Сальвадор Дали. "Жираф в огне". 1935.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – третя по поширеності ургентна патологія серцево судинної системи після ІХС і мозкового інсульта. У США щороку госпіталізують 300000 хворих на ТЕЛА, з яких 30000 хворих помирає. Найбільш частими причинами ТЕЛА є тромбоз глибоких вен клубово стегнового сегмента, фібриляція/тріпотіння передсердь, інфаркт міокарда – субендокардіальної локалізації, рак, дилатаційна кардіоміопатія, сепсис.

До первинних факторів тромбоемболій відносяться також: дефіцит антитромбіну, плазміногену, протеїнів С і S, фактора V Leiden (APC R), -ХІІ фактора згортання крові, -надлишок інгібітора плазміногена та антикардіоліпінових антитіл, гіперфібриногенемія.

До вторинних факторів ризику тромбоемболій тепер відносять: мозковий інсульт, хронічну венозну недостатність, хворобу Крона, нефротичний синдром, поліцитемію, хворобу Вальденстрема, рак, ожиріння, ХЗСН, куріння, інсульт, катетер в центральній вені, травму, похилий вік, післяпологовий період, оральні контрацептиви, протези клапанів серця та судин, оперативне втручання, іммобілізацію, хіміотерапію, системний червоний вовчак, тромбоцитопатії, довготривалу поїздку в сидячому положенні.

Класифікація ТЕЛА. Розрізняють декілька клінічних варіантів ТЕЛА: масивна ТЕЛА – є ознаки шоку та/або зниження САТ<90 мм рт. ст. або зниження САТ 40 мм рт. ст. упродовж 15 хвилин, за умови відсутності аритмії, гіповолемії або сепсису; субмасивна ТЕЛА – є ознаки гіпокінезії правого шлуночка; немасивна ТЕЛА – функція правого шлуночка без змін. Практичному лікарю-кардіологу треба пам’ятати, що гемодинамічні наслідки ТЕЛА прямо пов’язані з розмірами і кількістю емболів та попереднім станом серця і дихальної системи. Відтак, інфаркт міокарда, як тепер стало добре відомо, є відносно рідким ускладненням ТЕЛА (Г. В. Дзяк і співавт. , 2003).

Класифікація ТЕЛА за ступенем тяжкості [Аншелевич Ю. В. , Сорокина Т. А. , 1983] Форма Рівень ураження Перебіг захворювання Тяжка Легеневий стовбур, головні гілки легеневої артерії Блискавичний (зверхгострий Середньо тяжка Дольові сегментарні гілки Гострий Легка Дрібні гілки Рецидивуючий

Переглянута Женевська шкала Фактори ризику Вік від 65 років (+ 1 бал). Тромбоз глибоких вен (ТГВ) і ТЕЛА в анамнезі (+ 3 бали). Хірургічні втручання або переломи протягом останнього місяця (+ 2 бали). Онкологічне захворювання (+ 2 бали). Симптоми Однобічний біль у нижніх кінцівках (+ 3 бали). Кровохаркання (+ 2 бали). Клінічні ознаки Частота серцевих скорочень (ЧСС) 75 94 уд. /хв (+ 3 бали). ЧСС і 95 уд. /хв (+ 5 балів). Біль у нижніх кінцівках при пальпації глибоких вен та однобічний набряк (+ 4 бали). Клінічна вірогідність Низька (сума балів – 0 3). Середня (сума балів – 4 10). Висока (сума балів > 11).

В клінічній картині ТЕЛА домінуючими синдромами є гостре легеневе серце [раптова задишка без ортопное, ціаноз, правошлуночкова недостатність – посилення І го тону біля мечоподібного паростка та ІІ го – над легеневою артерією, шум Грехем Стілла (протодіастолічний шум ліворуч від краю груднини у ІІ му міжребер’ї)], плеврально пневмонічний (біль у грудях, кровохаркання, шум тертя плеври, вологі хрипи) та синдром гострої серцево судинної недостатності (колапс)]. З прогресуванням плевропневмонії розвивається лихоманка, кровохаркання, вологі хрипи у легенях, запальні зміни у крові.

Допоміжні методи діагностики. ЕКГ: синдром Mc Gin Wahte або SІ, QIII, TIII, низхідна елевація сегмента ST у ІІІ, а. VF, висхідна елевація сегменту ST у V 1 3 відведеннях, депресія сегмента ST у І, а. VL, V 5 6 відведеннях, P pulmonale, блокада правої ніжки пучка Гіса.

Симптомокомплекс Mc Gin Wite Мал. ЕКГ у хворого Н. , 45 р. Діагноз: масивна тромбоемболія легеневої артерії (адаптовано за В. В. Мурашко, А. В. Струтинським, 1987 ). Синдром SІ, QІІІ, TІІІ , блокада правої ніжки пучка Гіса, зміщення перехідної зони R=S у ліві грудні відведення – симптомокомплекс Mc Gin Wite (Мак Джин Уайта).

Рентгенографія органів грудної клітки: клиноподібне затінення, симптом Вестермарка – локальна відсутність легеневого малюнка.

Westermark’s Sign PE

Radiographic Eponyms - Hampton’s Hump, Westermark’s Sign Hampton’s Hump

Hamptons Hump PE

“Золотим стандартом” діагностики ТЕЛА є ангіопульмоно графія. При знаходженні раптового обриву гілки легеневої артерії і контуруванні тромба діагноз ТЕЛА достовірний. Діагноз ТЕЛА є ймовірним, якщо знаходять різке звуження гілки легеневої артерії, повільне „вимивання” тромба. Трансезофагеальна Ехо. КГ – інформативна методика при масивній ТЕЛА. Ультрасонографія дає можливість ідентифікуватит тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок.

Ангіопульмонограма хворого з тромбоемболійєю головної гілки легеневої артерії справа

КТ. ТЕЛА

Аналіз крові: продукти розпаду фібриногена – D-димери (100% ознака при концентрації 500 мг/л); гіпоксемія (РО 2<90%); лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ (внаслідок розвитку плевропневмонії).

3 D. ТЕЛА

Алгоритм діагностики у разі підозри на масивну ТЕЛА Проводиться особами, що на I етапі мають високу клінічну ймовірність розвитку ТЕЛА (сума балів дорівнює 6 та більше) Клінічна та ЕКГ підозра на ТЕЛА Визначення D димера < 500 мг/л > 500 мг/л Оцінка клінічної ймовірності ТЕЛА + оцінка ймовірності ТЕЛА за даними ВПСЛ ТЕЛА ВПСЛ норма Низька клінічна ймовірність Середня клінічна ймовірність ( ) ТЕЛА (+) Висока клінічна ймовірність ВПСЛ середня + будь яка клінічна ймовірність ВПСЛ висока (+) Кольорове доплерівське сканування АПГ ТЕЛА (+) Низька клінічна ймовір ність АПГ Висока та середня клінічна ймовірність ТЕЛА (+)

Алгоритм діагностики тромбоемболії легеневої артерії. Клінічна підозра на ТЕЛА D – димери плазми < 500 мг/л, діагноз малоймовірний, лікування не потрібне Наявність тромбозу глибоких вен 500 мг/л діагноз ймовірний Ехо. КГ, ультрасонографія вен нижніх кінцівок Сканування легень (ефективність 50%) Спіральна комп’ютерна томографія Встановлення “кава” фільтра Норма (лікування не потрібне) Не інформатив на Відсутність тромбозу глибоких вен Є характерні ознаки. Лікувати Ангіопульмографія Результати негативні (лікування не потрібне) Результати позитивні. Лікування обов’язкове

Лікування. Насамперед налагоджують підтримку гемодинаміки та дихання. При низькій фракції викиду та САТ < 90 мм рт. ст. налагоджують інфузію добутаміна або допаміна. У випадку вираженої гіпотензії призначають адреналін, норадреналін. Оксигенотерапія проводиться під контролем РО 2 крові. Кількість рідини, що вводиться, слід обмежити 500 мл. Тромболітична терапія є основним методом лікування хворих з масивною ТЕЛА, яка маніфестована шоком та/або гіпотензією. Спочатку болюсно внутрішньовенно вводять 5000 ОД гепарина. З метою тромболізу застосовують один з тромболітиків – стрептокіназу або альтеплазу (актилізе) або ретеплазу або тенектетеплазу (металізе). Стрептокіназу вводять внутрішньовенно краплинно в дозі 1, 5 млн МО у 100 мл 0, 9% розчину натрію хлориду упродовж 40 60 хвилин.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) ТАКТИКА ЛІКАРЯ В РАЗІ ВЕРИФІКОВАНОЇ ТЕЛА 1. Тромболітична терапія: (терапевтичне вікно до 6 годин) 1. 1. СТРЕПТОКІНАЗА ( КАБІКІНАЗА ) 1, 5 млн МО 60 хв, в/венно. 1. 2. Актилізе rt – PA: 15 мг болюс; 50 мг 30 хв; 35 мг 60 хв, в/венно. Металізе 30 50 мг (залежно від ваги хворого) 2. ГЕПАРИН 5000 МО болюс + 1 тис МО/год, в/венно ч/з Lineomat або ж низькомолекулярні гепарини: ЕНОКСАПАРИН – 1 мг/кг х 2 р/д, sc, 6 ± 2 дні, або ФОНДАПАРИН УКС (Арикстра) 2, 5 мг, sc, 1 р/д. 3. ВАРФАРИН 10 мг/д, ро 5 днів, а відтак 3 5 мг/д до року, ІNR 2 3. 4. АСПІРИН 125 мг/д, ро 1 9 місяців або КЛОПІДОГРЕЛЬ 75 мг/д 1 9 місяців В гострому періоді 5. Корекція гемодинаміки 6. Нейролептаналгезія 7. Бронходилататори 8. Антибіотики При підозрі на ТЕЛА пункти 2 8. Катетерна ендоваскулярна емболектомія

Алтеплазу вводять внутрішньовенно краплинно прискореним методом в дозі 100 мг упродовж 90 хвилин – 15 мг болюсом, 50 мг упродовж 30 хвилин і ще 35 мг упродовж наступних 60 хвилин. Ретеплазу, тенектотеплазу уводять як і при гострих коронарних синдромах. Після тромболізу для попередження ретромбозу налагоджують постійну цілодобову інфузію гепарина (25000 ОД/добу) до досягнення частково активованого тромбопластинового часу в 1, 5 2, 5 більше норми даної лабораторії.

Низькомолекулярні гепарини (еноксапарин) без попереднього системного тромболізу застосовують у хворих з субмасивною і немасивною ТЕЛА. Еноксапарин вводять в дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу. Цей препарат вводять підшкірно в біляпупкову ділянку 4 8 днів підряд. Протягом перших 3 діб лікування одночасно з гепаринотерапією (не менше 4 5 діб) застосовують пероральні антикоагулянти (варфарин, синкумар) під контролем міжнародного нормалізаційного співвідношення (в межах 2 3) або протромбінового індекса (50 60%). Тривалість антикоагулянтної терапії вирішується індивідуально, зазвичай її продовжують до 1 року або й пожиттєво (якщо утримується ризик повторних ТЕЛА).

Доказовість застосування тромболітичної й антикоагулянтної терапії Рекомендації Клас Рівень доказов ості Антикоагуляційна терапія не повинна бути відстроченою в пацієнтів із високим чи середнім рівнем розвитку ТЕЛА, лікування слід розпочинати ще на діагностичному етапі I C Використання низькомолекулярних гепаринів чи фондапарину рекомендовано для початкової терапії більшості пацієнтам із невисоким ризиком розвитку ТЕЛА I A У пацієнтів із високим ризиком розвитку кровотеч чи гострими дисфункціями нирок нефракціонований гепарин із цільовим рівнем АЧТЧ I у 1, 5 2, 5 рази рекомендовано для початкової терапії A Початкова терапія низькомолекулярним та нефракціонованими гепаринами чи фондапарином повинна тривати як мінімум 5 діб та має бути заміщена антагоністом вітаміну К тільки після досягнення цільового рівня II I C A Рутинне використання тромболізису в пацієнтів із низьким рівнем розвитку ТЕЛА не рекомендоване, але можливе серед певних груп пацієнтів із IIb середнім рівнем розвитку ТЕЛА B Тромболітична терапія повинна використовуватися у пацієнтів із низьким рівнем ризику розвитку ТЕЛА B III

Доцільність застосування тромболітичної терапії при субмасивній ТЕЛА (з гіпокінезією правого шлуночка) є сумнівною. У випадку немасивної ТЕЛА (з відсутніми ознаками перевантаження правого шлуночка) тромболітична терапія не показана. У випадках масивної ТЕЛА, що загрожує життю хворого, застосовується хірургічна емболектомія. Летальність при емболектомії – 20 -30%. Тепер хірурги випробовують трансвенну емболектомію і дроблення тромба з допомогою ротаційного катетера. Для попередження повторних ТЕЛА у хворих з тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок застосовують “кава”-фільтри. Вони є особливо доречними, якщо є протипокази до застосування пероральних антикоагулянтів.

Тромбоемболія легеневої артерії(ТЕЛА) Венозні фільтри • Фільтри для профілактики ТЕЛА показані пацієнтам з абсолютними протипоказами до антикоагулянтної терапії або пацієнтам, які страждають від рецидивуючого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок, резистентного до адекватної антикоагулянтної терапії. Протиемболічний кава фільтр „Антел М” (д. мед. н. , професор Геник С. М. , асп. Попадюк О. Я. ) забезпечує ефективне вловлення тромбоемболів та профілактує перфорацію стінки судини. 1 – вирівнююча частина кава-фільтру 2 – з’єднувальна муфта 3 – проксимально уловлююча частина 4 – обмежувально фіксуючі елеменгти на кінцях ніжок

Хронічна ТЕЛА

Повітряна емболія легеневої артерії (ПЕЛА). Причинами ПЕЛА є: пневмоперитонеум, штучний кровообіг, промивання пазух носа, спринцювання матки, нейрохірургічні втручання, пошкодження яремних і підключичних вен, катетеризація серця, орально генітальний секс. Розвивається при попаданні у кровоплин повітря. Запідозрити її слід при раптовій появі задишки, ціанозу, падінні артеріального тиску. Смерть зазвичай настає при попаданні у кровоплин великої кількості повітря – 5 15 мл/кг маси тіла. При цьому над ділянкою серця прослуховується тривалий “шум жорен”. Він є результатом “ударів” міхурців повітря об стінки правого шлуночка. Лікування. Насамперед слід вкласти такого хворого на лівий бік з опущеним головним кінцем, налагодити інгаляцію 100% кисню, ввести адреноміметики. Відтак треба провести аспірацію міхурців повітря з допомогою катетера для вентрикулографії. При ознаках зупинки серцевої діяльності – розпочати зовнішній масаж та дихання “рот в рот”. За наявністю застосовується гіпербарична оксигенотерапія.

Амніотична емболія легеневої артерії (АЕЛА). Частіше виникає наприкінці першого періода пологів, коли амніотична рідина поступає у кровообіг через матково плацентарні венозні синуси або ендоцервікальні вени. Ознаки: тяжка задишка, ціаноз, артеріальна гіпотензія, шок, кома. Летальність 80%, причому упродовж першої години помирає 25 50% хворих. Лікування. Серцево легенева реанімація – заходи по підтримці кровообігу й дихання (етапи С, А, В, ); негайна екстерпація матки; терапія синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

Жирова емболія легеневої артерії (ЖЕЛА). Виникає при переломах великих трубчастих кісток (стегнової, великогомілкової). Ознаки: задишка, сплутаність свідомості, петехії на передній поверхні грудної клітки, у пахвинних ямках, на шиї, очному дні; тахікардія, гіпоксемія, лихоманка. Досить часто розвивається респіраторний дистрес синдром дорослих, гостра ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, гіпокальцемія. Лікування. Оксигенований перфторан – за методом О. В. Волошинського, І. І. Тітова (2002) – мал. 8. 1. Можливі два варіанти засто сування оксигенованого перфторану: 1) внутрішньовенно (2 3 мл/кг маси тіла) попередньо екстракорпорально оксигенованого перфторану; 2) інтратрахеально (1 2 мл/кг маси тіла) через катетер, встановлений у трахею.

Септична тромбоемболія легеневої артерії (СЕЛА). Основною причиною СЕЛА є інфекційний ендокардит правих відділів серця (наркомани, катетери у центральних венах, ангіогенний сепсис). Діагноз ставиться за наявності ознак сепсису і респіраторного дистрес-синдрому. Таким хворим допомагає оксигенований перфторан.

Способи введення оксигенованого перфторану за методикою О. В. Волошинського, І. І. Тітова (2002).

Основним у лікуванні є активна антибіотикотерапія. Серед антибіотиків в такій ситуації найбільш ефективним є левофлоксацин (таваник). Він є агресивним у відношенні мікрорганізмів із внутрішньоклітинною локалізацією: Ch. pneumonia, M. Pneumonia, Legionella pneumonia), а також стосовно Staphylococcus aureus, Haemophillus influenze, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeroginosa, Escherichia coli. Застосовується по 500 мг 1 раз на добу упродовж 7 14 діб. У важких випадках левофлоксацин (таваник) вводиться внутрішньовенно по 500 мг 2 рази на добу в поєднанні з амоксициліном клавуланатом по 625 мг 3 рази на добу всередину. Таке лікування зазвичай триває 5 7 днів, відтак переходять на пероральний прийом левофлоксацину (таваника) – по 500 г 1 раз на день всередину до 14 днів. Ефективні також сучасні макроліди (азитроміцин, кларитроміцин) та цефалоспорини І ІІ і III та IV поколінь (в залежності від типу збудника).

Пухлинна емболія легеневої артерії (Пу. ЕЛА). Зазвичай виникає при раку щлунка, печінки, нирок. Емболія клітинами пухлинного росту може бути після міхурового заносу, мимовільного або штучного викидня або й нормальних пологів. Діагноз підтверджує підвищений вміст гонадотропінів у сечі. Рентгенографія органів грудної клітки: дисеміновані утвори в легенях. Лікування: ефективна хіміотерапія.

65 Леонардо да Винчи. Мона Лиза (Джоконда). 1514 – 1515. Масло на тополиной панели. Лувр. Париж, Франция

66 Учись смотреть… Учись видеть… Кустодиев Б. М. Кустодиев Купчиха за чаем. 1918. Масло. Государственный Русский музей. Кустодиев Б. М. Извозчик за чаем. Бумага. Акварель.

67 Борис Кустодиев. "Красавица". 1915. Холст, масло. Тульский областной музей изобразительных искусств.

Учись смотреть… Учись видеть… В. Хогарт. Брачный контракт. 1743. Масло. Холст. Национальная галерея, Лондон 68

69 Иероним Босх. Столешница «Семь смертных грехов и четыре последние вещи» . 1485. Девево. Масло. Прадо, Мадрид. Иероним. Босх. Столешница «Семь смертных грехов» . Деталь: Невоздержанность. 1475 -1480. Дерево. Масло.

70 «Всю жизнь моей навязчивой идеей была боль, которую я писал бессчетно» . Сальвадор Дали. «Лицо войны» . 1940. Холст, масло. Частное собрание