Тема повреждения позвоночника Время 90 минут Актуальность

Тема: повреждения позвоночника Время: 90 минут

Актуальность Повреждения позвоночника относятся к группе тяжелых и составляют от переломов 2 до 8% от всех Возникают вследствие уличной, автодорожной и кататравмы У девочек 30% 70% У мальчиков Превалирует (39%) группа детей младшего школьного возраста (7 -10 лет)

Вместо эпилога У большинства детей (56%) переломы связаны с падением на спину с незначительной высоты или даже на ровном месте во время бега, игры, при толчке, поскальзывании, а также при кувыркании через голову Лишь В у 10% переломы связаны с кататравмой зимних условиях повреждения позвоночника возможны в случае падения на спину при резком повороте туловища во время ходьбы на лыжах или катании на санках даже с небольшой горки

Человеку свойственно защитное рефлекторное сгибание туловища Особенно оно выражено у детей Во время падения на спину наступает резкое рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища, при этом происходит быстрое перемещение вперед головы и плечевого пояса и создается кратковременное резкое сгибание торса Сила этого сгибания настолько велика, что вызывает клиновидную или клиновидно-уплощенную деформацию тел позвонков

Патологические изменения травматических повреждений Двигательная Опорная Защитная Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918 г.

Эволюция тел позвонков ь Отчетливая дифференцировка эпифизов и апофизов ь Овальная форма тел позвонков ь «Плавающие» кортикальные пластинки ь Визуализация сосудистой щели

Особенности строения тел позвонков У новорожденных радиальное расположение костных балок К 1 году возникают вертикальные и единичные горизонтальные балки Длина вертикальных балок преобладает над горизонтальными Мощность горизонтальных балок увеличивается В 17 - 19 лет

Высота межпозвонковых дисков Наибольшая в нижнешейном и поясничном отделах В среднегрудном отделе - минимальная Форма межпозвонковых дисков В шейном и поясничном отделах вентральная часть диска больше дорсальной В среднегрудном отделе, наоборот, вентральная часть диска меньше, чем дорсальная

Анатомические особенности и расположение среднегрудных позвонков на вершине физиологического изгиба (кифоза) создают предпосылки для более частого повреждения их тел

Механизм травмы Непрямой Резкое рефлекторное сгибание позвоночника Сгибание позвоночника с ротацией головы или туловища Прямой В результате ушиба о предметы или удара по голове и спине Сложный (сочетанный)

Клиническое наблюдение История болезни № 2006 Ф. И. О. Возраст 14 лет Диагноз: Закрытый неосложненный компрессионный перелом тел D 4, 5, 6, 7, 8, 9 позвонков. Дисторсия связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника Непря мой

Клиническое наблюдение История болезни № 2006 Ф. И. О. Возраст 15 лет Диагноз: Закрытый неосложненный перелом копчика со смещением ря П ой м

Клиническое наблюдение История болезни № 2005 Ф. И. О. Возраст 13 лет Диагноз: Закрытый неосложненный фрагментарный стабильный компрессионный перелом тела C 5 позвонка Со че тан ны й

Травматические повреждения позвоночника Разрыв связок полный и частичный Повреждения межпозвонковых дисков Подвывихи и вывихи позвонков Вывих атланта Изолированные переломы отростков и дужек позвонков Перелом зубовидного отростка Изолированные переломы тел позвонков Переломовывихи

Переломы Без смещения отломков Со смещением отломков Без нарушения целости спинного мозга и его корешков С нарушением целости спинного мозга

Классификация клинических форм повреждений I тип стабильные Повреждения переднего отдела ь Компрессионные, клиновидные переломы тел позвонков ь Продольные, поперечные и оскольчатые переломы тел позвонков ь Разрывы фиброзного кольца диска с выпадением пульпозного ядра II тип нестабильные Повреждения заднего отдела Вывихи и подвывихи ь Разрывы связок, Переломовывихи переломы остистых и поперечных отростков ь Перелом дужек со смещением и без смещения Яков Леонтьевич Цивьян, 1971 г.

Основные виды насилия, вызывающие вывихи и переломы позвонков: 1 Сгибательный механизм У детей в 90% случаев Возникает приложении внешней силы, чрезмерно сгибающей позвоночник, при неожиданном падении на спину, вызывающем резкое рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища В результате развивается клиновидная деформация тел позвонков с сохранением высоты дорсального края

2 Сгибательно-вращательный механизм Возникает когда грубое сгибательное насилие действует асимметрично Этот механизм характерен для вывихов или переломовывихов в шейном и поясничном отделах

3 Разгибательный механизм Возникает преимущественно при нырянии, автодорожной травме, когда голова в момент удара резко переходит в положение разгибания В результате развивается разгибательный вывих или перелом в шейном отделе позвоночника

4 Компрессионный механизм Возникает в случае действия травмирующей силы по оси позвоночника при выпрямленном шейном или поясничном лордозе В результате развивается многооскольчатый (фрагментарный, «взрывной» ) перелом тел позвонков

Локализация переломов тел позвонков Н. С. Андрушко, А. В. Распопина, 1977 г. 6% 8% 65% 10% 9% 2%

Диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей

Жалобы Локализация повреждений Шейный ь Боль, ограничение или отсутствие движений ь Кривошея Верхнегрудной ь Локальная боль ь Затруднение дыхания ь Ограничение движений в шейном отделе Среднегрудной Нижнегрудной ь Постоянная локальная боль ь Боль при движениях позвночника ь Боль при глубоком вдохе ь Усиление боли при подскоке Поясничный ь Локальная боль ь Боль при движениях ь Иррадиация в область живота

Особенности детского возраста Тяжелые травматические изменения 1 2 3 4 Незначительное повреждение Выраженные, четкие и определенные жалобы Стертые и неопределенные жалобы Отсутствие локализации боли Особенности психотипа Фантазийная блокировка

Основные клинические проявления 1 Ограничение подвижности позвоночника (стабилизация позы при смене положения) 2 Напряжение мышц туловища 3 Боль ь При глубокой пальпации ь При перкуссии по остистым отросткам ь При «замедленной» перкуссии ь При пассивных движениях в позвоночнике (завуалированная при активных движениях!) ь При пассивной или активной нагрузке по оси позвоночника

Редкие клинические проявления 4 Гематомы и ссадины в области повреждения 5 Вынужденное положение травмированного 6 Болезненность в области повреждения при поднимании выпрямленных ног 7 Симптом «взмаха рук» 8 Гиперестезия в руках 9 Напряжение длинных мышц спины 10 Кривошея 12 13 11 Неустойчивость походки Напряжение мышц живота, боль в животе Сглаженность физиологических изгибов (лордозов и кифозов)

Диагностика в X лучах ь Обзорные рентгенограммы всего позвоночника ь Прицельная рентгенограмма в боковой проекции с маркировкой остистого отростка ь Переднезадние рентгенограммы Vilgelm Konrad Rontgen (1845 -1923)

Полипозиционное исследование

Цифровое определение степени деформации тел позвонков h K = Vinz, 1964 h 1 + h 2 ∙ 100% ____ K - индекс компрессии h - вентральная высота тела поврежденного 2 позвонка h 1 -h 2 - вентральные высоты тел выше- и нижележащих позвонков

Степень деформации % I незначительная до 90 II ясная от 90 до 80 III значительная от 80 до 70 IV тяжелая >70 Недостатки: ь Теряет объективность при незначительной компрессии и одновременном повреждении нескольких позвонков ь Затруднено применение у детей до 10 лет

Полипозиционный метод измерения высоты тела поврежденного позвонка ь У детей вентральный край позвонков ниже дорсального из-за наличия хрящевого лимбуса ь Средняя высота является стабильной Степень I II IV Уменьшение высоты (мм) Вентральной 3 4 5 >5 Средней 1 2 3 >3

Виды деформации тел позвонков 1 Клиновидная деформация 63% 2 3 Уплощение с клиновидностью 20% Общее уплощение 17%

Дополнительные рентгенологические симптомы ь Углубление талии тел позвонков Вентральный край вместо прямой линии приобретает овальную форму с углом, открытым кпереди

ь Расширение тени тела позвонка в горизонтальном направлении Тело позвонка увеличивается в переднезаднем размере и вентральный его край выступает вперед по отношению к телам смежных позвонков

ь Уплотнение структуры тел позвонков По сравнению со смежными, тело позвонка имеет более плотную структуру

ь Продавливание и перелом пластинок замыкающих Вместо ровной линии замыкающая пластинка становится ступенчатой или волнообразной

ь Уплотнение замыкающих пластинок Замыкающие пластинки поврежденного тела позвонка по сравнению со смежными определяются в виде более четких и расширенных линий

ь Расширение и клиновидная деформация межпозвонковых щелей Уменьшение высоты тел позвонков сопровождается некоторым увеличением межпозвонкового пространства в вентральном отделе

ь Симптом «козырька» (патологический носовидный выступ) Замыкающая пластинка сползает кпереди, выступает за вентральный край тела и образует костный выступ

ь Асимметричное расположение или отсутствие центральной сосудистой щели Отсутствие центральной сосудистой щели при наличии ее у смежных тел позвонков

Наличие 2 дополнительных рентгенологических симптомов, при незначительной степени уменьшения высоты тела позвонка, дает основание с уверенностью установить диагноз повреждения тел позвонков

Лечение компрессионных переломов тел позвонков ь Использование функционального метода с этапной реклинацией ь Основная задача - ранняя и полная разгрузка переднего отдела позвоночника Основные положения консервативного лечения: ь Должно быть длительным (не менее 12 мес) и последовательным ь Должно делиться на два этапа: стационарный и амбулаторный ь Продолжительность стационарного лечения – 2 -4 недели, амбулаторного – 1 -2 года

Стационарный период лечения Задачи: ь Разгрузка позвоночника ь Правильная укладка больного на наклонной плоскости

ь Максимальное разгибание позвоночника на уровне перелома ь Снятие травматических повреждений нервномышечного аппарата ь Укрепление мышц туловища и конечностей

Амбулаторное лечение ь Реклинационный валик - 2 недели во время сна ь 6 месяцев во время бодрствования ношение корсета ь Сидеть в корсете через 2 мес по 10 -15 мин 2 раза в день ь Через 4 мес после выписки сидеть не более 3 ч в день с перерывами ь В течение 2 мес 4 раза в день комплекс гимнастических упражнений ь После снятия корсета астеничным детям и детям с нарушением осанки назначают ношение спинодержателя

ь После снятия корсета сидеть 3 -4 раза в день по 15 -20 мин ь В течение 1 года обучение в домашних условиях ь Врачебный контроль через каждые 2 -3 мес ь Через 1 год после травмы - более свободный режим ь В течение 2 -3 лет ограничение физической нагрузки ь Запрещаются спортивные занятия и физкультурные упражнения, включающие нагрузку по оси позвоночника ь Рекомендуется плавание и ходьба на лыжах с палками по ровной местности ь Обязательна профилактика травм

Благодарю за внимание !