ТЕМА Приобретённая кишечная

ТЕМА Приобретённая кишечная непроходимость. Кровотечения из пищеварительного тракта. Портальная гипертензия.

Приобретённая кишечная непроходимость (ПКН) ПКН относится к частым заболеваниям брюшной полости у детей , которые требуют оперативного вмешательства : занимает ІІ-ІІІ место после операции по поводу острого аппендицита , врожденной непроходимости. Длительное время ПКН была наиболее частой причиной летальности в детском возрасте. Причиной ПКН могут быть определенные врожденные пороки, так и возникновение патологических факторов , которые понятно отображены в представленной классификации.

Классификация преобретенной непроходимости кишечника • 1. По уровню возникновения: высокая, низкая. • 2. По течению: острая, хронически-рецедивирующая. • 3. По механизму возникновения : механическая , функциональная ; странгуляционная, обтурационная, странгуляционно-обтурационная. • 4. Механическая : спаечная , инвагинация , закупорка просвета кишечника трихобезоаром , желчным , каловым камнем , клубком глистов , сдавление извне опухолями , кистами, сосудами, дивертикулами Меккеля. • 5. Динамическая непроходимость: паралитическая, спастическая. • 6. Инвагинация кишечника: идиопатическая , на основании полипов , опухолей, дивертикула Меккеля; • Тонко-тонкокишечная, тонко-толстокишечная ( илеоцекальная ), толсто- толстокишечная. • 7. Спаечная непроходимость : ранняя ( спаечно-паретическая , спаечная отстроченая), поздняя (после месяца со дня операции).

• Отдельного отображения требует инвагинация кишечника. Поэтому сначала наведем данные о других видах ПКН. Наиболее частой причиной ПКН (до 80%) являєтся спаечная непроходимость. • В зависимости от остроты развития непроходимости может наблюдаться разная выраженность симптоматики заболевания. Схваткообразные боли в животе, рвота кишечным содержимым, с примесью желчи или кишечного содержимого, не отхождение газов и кала, беспокойство ребёнка с постепенным ухудшением общего состояния из-за обезвоживания – основные даные анамнестического характера. При объективном обследовании обращает внимание, что больной часто меняет положение, в некоторых случаях занимает коленно-локтевое положение. Тахикардия, сухой язык, снижение тургора тканей. Живот сначала умеренно здутый, мягкий, принимает участие в дыхании, периодически можна наблюдать ассиметрию живота, контурирувание петель кишок, прослушивается усиленная их перестальтика с “шумом падающих капель” , “переливания жидкости”: тимпанитом над раздутой петлёй. Ректально прямая кишка роздута, без калового содержимого.

• В поздние строки возникают перетониальные сипмтомы: напряжения брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Очень сильный болевой синдром ( до развития коллаптоидного состояния) наблюдается при странгуляционной кишечной непроходимости, при которой живот мягкий, болезненный в месте странгуляции. • Диагноз уточняется рентгенографией в вертикальном положении (чаши Клойбера), УЗИ (рентгенограмма). • При острой и подострой, хронически рецидивирующей непроходимости сначала применяется консервативное лечение на протяжении 8 -12 часов [зонд в желудок, гипертонические растворы в вену (10% Na. Cl, 2 мл на год жизни, 0, 05% прозерин 0, 1 мл на год жизни, через 30 -40 мин. сифонная клизма], которое в 70 -80% разрешает непроходимость. При неэффективности и у детей с странгуляционной непроходимостью неотложно применяется оперативное вмешательство, во время которого устраняется причина ПКН, некротизированные участки кишечника резецируются с наложением возможного анастамоза.

Кишечная инвагинация Инвагинацией называется внедрение кишки в нижележащую ее петлю. Составные части инвагинации: отводящая кишка; головка инвагината; наружный цилиндр инвагината; шейка инвагината; приводящая кишка. Внедрившаяся кишка, сложившаяся в два цилиндра – внутьрений и наружный – называется инвагинатом. Несущая инвагинат петля кишки называется его влагалищем.

Классификация Тонко – тонкокишечная; Толсто – толстокишечная ; Подвздошно-ободочная (илеоцекальная).

Инвагинация – смешанная форма кишечной непроходимости: обтурационная странгуляционная Возникает внутрисосудистый гемолиз Сыворотка крови обогащается гемоглобином Повышается гидростатическое давление Плазма крови фильтруется из слизистой оболочки в крови кишки У ребёнка появляется кровавый стул темно-вишневого цвета Кровь не сворачивается Возраст детей – 80% первого года жизни, от 3 -х до 9 месяцев. Причины Функциональные: у мальчиков «гипертрофиков» , с большой массой тела; первое новое употребление пищи (прикорм); возраст 3 -9 месяцев. Ограничение ( после 1 года) Дивертикул Меккеля; Увеличенные лимфоузлы; Опухоли кишечника.

Клиническая картина Триада симптомов: схваткообразные боли; кровавый стул; пальпирующийся в животе инвагинат. Стадии инвагинации начальная (4 -6 часов); стадия сформировавшегося инвагината; стадия осложнений. Начальная стадия – схваткообразные боли ( на фоне полного здоровья начинает кричать, резкое беспокойство, «симптом обезьянки» , может быть рвота съеденной пищей); - продолжительность болей 3 -6 мин. ; - через 5 -10 мин. приступ возобновляется; - с каждым приступом острота снижается, тяжесть ребёнка усугубляется; - живот незначительно вздут, мягкий; Стул – нормальный.

Стадия сформировавшегося инвагината: кровавый стул опредление инвагината при пальпации. - Болевые приступы теряют остроту; - ребёнок вялый, не играет, а спит; - живот вздут, но мягкий; - в рвотных массах – зелень и желчь. Стадия осложнений: клиническая картина перитонита в зависимости от его стадии; симптомы триады отсутсвуют; резкое вздутие живота; напряженние мышц живота; инвагинат не пальпируется. Диагностика Клиническая картина: анамнез! Обязательное ректальное исследование – характерная кровь. УЗ исследование. Ретроградная пневмоколонопрессия (при отсутствии симптомов перитонита). Лапароскопия (диагностический метод + контрольный – расправлен ли инвагинат).

Дифференциальный диагноз Кишечные инфекции (дезентерия, сальмонеллёз). В пользу инвагинации свидетельствуют: - маленький возраст ребёнка; - отсутствие характерной для кишечной инфекции клинической картины (с температурой и интоксикацией); - совершенно другой вид гемоколлита; - характерный для инвагинации анамнез – со схваткообразными болями; - обнаружение инвагината при пальпации живота. Выпадение прямой кишки: - вид «розочки» ; - ввести палец по наружному краю в прямую кишку невозможно; - общее состояние не нарушено; - нет схваткообразных болей; - не пальпируется инвагинат.

Лечение Цель лечения - расправление инвагината – дезинвагинация. Консервативное расправление инвагината (воздушной или бариевой клизмой). Не должно быть клиники перитонита; Не показано детям старше года. 2) Оперативная дезинвагинация ( метод « выдаивания » или резекция инвагината).

Кровотечение у ребёнка всегда вызывает крайнее беспокойство и волнение как у родителей, так и у медиков. Даный синдром наблюдается при различных заболеваниях ЖКТ, в разных возрастных группах. Интенсивность кровотечения зависит от степени и количества повреждения кровеносных сосудов, состояния свертывающей системы крови, адекватности лечебных мероприятий. Проявление кровотечения определяется уровнем кровоточащих сосудов, интенсивностью кровопотери. Геморрагическая болезнь новорождённых в результате недостаточной продукции факторов свертывания печенью проявляется в первые дни после рождения рвотой малоизмененной, неизмененной кровью или «кофейной гущей» , выделением черного, дегтеобразного кала, побледнением, вялостью ребёнка. Переливание плазмы, крови, введение гемостатиков позволяет быстро купировать кровотечения. При врождённом пилоростенозе , кардиохалазии , рефлюксэзофагите наблюдается рвота с примесью «кофейной гущи» . Уточнение диагноза основного заболевания и осуществление патогенетичного лечения устраняет даный симптом.

Удвоение различных отделов кишечной трубки сопровождается заметной или малозаметной примесью крови в каловых массах, неясной анемией, чаще выявляемой на І-ІІ году жизни. В зависимости от уровня удвоения кровь в кале имеет различный цвет (от почти черной до малоизмененной). Диагностика удвоения очень затруднена, решающее значение имеет лапароскопия. Инвагинация кишечника у детей І-ІІ года жизни проявляется кровотечением через 5 -7 часов от начала заболевания: при повторяющихся схваткообразных болях, рвоте после отхождения нормального кала появляется стул в виде «малинового желе» . Пальпирование опухоли, пневмоирригография , УЗИ уточняют диагноз. В зависимости от сроков заболевания применяется консервативное или оперативное лечение. Дивертикул Меккеля , осложненный кровотечением, чаще проявляется к концу первого – на втором году жизни внезапным выделением из заднего прохода крови цвета «гнилой вишни» , умеренным беспокойством, снижением Нв, количества эритроцитов. Умеренная болезненность в правой половине живота, характерный цвет крови, УЗИ позволяют уточнить диагноз и предпринять (после гемостатических мероприятий) оперативное вмешательство – удаление кровоточащего дивертикула. Кровотечение из нижних отделов кишечника при полипе прямой кишки, полипозе толстого кишечника, неспецифическом язвенном коллите характеризуются выделением неизменной крови, развитием анемии. Диагноз уточняется при эндоскопическом исследовании, при единичных полипах производится их удаление, при распространенном поражении толстого

Портальная гипертензия ( допеченочная форма) начинает проявляется пищеводно-желудочным кровотечением с 2 -5 летнего возраста. Обильная рвота неизменной кровью со сгустками, быстрое развитие анемии, тяжелого состояния, пальпирование увеличенной селезёнки, черный кал, при профзном кровотечении – с примесью малоизмененной крови. Фиброэзогастроскопия с введением в кровоточащие варикозные венозные узлы тромбовида (на фоне интенсивной гемостатической, кровезамещающей терапии) позволяет спасти жизнь, продолжить ее до более старшего возраста пациента для положения того или иного вида порто-навального анастомоза. Внутрипеченочные формы портальной гипертензии вследствии перенесенных гепатитов чаще проявляется в 5 -8 летнем возрасте спленомегалией , явлениями гиперспленизма , циротическими изменениями печени (по даным УЗИ, доплерокартирования ), общей слабостью. В последующем развивается caput mexusae, асцит. Профузному кровотечению из вен пищевода обычно предшествует подъем температуры, слабость. Кровавая рвота свежей кровью ведет к прогресирующей анемии, развитию геморрагического шока. Эндоскопическое тромбирование ( с интенсивной терапией) вен пищевода позволяет спасти жизнь. В последующем – терапия гепатита. Пересадка печени.

Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки осложняется кровотечением преимущественно у детей старшего возраста. Боли в эпигастральной области, голодные боли могут сочетаться с бледностью кожных покровов, снижением масы тела, периодически наблюдается черная окраска кала. Профузное желудочное кровотечение чаще появляется внезапно обильной рвотой малоизмененной кровью, иногда со згустками. Стул дегтеобразный. Прогресирует анемизация больного, геморрагический шок наблюдается редко. Интенсивная гемостатическая терапия, кровевосполнение проводится паралельно с фиброгастродуоденоскопией, при которой делается гемостаз из язвы с помощью биоклея. У детей консервативное лечение обычно позволяет остановить кровотечение и в последующем добится излечения язвы.

Синдром Меллори-Вейса (разрывы, трещины слизистой кардиального отдела желудка) наблюдается также у детей старшего возраста и проявляется рвотой неизмененной кровью, болями в эпигастральой области. Диагноз уточняется эндоскопией с коагуляцией кровоточащих сосудов. Местная и общая гемостатическая терапия позволяет остановить кровотечение, оперативное вмешательство осуществляется редко. Гемофилия и другие виды коагулопатии преимущественно осложняются трудноостанавливаемым кровотечением из носоротоглотки. Ребёнок заглатывает кровь и выривает неизмененной кровью, анемизация, наростание тяжести общего состояния. Внутривенное переливание антигемофильной плазмы, попытка ушить кровоточащее место или его тампонада позволяют избежать геморрагического шока и спасти.