Тема Рак пищевода желудка поджелудочной железы Дисциплина Онкология

Тема: Рак пищевода, желудка, поджелудочной железы. Дисциплина: Онкология Специальность «Лечебное дело» повышенный уровень. Астафьева О. А.

План. • • • 1. Рак пищевода. 2. Рак желудка. 3. Рак поджелудочной железы.

РАК ПИЩЕВОДА. • • Занимает 8 место в структуре злокачественных опухолей и 3 -е место среди злокачественных опухолей Ж. К. Т. Рак встречается у людей старше 60 лет, женщины болеют в 2 -3 раза реже лет

Этиология и патогенез: • • Предрасполагающие факторы: -Хроническое лучевое воздействие. -Контакт с канцерогенными веществами. -Курение. -Хроническое заболевание пищевода. -Эзофагиты. -На фоне стриктур. -Систематический приём горячей, обжигающей, грубой пищи.

• Рак развивается вблизи физиологических сужений пищевода, чаще в средне грудном отделе на уровне бифуркации трахеи, реже в трахеи нижнегрудном или в верхней трети.

В зависимости от распространенности опухоли выделяют 4 стадии: • 1 ст. Небольшая опухоль без прорастания мышечной оболочки и метастазов. • 2 ст. Опухоль поражает всю мышечную стенку пищевода, имеются единичные региональные метастазы. • 3 ст. Опухоль переходит на околопищеводную клетчатку, множественные региональные метастазы. Сужение пищевода. • 4 ст. Опухоль распространяется на соседние органы, иногда с образованием пищеводно-бронхиальных или пищеводно-трахеальных свищей.

• • Клиника: Начальный период проходит бессимптомно (около 2 -3 лет). Затем появляется дисфагия. Больной ощущает боль и чувство сдавления за грудиной. Спонтанные боли присоединяются спустя недели и месяцы после возникновения дисфагии, возникают при прорастании опухоли в окружающие ткани, нервные стволы, сплетения. Боли локализуются за грудиной и в эпигастрии, чаще появляются в ночное время, иногда могут симулировать стенокардию. Отрыжка воздухом, срыгивание и пищеводная рвота появляются при значительном сужении пищевода, скоплении слюны и пищеводных масс выше сужения. Повышенная саливация, снижение аппетита, отвращение к мясу. Неприятный запах изо рта.

Диагностика: • • • -Анализ крови: анемия, увеличение СОЭ. -Кал– скрытая кровь. -Желудочный сок – ахлоргидрия. -Рентген – дефект наполнения или сужение пищевода. -Эзофагоскопия – для визуального осмотра и гистологического исследования. -Гастроскопия и бронхоскопия – для уточнения прорастания опухоли. -Цитологическое исследование. -УЗИ печени. -Лапароскопия. -УЗИ шеи. -КТ.

Эзофагоскопия.

Лечение: • Комбинированное: лучевая терапия + радикальная хирургия. Химиотерапия: Блеомицин.

РАК ЖЕЛУДКА. • Занимает второе место после рака легкого. • Возрастной критерий 50 -60 лет, редко в лет молодом, детском возрасте.

Предопухолевые заболевания: • • 1. Хронические гастриты 2. Поллипоз желудка 3. Хронические каллезные язвы. Чаще малигнизируются язвы большой кривизны и субкардиального отдела. Имеет значение величина язвы, если язва не рубцуется в течение 2 -ух лет заболевание переходит из факультативного в облигатный предрак. 4. Хеликобактор, внутриклеточные паразиты. 5. Болезнь оперированного желудка. Существует наследственная предрасположенность, отмечена зависимость от характера питания.

Способствуют раку желудка: • • Преобладание в пище копченостей Специй Свежего хлеба Сыра Риса Очень горячей жирной пищи Частое употребление крепких алкогольных напитков • Соль

Влияние факторов окружающей среды на формирование рака желудка, по Т. Wadstrom (1995). Обозначения: (+) — промоторы; (-) — ингибиторы

Выделяют 3 формы роста опухоли: • -экзофитную (полипообразная, грибовидная, блюдцеобразная); • -эндофитную (язвенноинфильтративная, диффузная); • -смешанная.

Степень прорастания.

Клиническая картина: • Выделяют • ранний период • период явных клинических проявлений • терминальный. • В ранний период: • больные отмечают немотивированную слабость • апатию • утомляемость • снижение аппетита • неприятный вкус во рту • частую отрыжку «тухлым» • ощущение тяжести в подложечной области • беспричинное похудание

Клиническая картина: • • • В период явных клинических проявлений: Боли в эпигастральной области, сосущего или ноющего характера независимо от приема пищи. Отвращение к мясной пище и запаху жаренного лука. Анорексия – отсутствие аппетита, в некоторых случаях увеличивается аппетит. Прогрессирующее похудание. Дисфагия – при раке кардиального отдела. Тошнота и рвота с кровью. Ощущение быстрой насыщаемости и переполнение желудка, вследствие стенозирования привратника. Беспричинная длительная лихорадка.

• Полиморфное метастазирование: осуществляется по ходу пищеводного и грудного лимфатического протока, появляется метастаз Вирхова, наличие Вирхова метастаза в пупочном кольце (по кровеносным сосудам или через круглую связку печени) – метастаз м/с Жозефины • Возможно, имплантационное метастазирование, когда клетки опухоли оседают на брюшной стенке – развивается карциноматоз брюшины и у женщины метастаз в яичнике – Крукенберга, Крукенберга метастаз в дугласово пространство – метастаз Шнитцлера

Стадии: • Т 1 – опухоль одной анатомической области. • Т 2 – опухоль двух или смежных анатомических областей. • Т 3 – субтотальное или 3 -ех смешанных анатомических областей. • Т 4 – переход на другие органы. • N 1 – поражение перигастральных л/у, в зоне, не превышающей 2 см от опухоли. • N 2 – поражение л/у по ходу ведущих коллекторов – левой и правой желудочной артерии, левой и правой сальниковых артерий. • N 3 – поражение. л/у по ходу печеночной, селезеночной артерии, чревного ствола, поражение л/у по ходу аорты, по ходу брыжеечных артерий. • M+ или М 0.

Осложнения: • • • -кровотечение -перфорация -стеноз привратника -раковый сепсис и кома -тромбоз бедренной вены

Диагностика: • • • -Анамнез -Осмотр -ОАК -БАК -Желудочный сок -ИФА – это выявление специальных опухолевых белков (на момент развития опухоли повышается титр 19: 9). • Они неспецифичны, выявляются также при холангиогенных раках печени и поджелудочной железы • -Кал на скрытую кровь

• -Рентгенография.

Рак желудка. ФГДС с биопсией.

• • -Сканирование. - УЗИ. -КТ. -Лапароскопия.

• Лечение: • Оперативное: • Субтотальная дистальная (нижнего отдела), проксимальная (верхнего отдела) резекция желудка. • Если радикальное лечение невозможно, а у больного симптомы нарастают: (т. е. кардинального или антрального отдела стеноз) то выполняется: • Паллиативное лечение: лечение • -создание гастроэнтероаностомоза, эзофагогастроэнтероаностомоза, стомирование • -при анемии: препараты Fe, B 12 • -при нарушении питания: белковые кровезаменители, глюкоза, небольшие дозы инсулина 4 -6 ЕД до еды – вызывая гипогликемию, стимулирует аппетит • Специфическое лечение: • Лучевое редко: при локализации в кардии. • Химиотерапия: 5 - Фторурацил • Фторофур • Метамицин, Адриабластин - противоопухолевые а/б.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. • Занимает 7 место среди всех опухолей. • Соотношение мужчин и женщин составляет 1, 5 – 2, 5: 1, 0. • Средний возраст больных 60 -65 лет.

Причины: • -характер питания • (избыточное потребление мяса и животных жиров, которые стимулируют выработку кишечного гормона панкреозимина, который вызывает гиперплазию клеток) • -курение • -алкоголизм • -диабет • -хронический панкреатит • -болезни желчного пузыря

• Рак поджелудочной железы в 80% случаев исходит из эпителия выводных панкреатических протоков, почти в 20% из эпителия ацинозной ткани поджелудочной железы и значительно реже из эпителия островковой ткани железы. • По гистологической структуре это опухоли железистого происхождения. • В 60 -80% случаев опухоль поражает головку железы • тело в 20 -30% • хвост 5 -10%

Клиника: • • • В развитии можно выделить 2 периода: дожелтушный В дожелтушный период диагностика трудна т. к. все симптомы развиваются скрытно. В развитии желтушного периода выделяют 2 группы симптомов: 1 группа: общая слабость, потеря аппетита, боли, пальпируемая опухоль. 2 группа: это симптомокомплексы, обусловленные: а) сдавлением общего желчного протока (желтуха, ↑ печени, боли в правом подреберье, холангит, кожный зуд, петехиальные высыпания); б) закупоркой протока поджелудочной железы (тошнота, поносы или запоры, похудание, боли в эпигастральной области, стеаторея, креаторея, гипергликемия, гликозурия); в) прорастанием опухоли в 12 п. к. и сужением ее просвета (тяжесть в эпигастральной области, тошнота, рвота, кишечное кровотечение). Желтуха чаще имеет постоянный, реже перемежающий характер, отличается высокой биллирубинемией, интенсивным кожным зудом, холангитом.

Внешний вид больного при раке головки поджелудочной железы. Симптом желтухи

Диагностика: • -БАК. • -Цитология дуоденальной жидкости. • -Гипотоническая дуоденография (дефект наполнения, ригидность). • -Дуоденоскопия. • -Ангиография чревной артерии („опухолевые сосуды”). • -Сканирование 75 Sе - метионином (холодные очаговые дефекты). • -Лапароскопия (выявляет уровень обтурации).

Лечение: • хирургическое. • Радикальная операция при раке головки поджелудочной железы – является панкреадуоденальная резекция Послеоперационная летальность 20 -50% т. к. присоединяется ПН, больные погибают так же от рецидива, метастазов. • Паллиативные операции: • формирование желудочно-кишечного соустья • спирт-новокаиновая блокада • постганглионарная невротомия • чрезкожное чрезпечёночное стентирование

Показания к паллиативным операциям: • Желтуха, вызванная непроходимостью желчных путей. • Нарушение проходимости 12 п. к. • Выраженный болевой синдром.

• Химиотерапия и лучевая терапия неэффективна. • Химиотерапия: 5 – Фторурацил (после операций, вводят регионарно). • Для этого проводят катетеризацию через правую желудочно-сальниковую артерию.

• Тотальная панкреатодуоденэктомия. Блок органов, подлежащих удалению • Панкреатодуоденальная резекция. Блок тканей, подлежащих удалению

Задание на дом: • 1. Составление сестринских историй болезни. • 2. Составить план беседы с пациентом (родственниками) по организации питания пациента с гастростомой. • 3. Составить план обучения пациента (семьи) по уходу за гастростомой.