• ТЕМА: «Рак толстой и прямой кишок. Злокачественные лимфомы» . • Дисциплина: Онкология • Специальность «Лечебное дело» • повышенный уровень Астафьева О. А.
План • • • Рак толстого кишечника. Рак прямой кишки. Злокачественные лимфомы. а) Лимфогранулематоз. б) Лимфоретикулосаркоматоз.
АФО кишечника
Лимфатические коллекторы ободочной кишки: А — эпиколический коллектор (1, 2); Б — параколический коллектор (2 -6, 8); В — интермедиальный коллектор (9, 10); Г — центральный коллектор (7)
• Рак толстой и прямой кишок встречается в возрасте 40 -60 лет, лет чаще у мужчин. • Отмечается избирательность: 60 % опухолей приходится на нижние отделы кишечника.
Рак толстого кишечника. • Рак ободочной кишки занимает 2 -3 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями ЖКТ.
• • • Предопухолевые заболевания: поллипоз является облигатным предраком, т. е. вероятность малигнизации более 50 % • Виды: Фиброзный - малигнизация в 10 % аденоматозный 50 % ворсинчатые 90 -95 % болезнь Крона (гранулёматозный колит) синдром раздражения толстой кишки (хронический колит) неспецифический язвенный колит дивертикулы воздействие канцерогенных веществ, радиации
Одиночный аденоматозный полип прямой кишки (вид при ректороманоскопии)
• • Факторы риска: - характер питания (жиры, мясо, рафинированные углеводы) - атония кишечника - длительные запоры - травматизация калом слизистой толстой кишки - наследственная предрасположенность - уменьшение физической активности - ожирение - возраст старше 50 лет
Локализация рака ободочной кишки
• • • Различают 2 формы: • Экзофитная: Чаще опухоль локализуется в правых отделах толстой кишки и поперечно-ободочной. Опухоль обычно растет медленно, инфильтрируя мышечный и особенно серозный слой, прорастает в просвет кишки и занимает часть просвета кишки, поэтому проходимость кишечника не нарушается. • Эндофитная: Инфильтративный рост, чаще локализуется в левой половине. Имеет способность прорастать во все слои стенки толстой кишки. Циркулярные поражения толстой кишки приводят к ригидности стенки, сужению просвета.
Клиника: • • При раке правой половины толстой кишки • (токсико-анемическая форма) – 34, 3% по Кнышу. Даже при значительных размерах опухоли сохраняется эластичность стенок кишки и ее проходимость. Часто опухоль обнаруживается случайно при пальпации живота. В правой подвздошной области или правом подреберье появляются периодические ноющие боли. Часто единственным симптомом является анемия, из-за кровоточивости опухоли. Интоксикация, из-за вовлечения в процесс клетчатки регионарного пространства, появляется температура, слабость, головокружение. Кишечный дискомфорт (извращение вкуса, рвота, потеря аппетита).
• • • При раке левой половины (обструктивная форма) – 59, 3%. слизь и кровь в кале нарушение пассажа по кишке ложные позывы изменение формы испражнений стойкая задержка кала, в результате интенсивного всасывания жидкости, каловые массы уплотняются, выделяются небольшими порциями, иногда больные принимают за жидкий стул выделение слизи, водянистых кровянистых выделений. Это наблюдается при резком сужении кишки, когда твердая часть кала не проходит вообще. Боли связаны с воспалением в зоне распада опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Сначала боли тупые, тянущие, но с развитием кишечной непроходимости становятся схваткообразными и интенсивными. В брюшной полости образуются конгломераты больших размеров, опухоль охватывает кишку, приводит к обтурации. Урчание, усиление перистальтики, в далеко зашедших случаях - симптом «плевка» , рвота. Поносы чередуются с запорами.
• • Диагностика: -Жалобы, анамнез -характерная клиническая картина -ОАК -анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА)– гликопротеид, содержащийся в плазме, кишечнике -кал на скрытую кровь -колоноскопия
Колоноскоп FC-100 MR (Fujinon)
Экзофитный рак сигмовидной кишки (эндофото) (по Н. А. Яковлеву)
• • • -ирригоскопия проводится: А) при полном наполнении (тугом) Б) после опорожнения В) при раздутии газом -обзорная рентгенография: чаши Клойбера • -диагностическая лапароскопия
• • Ирригограмма больного Е. , 49 лет. Рак правого изгиба ободочной кишки (обведено кружком) • Ирригограмма больного А. , 65 лет. Рак сигмовидной кишки (обведено кружком)
Лечение: • Основной метод: оперативный. • Правосторонняя, левосторонняя гемиколонэктомия, резекции, стомии, наложение обходных аностомозов. • Химиотерапия: 5 -Фторурацил, Фторофур, Адриамицин, Винкристин. • Симптоматичное лечение: • гемостатические препараты • вит гр. В • для уменьшения кровоточивости: витамин К, викасол, препараты железа • при подготовке к операции – трансфузия • при развитии обструктивного синдрома – слабительные, клизмы • при стоме – уход за ней
Сигмостома
Калоприемники
• • • Профилактика: -профилактические осмотры -диспансеризация -пропаганда здорового образа жизни, рационального питания -оздоровление экологической обстановки
АФО прямой кишки.
Схема деления прямой кишки на отделы
• Рак прямой кишки • Занимает 3 -е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов ЖКТ, составляет 45% среди новообразований кишечника. • Встречается у людей старше 60 лет • Одинаково часто у мужчин и женщин.
• Способствующие факторы: • -длительное пребывание кала в прямой кишке • -хронические запоры • -трещины и язвы
• • • Предраковые заболевания: -полипы -поллипоз семейный -хронические проктиты, ректиты -трещины, свищи • По характеру роста: экзофитный эндофитный смешанный • По гистологической структуре: 80 % плоскоклеточный высшие отделы – железистый
Симптомы: • В прямой кишке плотный кал травмирует опухоль и возникают кровотечения. Они выражены перед актом дефекации. • Стул кофейной гущей со зловонным запахом, выделение капелек крови, слизи. • Распад и изъязвление опухоли могут привести к развитию ректита на почве вторичной инфекции с выделением жидкого желтоватого или бурого зловонного гноя. • Чередуются поносы и запоры, появляются тенезмы, недержание кала, газов, после дефекации ощущение инородного тела. • Возможно изменение формы испражнений – появление лентовидного кала или сдавление с одной стороны, нарушается пассаж каловых масс по кишке. • Наблюдается урчание в животе, усиленная перистальтика, периодически рвота. • Болевые ощущения появляются при переходе опухоли на соседние ткани. • Больные худеют, нарастает интоксикация.
Рак анального отдела прямой кишки с пролабированием
Язвенно-инфильтративная форма рака прямой кишки
• Осложнения: • • • -свищи -гнойно-воспалительные процессы -перфорация -кровотечения -обтурационная кишечная непроходимость
Рак прямой кишки, осложненный парапроктитом и подкожно-подслизистым свищом
Диагностика: • • • • -Анамнез. -Пальцевое ректальное исследование. 4 положения: коленно-локтевое на спине с согнутыми коленями и приведенными к животу на боку на корточках -ОАК. -БАК. -Кал на скрытую кровь. -Ректоскопия зеркалом. -Ректороманоскопия с биопсией и взятием мазков на цитологию. -Ирригография. -УЗИ. -КТ. -Сканирование печени и лимфатических узлов.
• Лечение: • Перед операцией: • -слабительные средства • -вместо клизм применение лаваж-раствора за 18 -20 часов до операции, в количестве 3 л. , порциями по 200 мл • -антибиотики • Хирургическое лечение: • Экстирпация кишки с наложением колостомы, резекции • Лучевая терапия: в предоперационном и послеоперационном периодах • Химиотерапия в послеоперационном периоде: 5 Фторурацил, Фторафур, Адриамицин, Элоксатин.
Злокачественные лимфомы • Лимфогранулематоз - Болезнь Ходжкина. • Болеют люди любого возраста, первый пик 20 -30 лет, второй – после 60 лет • Это одна из форм злокачественного ретикулеза, в основе которого лежит гиперпластически-продуктивное поражение ретикулярной ткани, главным образом в л/у.
Этиология: • Не известна • Теории: • инфекционно-воспалительная • туберкулезная (встречается у 15 -20% больных tbс) • вирусное поражение Т-лимфоцитов
Стадии лимфогранулематоза: • I степень (локализованная) – поражение одной лимфатической зоны или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани. • II степень (регионарная) - поражение двух или более несмежных областей лимфатической системы, но по одну сторону диафрагмы. • III степень (генерализованная) с поражением л/узлов по обе стороны диафрагмы, селезенки. • IV степень (диссеминированная) с поражением внутренних органов (печени, плевры, костей мозга, кроме перечисленных выше изменений).
Клиника: Один из ранних симптомов - увеличение какой-либо группы л/у преимущественно шейных (50 %). Позднее л/у становятся различной величины и плотности, позднее л/ становятся м/у собой в конгломераты. Лихорадка. Кожный зуд Ночные проливные поты Увеличенная, болезненная селезенка за счет растяжения капсулы. Поражение легких и плевры встречается у 20 -50% больных, связано обычно с прорастанием лимфогрануломатозного процесса в лимфатические узлы средостения и корней легких. Проявляется одышкой, кашлем. Поражение печени с последующим развитием механической желтухи или сдавлением общего желчного протока л/у в воротах печени. Со стороны кожи различного рода высыпания, эритема, дерматиты изменения кожи в виде одиночных опухолей.
• Больная Т. , 18 лет. Диагноз: лимфогранулематоз. Поражение шейных лимфатических узлов с обеих сторон. Конгломераты лимфатических узлов слева • Больной В. , 5 лет. Диагноз: лимфогранулематоз. Поражение шейных лимфатических узлов слева
Диагностика: • -ОАК. • -Биопсия плотных л/у – кл-ки Березовского-Штернберга. • -Лимфангиография (изучение л/у и сосудов с контрастным веществом). • -Радиоизотопное сканирование. • -КТ. • -Трепанобиопсия костного мозга. • -Рентгенография органов грудной клетки.
Лечение: • Лучевая терапия. • Химиотерапия - цитостатики различных групп: Циклофосфан, Винбластин, Эмбихин (Мустарген), Прокарбазин, Преднизолон.
Лимфоретикулосаркоматоз • Клиника: • Увеличены л/у, которые очень рано становятся плотными и л/у спаянными между собой в виде огромных конгломератов. • Лимфоретикулосаркома прорастает в капсулу узла, проникает в соседние ткани и органы, вызывая тем самым явления компрессии. • Так, при локализации процесса, в средостении развивается одышка, цианоз, отек лица и шеи • увеличение мезентериальных и забрюшинных л/у приводит к развитию асцита и непроходимости кишечника при сдавлении общего желчного протока развивается желтуха • при поражении л/у вблизи позвоночника появляются корешковые симптомы и даже параплегии в результате проникновения опухолевого процесса в позвоночник и сдавления.
Забрюшинная опухоль у больного Г. , 36 лет (злокачественная фиброзная гистиоцитома): a — удаленная опухоль; б — опухоль на разрезе (ткань опухоли в виде «рыбьего мяса» )
Лечение: • Очень чувствительны к лучевой терапии, но ремиссия не продолжительна, не более 3 -4 мес. Повторные курсы рентгенотерапии менее эффективны • При гинерализованных формах применяют химиотерапию - Допан, Сарколизин. • Длительность жизни 1 -2 года.
