ТЕМА Рак кожи Меланома Рак губы молочных желёз

ТЕМА: «Рак кожи. Меланома. Рак губы, молочных желёз. Дисциплина: Онкология. Специальность «Лечебное дело» повышенный уровень. Астафьева О. А.

План. • 1. Рак губы. • 2. Опухоли кожи. • 3. Опухоли молочных желёз.

• Опухоли головы и шеи: • Частота злокачественных опухолей в области головы и шеи составляет от 5 до 50%. • Наиболее часто встречаются от 60 до 70 лет. • Соотношение заболеваний у мужчин и женщин 10: 1.

РАК ГУБЫ • В 10 раз чаще локализация на нижней губе, мужчины болеют в 10 15 раз чаще женщин. • Болеют люди, старше 45 лет • Развивается на фоне предшествующих фоновых заболеваний

Фоновые заболевания: • -продуктивный дискератоз (повышенное шелушение, наличие язв) • -бородавчатый предрак • -лейкоплакия • -кожный рог • -паппиломы • -лишай • -хейлит • -постлучевой стоматит

Способствующие факторы: • -длительное пребывание на открытом воздухе • -воздействие канцерогенных веществ • -курение • -воспалительный процесс

Клиника: • на красной кайме нижней губы появляется уплотнение • затем постепенно увеличивается, по периферии появляется валик, позже язва, которая сначала покрыта корочкой • После слущивания корки язва обнажается, края ее приподняты над уровнем губы, болезненные при пальпации.

Рак нижней губы

• Язва со временем достигает мышечного слоя, распространяется на кожу лица и слизистую оболочку полости рта, вызывая их разрушение. • Как правило, присоединяется воспалительный процесс. • Появляется обильная саливация, нарушение акта глотания.

Больная Ф. , 63 года. Диагноз: рак нижней губы, инфильтративно язвенная форма

• Метастазы в подбородочной и подчелюстной области. • От 60 до 70% опухоли локализуется в боковых отделах, от 40 до 30% в центре.

Классификация по системе TNM • T 1 – опухоль до 2 х см. • T 2 – переход опухоли на переходную складку преддверия рта. • T 3 – поражение мягких тканей альвеолярного отростка нижней челюсти. • T 4 – костные поражения нижней челюсти. • N 1 – увеличенные л/у на стороне поражения единичные, смещаемые, не спаянные с окружающими тканями. • N 2 – больше 2 х л/у, ограничена их подвижность. • N 3 – л/у поражены на противоположной стороне или л/у синокаротидной зоны. • M 0 или М+

Лечение • для воздействия на первичную опухоль – близкофокусная рентгенотерапия (60 грей или 60 рад). • При 1 и 2 а стадии этого лечения достаточно. • При 2 б стадии + оперативное (резекция остаточной опухоли и операция на коллекторах лимфооттока – операция Ванаха 1 и 2 вариант. • Если л/у прорастают в жевательные мышцы и вены – операция Крайля. • Криотерапия. • Паллиативное лечение: химиотерапия • Проспидин + Метотрексат.

РАК СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА. • Чаще встречается рак дна слизистой полости рта, языка.

Рак слизистой дна • имеет четкие региональные зоны – в Средней Азии, Тибете. • Чаще болеют мужчины.

Клиника: Рост опухоли может быть экзофитным и эндофитным. При экзофитной форме появляется язва, покрытая серым налётом уплотнение слизистой оболочки боли нарушается функция глотания и речи Зловонный запах изо рта

Лечение • Близкофокусная рентгенотерапия, дистанционная гамматерапия, внутри тканевая лучевая терапия. • Оперативное резекция нижней челюсти с патологическим очагом, на путях лимфооттока – операция Крайля или футлярнофасциальная эксцизия, аутопластика кусочком ребра. • Химиотерапия: до операции: Проспидин, Циклофосфан, Метотрексат.

Регионарные лимфатические узлы языка (Б. Е. Петерсон и др. , 1987): — поднижнечелюстные лимфатические узлы; — подбородочные лимфатические узлы; 3 — за глоточные лимфатические узлы; 4 — верхние глу бокие шейные лимфатические узлы; 5 — сред ние глубокие шейные лимфатические узлы .

Опухоли языка • Важнейшую роль играют предопухолевые заболевания: • лейкоплакия • лейкокератоз • паппиломы

Клиника • чаще на боковой поверхности и в средней трети образуется уплотнение • затем язва • трещина • паппилярные наросты • Часто метастазируют в подчелюстные и шейные л/у. • Характерно нарушение подвижности языка • боль при глотании • попёрхивание

Больной Н. , 57 лет. Диагноз: рецидив рака языка после гемиглосэктомии (обведено кружком)

Лечение • При I стадии подвижной части – хирургическое. • При раке II – III стадии – сочетанная лучевая терапия. • Наложение временной трахеостомы. • При распространённом процессе – резекция челюсти. • Энтеральное зондовое питание. • Прогноз хуже при раке корня языка (затруднено питание).

ОПУХОЛИ КОЖИ • • • Причины возникновения опухолей: воздействие Rо лучей воздействие солнца биологические факторы (витамины А, Е), их недостаток вызывает дискератозы (предраковые заболевания) по своей сути могут быть: деструктивные: недостаточное ороговение проявляется длительными язвами «заеды» , трещины на губах. продуктивные: ороговение с избытком проявляется в виде кожного рога. нарушения обмена веществ, приводящие к гиперпигментации кожи поражения кожи мышьяком, радием поражение кожи сифилисом, туберкулёзом длительно незаживающие язвы, ожоговые рубцы, свищи, хронический остеомиелит, у больных системной красной волчанкой.

По гистологической структуре • 1. Плоскоклеточный рак • 2. Железистый рак: • Сиренкоэпителиома – из сальных и потовых желез. • Трихоэпителиома – из волосяных фолликулов. • 3. Базалиома – из базальных клеток кожи. • 4. Меланома.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ • Занимает 3 -5 ое место, чаще у жителей 3 -5 сельской местности, южных районов, встречается после 60 лет • Располагается на открытых участках тела. • В 90% случаев раком кожи поражается голова, шея, кисти.

Клиника • Клинически выделяют 3 формы плоскоклеточного рака кожи и базалиомы: • Поверхностная – проявляется образованием пятна или узелка белесоватого цвета, слегка возвышающегося над поверхностью кожи. • По мере роста в центральной части очага наступает поверхностное изъязвление, • затем в центре происходит рубцевание, а по периферии продолжается рост с образованием валикообразно возвышающихся краев.

• Инфильтрирующая, язвенная (глубоко проникающая) – характеризуется изъязвлением опухолевого узла с образованием кратера с плотным валикообразным краем и некротическими массами в центре. Постепенно опухоль врастает в окружающие ткани и становится неподвижной. • Эта форма характерна для плоскоклеточного рака и склонна к метастазированию.

• Папиллярная, узловая форма: имеет вид узла на широком основании и достигает иногда больших размеров. По внешнему виду она напоминает цветную капусту. Встречается редко. Характеризуется быстрым ростом и частым метастазированием.

Стадирование: • Т 0 – отсутствие первичной опухоли. • Т 1 – опухоль больше 1 см. в наибольшем измерении. • Т 2 – опухоль до 4 см, поражение до ретикулярного слоя. • Т 3 – опухоль больше 4 см в наибольшем измерении, прорастание ретикулярного слоя. • Т 4 – прорастание подлежащих тканей (хрящ, кость). • N 0 – л/у не пальпируются. • N 1 – наличие увеличенных л/у в регионе лимфооттока. • N 2 – поражение шейных л/у. • N 3 – поражение л/у шеи на противоположной стороне.

Лечение: • там, где не связано с косметическим эффектом – иссечение: иссечение • радикальное отступление 1 см от каждого края опухоли, но т. к. опухоли лица меньше метастазируют и рецидивируют, поэтому на лице отступают на 0, 5 см. • Метод выбора – криотерапия. • Лучевая терапия – применение близкофокусной рентгенотерапии, аппликационная бета терапия (проникающая способность в ткани до 1 см). • Химиотерапия – мази: Колхаминовая, Проспидиновая. • Цисплатин, Блеомицин, Преднизолон. • Обязательна предоперационная лучевая терапия при метастазах в л/у и последующей лимфэктомии.

БАЗАЛИОМА. • Самая частая опухоль кожи. Встречается в основном после 50 лет, но редко может появляться у детей и подростков. • Одинаково часто поражает и мужчин и женщин.

Основные характеристики: • -неудержимый рост с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей • -выраженная склонность к рецидивированию • -отсутствие метастазирования

• Чаще всего локализуется на лице (внутренний и наружный углы глаза, веко, лоб, переносица, крылья носа, носогубная складка, щека и шея (90 98%).

Больной К. , 60 лет. Базалиома кожи лица, узловая форма

Больной В. Поверхностная форма базалиомы кожи лица

Больная И. , 65 лет. Базалиома кожи лба. Язвенная форма

Лечение. • • • -хирургическое. -близкофокусная рентгенотерапия. -химиотерапия Проспидином. -криодеструкция. -лазерная коагуляция.

Больной М. Базалиома кожи шеи: а — вид до лечения; б — результаты спектрально флюоресцентной диагностики; в — вид после лечения

• Больная М. Базалиома кожи носа • Та же больная через 4 дня после сеанса ФТД • Та же больная. Результаты спектрально флюоресцентной диа гностики. Интенсивное свечение в зоне опухоли • Та же больная через 7 месяцев после ФТД. Полная регрессия опухоли

МЕЛАНОМА (меланобластома, меланоцитома, невокарцинома) • особая форма злокачественных опухолей, развивающаяся из пигментных клеток – меланоцитов.

• Толчком к перерождению является физическое, химическое воздействие. • Причины развития не известны. • Часто развивается на фоне пигментных невусов. • Чаще встречается от 30 до 50 лет, у женщин. • Помимо кожи меланомы нередко поражают орган зрения, слизистые полости рта, прямой кишки, вульвы.

Явления перерождения: • появление чувства зуда, жжения, покалывания в области родимого пятна • изменение окраски • быстрое изменение размеров • появление изъязвления или зоны воспаления вокруг • уплотнение невуса • шелушение невуса и «размывание» границ

Причины: • ионизирующее излучение • хронические раздражения кожи • ожоги, отморожения • травмы невусов Имеет худший прогноз у блондинов и рыжеволосых.

Клиника: • Чем ближе меланома к голове, тем доброкачественнее ее течение. • Наибольшей злокачественностью отличаются меланомы стопы, кистей, располагающиеся под ногтем и расценивающиеся как вросший ноготь. • Характерно гематогенное и лимфогенное метастазирование вблизи первичного очага (внутрикожное метастазирование) и метастазирование в легкие, печень, мозг, надпочечники, почки. • Одним из необъяснимых свойств меланомы является спонтанная регрессия, т. е. первичный очаг исчезает, но при этом остаются быстро растущие метастазы вдали от первичного очага.

Меланома кожи спины, поверхностно распространяющаяся форма, кожные метастазы

Диагностика: • • Сложна: При пигментных новообразованиях нельзя брать биопсию из за опасности быстрой генерализации меланомы. Диагноз ставится клинически. Мазки-отпечатки. Определение в моче меланина. Радиометрия с использованием радиоактивного фосфора. Термодифференциальный тест.

Лечение: • Лучевая терапия. • Хирургическое. • К химиотерапевтическому воздействию – в зависимости от гистологической структуры: Дакарбазин, препараты платины. • Иммунотерапия (Интерферон, Интерлейкин). • Гормонотерапия: Тамоксифен, Преднизолон.

АФО молочной железы

Предраковые заболевания молочной железы: • -Фиброаденома. • -Мастопатия. • -Внутрипротоковые кисты.

Фиброаденома • • • Наблюдается в молодом возрасте. Выглядит как плотное узловое образование, подвижное, не спаянное с окружающими тканями, с четкими контурами. Кожа и сосок не задеты, регионарные л/у не увеличены. • Лечение: пункционная биопсия секторальная резекция

Мастопатия • • По определению экспертов ВОЗ, мастопатия является фибрознокистозной болезнью, характеризующейся дисплазией с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Мастопатия относится к дисгормональным гиперплазиям молочной железы.

Виды мастопатии: • -диффузная • -узловая • -смешанная • Формы: • -фиброзная • -кистозная • -фиброзно-кистозная

Симптомы: • боль в молочных железах, связанная или не связанная с менструальным циклом. • В одной, чаще обеих молочных железах появляется один или несколько медленно растущих инфильтратов с гладкой или как бы зернистой поверхностью, подвижных, без чётких границ, малоболезненных (боль усиливается при пальпации). • сероватые или жёлтого цвета, водянистые или слизистые выделения из соска.

Лечение: • • • Эндокринотерапия: Фитотерапия – Мастодинон. Антиэстрогены – Тамоксифен, Кломифен. Препараты, прекращающие менструальную функцию – Даназол. Эстрогены в малых дозах. Андрогены в малых дозах. Подавление пролактина – Парлодел, Леводопа. Гормоны щитовидной железы. Витамины. Успокаивающие. Мочегонные препараты. Терапия сопутствующих заболеваний.

Диспансеризация: • Частота мониторинга пациенток группы риска при дисгормональных заболеваниях – 6 мес. • Периодичность осмотров для здоровых женщин – 1 раз в год.

Схема лимфооттока молочной железы.

Рак молочной железы. • Занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей у женщин. • Частота заболеваний начинает возрастать от 30 до 39 лет. • Или приходится на возраст 50 -60 лет. 50

Факторы риска возникновения рака молочной железы: • Генетическая • Возраст: чаще обнаруживается у женщин в пред и климактерическом периоде, хотя встречается у молодых, риск увеличивается при позднем (после 25 30 лет) начале половой жизни. • Первые роды после 35 лет. • Особенности половой и детородной функции: чаще у функции женщин, не живших половой жизнью, не рожавших или мало рожавших. • Лактационная функция: женщины, не кормившие функция грудью или кормившие кратковременно. • Длительный (более 30 лет) репродуктивный период: период ранее (до 12 лет) начало менструальной функции и позднее (старше 55 лет) ее прекращение.

• • Факторы риска возникновения рака молочной железы: Травмы молочных желёз. Заболевания, вызванные избыточной функцией стероидных гормонов коры надпочечников (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет). Заболевания молочной железы (маститы, доброкачественные опухоли). Избыточное ионизирующее излучение на ткань молочной железы Высокий социально- экономический уровень. Богатая жирами диета. Хронические психические стрессы. Больные, пролеченные по поводу рака яичника, эндометрия, толстой кишки.

Самообследование. • • • Обращают внимание на: втяжение или выбухание кожи, изменение цвета кожи. Втяжение соска или изменение радиуса ореолы Изменение формы и размера одной из молочных желез. Выделения из соска, мокнутие, корочки. Равномерное смещение, расположение на одном уровне.

Пальпация. • • • Пальпация производится от соска к периферии, сначала наружные, затем внутренние квадранты. В завершении умеренно сдавить пальцами кожу и сосок, проверить, нет ли выделений. Далее прощупывают л/у – подмышечные, над – и подключичные.

При обращении в ЛПУ. • Проводится осмотр, пальпация бимануальная молочных желез. • Для удобства молочная железа делится на 4 квадранта. • -Маммография – рентген молочной железы без контрастного вещества. • -Дуктография – рентген с контрастированием. • -Ультразвуковая томография. • -Биопсия. • -Рентгенологическое исследование лёгких. • -УЗИ органов брюшной полости. • -Остеосцинтиграфия. • -КТ. • -Лапароскопия по показаниям.

Маммограмма больной X. , 61 год. Диагноз: рак правой молочной железы (видна округлая интенсивная тень с нечеткими контурами — указано стрелкой)

Виды рака молочной железы. • • • Узловые. Диффузные. -Рожистоподобная. -Маститоподобная. -Первично-отечноинфильтративная. • Атипичные. • -Рак Педжета.

Симптомы. • наличие опухолевидного образования. • чувство тяжести, инородного тела. • Выраженность ощущений различна в разные периоды. Максимум неблагоприятных ощущений приходится на 7 10 день до прихода менструации, минимум первая половина менструального цикла. • Более 50 % локализаций приходится на наружные квадранты. • отек молочной железы • формирование кожных симптомов: • «симптом лимонной корочки» • «умбиликации» или «пупка» втяжение кожи над опухолью • симптом «площадки» – не удается собрать кожу в складку над опухолью. • Возможна деформация ореол, втяжение соска, ассиметрия ореол, деформация соска. • Выделения из соска при внутрипротоковом развитии кровянистые, зеленоватого или синего цвета

Больная П. , 47 лет. Диагноз: рак правой молочной железы, IIа стадия (T 2 N 0 M 0). Пальпация правой молочной железы. Симптом морщинистости кожи

Больная М. , 42 года. Диагноз: рак правой молочной железы, IIа стадия (T 2 N 0 M 0). Симптом «площадки» — симптом втяжения кожи прорастании куперовских связок кожи опухолью

Больная Т. , 54 года. Диагноз: рак правой молочной железы, IV стадия с распадом (T 4 N 2 M 0)

• • Диффузные формы. Все они неблагоприятны: имеют особо злокачественное течение, ранняя генерализация, считаются первично не операбельными. • -Рожистоподобная. Яркая гиперемия с неровными, языкообразными краями отек кожи болевые ощущения в виде зуда, покалывания При выраженном отеке формируются пузыри с серозной жидкостью Температура тела 40

Больная А. , 58 лет. Диагноз: рожеподобный рак левой молочной железы, IIIа стадия (T 3 N 0 M 0). Выраженная гиперемия кожи левой молочной железы, внешне напоминает рожистое воспаление

-Маститоподобная. • Отек • диффузная инфильтрация в молочной железе • повышение температуры тела • резкие боли • Симптомы развиваются в течение нескольких дней, недель.

• • -Первично-отечно-инфильтративная. Нет лихорадки нет резких болей резко развивается отек молочной железы, который переходит на прилежащие отделы грудной клетки, руку на соответствующей стороне. • Возможно развитие вторичноинфильтративной формы – в случаях узловых форм, когда метастазами оказались поражены подмышечные и подключичные л/у и происходит механическое сдавление подключичной вены.

Больная К. , 44 года. Диагноз: рак левой молочной железы, IV стадия (T 4 N 3 M 0), отечно инфильтративная форма. Симптом «лимонной корки» — отечность, инфильтрация кожи молочной железы

Атипичные формы. • • • -Рак Педжета. Относится к редким формам. Имеет длительное течение. На соске появляются сухие чешуйки, корочки, трещины, мокнутие, зуд, покалывание, боли. Со временем сосок уплощается и может совсем исчезнуть

Больная Г. , 51 год. Рак Педжета. Утолщение ареолы, эрозия соска и кровянистые выделения из соска

Классификация. • I стадия – опухоль до 2 см в диаметре, без прорастания в ткани. Регионарные метастазы отсутствуют. • IIа стадия опухоль от 2 до 5 см в диаметре. Регионарные метастазы отсутствуют. • IIб стадия опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными метастазами на стороне поражения. • IIIа стадия – опухоль более 5 см в диаметре. Регионарные метастазы отсутствуют. • IIIб стадия опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественными метастазами. • IV стадия – генерализованные формы.

Лечение: • Оперативное.

Больная К. , 54 года. Диагноз: рак правой молочной железы, На стадия (T 2 N 0 M 0). Мастэктомия по Маддену. Операционное поле после удаления опухоли правой молочной железы. Подключичный сосудисто нервный пучок и грудные мышцы сохранены

Больная Ш. , 56 лет. Диагноз: рак правой молочной железы, Мастэктомия по Маддену. Вид после мастэктомии

Лечение: • Лучевая терапия. Применяется в предоперационном и послеоперационном периодах. • Полихимиотерапия. • Циклофосфан, Тиофосфамид, 5 Фторурацил, Метотрексат, Винкристин, Адриамицин • Гормонотерапия. • Кортикостероиды: Преднизолон • Релизинг гормон Золадекс, Бусерелин. • Антиэстрогенный препарат: Тамоксифен, Зитазониум. • После овариоэктомии женщины получают 2 года Тамоксифен. • Препараты третьего поколения: • селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов Ралоксифен; • ингибиторы ароматазы: Анострол, Летрозол, Фазлодекс. • Иммунотерапия.

Вторичный лимфостаз правой верхней конечности после мастэктомии по поводу рака молочной железы

Рекомендации пациенткам, перенесших мастэктомию: • Ограничение нагрузки на руку со стороны операции до 1 кг в течение 1 го года, до 2 кг в течение последующих 4 лет. • Ограничение нагрузки на здоровую руку. • Сумку следует носить на плече со здоровой стороны. • Перед выполнением работ следует забинтовать руку эластичным бинтом , избегать любой работы, связанной с длительным наклонным положением с опущенными руками. • После выполнения работы обязательно надо сделать гимнастику, помассировать руку и придать ей возвышенное положение на 10 15 минут.

Рекомендации пациенткам, перенесших мастэктомию: • Нельзя принимать горячую ванну, долго гладить, принимать солнечные ванны, нельзя посещать баню и сауну. • Необходимо оберегать руку со стороны операции от ссадин, травм. • Необходимо носить одежду с длинным рукавом. • Нельзя делать инъекции в больную руку, брать из неё кровь, измерять на ней АД. • Нельзя подвергать руку пережатию: нельзя носить одежду с тугими манжетами, тесный бюстгальтер, следует следить, чтобы кольца и часы не врезались в кожу. • Лучше спать на спине или на здоровой стороне, а под руку на стороне операции подкладывать подушку.

Глоссарий • • • Рак Меланома Опухоль Лимфодема Мастопатия Фиброма Дренаж Паппилома Язва

Задание на дом.