Тема: «Політравма. Травматичний шок

Тема: «Політравма. Травматичний шок у дітей. Особливості травматичних ушкоджень у дітей. Вроджений звих стегна, клишоногість. Кривошия» .

Політравма – це сукупність двох (або більше) ушкоджень різних органів, які потребують спеціального лікування, характер якого визначається особливостями кожного з ушкоджень, а також від взаємного впливу їх на організм.

Особливості лікувальної тактики: 1. Лікування травматичного шоку необхідно проводити з урахуванням його стадії (централізації кровообігу, перехідна стадія, децентралізація). 2. Оперативне лікування не є протипоказом у системі протишокових заходів. 3. Необхідність відстроченого проведення травматичних методів лікування. 4. Вибір на ранніх термінах простих методів лікування. 5. Максимальне зменшення тривалості первинних оперативних втручань.

Алгоритм надання допомоги: Перші хвилини – оцінка ступеня важкості загального стану, діагностика пошкоджень внутрішніх органів. Паралельно – протишокові заходи. Перші 1 -2 години – проведення невідкладних операцій та маніпуляцій (за життєвими показами). Діагностика локалізації та ступеня важкості травми. Перші 4 -5 годин – лікування (під час проведення протишокових заходів), Rö- графія, УЗД, первинна хірургічна обробка ран, іммобілізація кінцівок. Перші 2 -5 діб – інтенсивна терапія, профілактика загальних ускладнень, проведення закритих репозицій внутрішньосуглобових та навколосуглобових переломів. В подальшому, при стабільному стані, репозиція та фіксація уламків закритих діафізарних переломів, при необхідності застосування поглибленого остеосинтезу.

Травматичний шок є зворотною реакцією відповіді організму на больове подразнення, яке спричинене механічною травмою.

Теорії виникнення травматичного шоку 1. Теорія токсемії. 2. Теорія крово- й плазмореї. 3. Теорія Сельє (базується на уявленні про загальний синдром адаптації). 4. Рефлекторна теорія.

Схема патогенезу травматичного шоку Кровотеча Гіповолемія Виділення адреналіну Спазм судин периферійного русла Централізація кровообігу (порушення реологічних властивостей крові, підвищення проникності клітинних мембран, ацидоз) Декомпенсація кровообігу (глибокі незворотні зміни в усіх системах організму).

Ступені важкості травматичного шоку у дітей I – легкий шок (стадія централізації кровообігу) II – шок середнього ступеня важкості (перехідна стадія) III – важкий шок (стадія децентралізації кровообігу) IV – термінальний шок (з клінікою агонального стану)

Завдання лікування травматичного шоку у дітей • Усунення потоку аферентних імпульсів з ділянки ушкодження; • Нормалізація процесів гальмування і збудження в ЦНС; • Усунення кисневого голодування; • Нормалізація обміну речовин.

Основні напрямки лікування травматичного шоку у дітей • Ліквідація причин, які сприяють порушенню дихання і початок знеболювальної та седативної терапії. • Зупинка зовнішньої кровотечі та проведення іммобілізації. • Визначення стадії порушення гемодинаміки.

Відновлення ОЦК при травматичному шоку у дітей Поповнення дефіциту ОЦК є основним лікувальним компонентом шоку у дітей. § У стадії централізації – 15 -20 мл/кг. § У перехідній стадії – 25 -30 мл/кг. § У стадії децентралізації – 30 -40 мл/г. Ця доза переливається протягом 2 годин, причому не менше 1/3 об'єму повинні становити кровозамінники.

Особливості переломів кісток у дітей. Особливості будови кісток та оточуючих їх тканин - Добре розвинена підшкірно - жирова клітковина, яка зм’якшує падіння дитини; - Відносно мала вага тіла; - Кістки еластичні із-за меншої кількості мінеральних солей; - Товсте окістя, яке добре кровопостачається і відіграє роль футляру; - Еластичний ростковий хрящ (зменшує силу удару)

Типові для дитячого віку пошкодження скелету - Надломи і переломи за типом «зеленої гілочки» або «івового прутика» . ( На випуклій стороні є перелом, а на вогнутій – спостерігається нормальна структура; - Підокісні переломи (зламана частина кістки залишається покритою окістям – перелом в футлярі окістя); - Епіфізеоліз – травматичний відрив і зміщення епіфіза від діафіза; - Остеоепіфізеоліз – травматичний відрив і зміщення з частиною метафіза. - Епіфізеоліз і остеоепіфізеоліз спостерігається там, де суглобова сумка прикріплюється до росткового хряща. - Апофізеоліз – перелом по лінії росту апофіза – місця кріплення сухожилків м’язів. Розташовуються поза суглобом.

Клінічна картина переломів - біль; - порушення функції; - травматична припухлість; - деформація; - патологічна рухливість і крепітація; - пасивні та активні рухи в кінцівці посилюють біль; - при надломах пальпація викликає біль на обмежені ділянці, де є перелом; - в перші дні підвищення температури тіла до 380 С, щ зв’язано із всмоктуванням гематоми;

Діагностика переломів Анамнез захворювання; Клінічна картина; Rö- графія в 2 -х проекціях у порівнянні із здоровою кінцівкою. Лікування переломів Консервативний метод – рання одномоментна репозиція кісткових відломків з послідуючою іммобілізацією лангетою в середньофізіологічному положенні із захватом 2 -х суглобів; Витяжіння: - до 3 -х років лейкопластирне; - після 3 -х років – скелетне; Хірургічне лікування проводиться у випадках збереження зміщення відломків після неодноразових вправлень.

Вроджений звих стегна - це вроджена неповноцінність тканин в ділянці кульшового суглобу, яка характеризується затримкою фіксації хрящів суглобу із можливим звихом головки стегнової кістки. Епідеміологія залежить від ряду умов (соціальних, кліматичних, національних). Не спостерігається в країнах Азії, Африки. Спостерігається в Грузії (9: 1000). Дисплазія – 16: 1000. Частіше однобічна лівостороння (1: 2). Дівчатка частіше (1: 5).

Етіологія - захворювання поліетіологічне. - спадкова компонента за материнською лінією; - коксартроз у матері; - жіноча стать дитини; - сідничний передліг плоду; - пологи від 1 -ї вагітності; - багатоплідні пологи; - аномалії розвитку матки; - гормональні і обмінні порушення у матері; - вірусні захворювання матері; - вплив професійних негативних чинників; - токсикоз вагітності; -неправильне положення плоду (поперекове, тазове).

Клініка у дітей 1 -го року життя Огляд дитини повинні проводити в 3 -4 неділі, 3, 6, 12 місяц Симптоми: Симптом Маркса-Ортолані (симптом клацання або ляскот Обмеження відведення стегон. Асиметрія відведених стегон. Укорочення кінцівки. Асиметрія шкіряних складок. Зовнішня ротація ступні на хворій стороні. Диференційний діагноз: Патологічний звих стегна на тлі метафізар -ного остеомієліту; Звих на тлі спастичного параліча; Звих на тлі в’ялого параліча або міопатії; Вроджене укорочення кінцівки.

Діагностика: Анамнез; Ультразвукове сканування; Rö-графія кісток утворюючих кульшові суглоби. Схема Хільгенрайнера. а – лінія Келера h – перепендикуляр від найвищої точки метафіза до лінії Келера (до 1 см). б – лінія Омбредана L – ацетабулярний кут (індекс). У нормі не більш ніж 300 ( у новонароджених)

Вроджений звих стегна після 1 -го року життя Симптоми підозри: пізній початок стояння та ходи; часте падіння під час ходи; швидка втомлюванність. Вірогідні симптоми в положенні стоячи: хода із зовнішньою ротацією кінцівки; зменшення активності рухів при короткочасній опорі на передній відділ ступні; розгойдування тулубу під час ходи, або «качина» хода; позитивний симптом Тределенбурга. В положенні лежачи: обмеження відведення стегна в ураженому кульшовому суглобі; укорочення кінцівки; виступання великого вертлюга на стороні звиху; позитивний симптом ковзання – зміщення голівки стегна вверх при фіксованому тазу.

Діагностика Рентгенологічне дослідження - L –ацетабулярний кут; - лінія (дуга) Шентона; Артрографія – для оцінки лімбуса, круглої зв’язки головки стегнової кістки, капсули.

Консервативне лікування хворих 1 -го року життя Лікування розпочинається в пологовому будинку. ЛФК, масаж, широке пеленання, подушка Фрейка (памперси) У дітей із підзвихом та звихом шина Віленського (шина розпорка); шина Шнайдерова; апарат Гнівковського; Термін лікування від 4 до 9 місяців. Оперативне лікування проводиться після 2 -х років життя дитини. внутрішньосуглобові операції; позасуглобові; комбіновані.

Результати лікування залежить від термінів початку лікування важкості диспластичних процесів. Лікування розпочате на 1 -му місяці життя – позитивний результат у 100%. До 6 місяців – 30% ускладнень. Лікування після 1 року – 60% ускладнень. Реабілітація – санаторно-курортне лікування. Парафінові аплікації, грязьолікування, сухе тепло, повноцінне збалансоване харчування. Динамічне спостереження до завершення росту.

Вроджена клишоногість – це стійка привідна згинальна контрактура ступні, пов’язана з вродженим недорозвитком та укороченням внутрішньої і задньої груп м’язів, а також зв’язок. Епідеміологія Один випадок на 1200 новонароджених; Частіше зустрічається у хлопчиків; Частіше буває двобічною. Етіологія спадкова компонента за батьківською лінією; пухлина матки; токсоплазмоз; внутрішньоутробний запальний процес; аномалії розвитку м’ язів та сухожилків, зв ’язок суглобів.

Клініка Ступня має деформації: еквінус (eguinus) – згинання підошви ступні; супінація ( varus ) – припіднятий внутрішній відділ ступні та опущений зовнішній; аддукція (adductus) – приведення передньго відділу; пола ступня ( exavatus ) – збільшення поздовжнього куполу ступні. Ступені захворювання: Легкий – при якому деформація виправляється пасивно; Середній – із труднощами; Важкий - пасивне виправлення неможливе.

Проявляється також: - атрофія м’язів гомілки; - у гомілково-ступневому суглобі рухи різко обмежені; - укорочення гомілки і ступні; - вторинна деформація; - з ’ являється «натоптаний» мозоль на зовнішній поверхні ступні; - неправильне навантаження призводить до скручування гомілки навколо подовжньої вісі; - у важких випадках зовнішня щиколотка знаходиться спереду, а п ’ятна приведена до внутрішньої щиколотки; - може бути летучий м’язовий біль.

Диференційна діагностика артрогрипозна клишоногість; амніотична клишоногість; паралітична клишоногість. Артрогрипоз (тріада) - клишорукість - клишоногість - вроджений звих стегна У свіх випадках – контрактури суглобів кінцівки нагадують ласти тюленя. Амніотична клишоногість – виникає за рахунок перетиснення судинно-нервових пучків і м’язів із виникненням атрофії і дегенерації дистальних відділів кінцівки. Паралітична клишоногість - наслідок вад розвитку спинного мозку (спинномозкові грижі, мієлодисплазія); перенесений полімієліт; неврит; травми.

Лікування Консервативне - легкий ступінь – масаж, лікувальна гімнастика, бинтування за Фінком-Еттінгеном. етапне гіпсування у вигляді «чобітка» ; парафінові або озоперитні аплікації; ортопедичне взуття, вночі – тутори (протягом року). Оперативне – у випадку пізнього звернення, неефективності консервативного лікування. Операція після 1 року життя.

Кривошия – деформація шиї, обумовлена невідповідн і стю довжини m. sternocleidomastoiden шийному відділу хребта і характеризується неправильним положенням голови. Епідеміологія. Складає 12, 4% у відношенні до всіх аномалій розвитку опорно-рухового апарату та займає 3 -є місце. Етіологія. Внутрішньоутробний недорозвиток m. sternocleidomastoidens; пологова травма (перерозтягнення м ’ язу, крововилив, надрив).

Клінічна картина У новонароджених і дітей перших місяців життя: - на боковій поверхні шиї відмічається припухлість твердої консистенції; - безболісність пухлинного утворення; - відсутня зміна кольору шкіри. У дітей старшого віку: асиметрія лиця: воно приплюснуте на стороні враження; плагіоцефалія – асиметрія черепа; грудинно-ключично-сосковий м ’ яз укорочени напружений, у вигляді струни; нахил голови на бік враження; поворот голови у протилежну сторону; асиметрія шиї і потиличної ділянки; надпліччя та лопатка припідняті; сколіоз.

Диференціальний діагноз кісткова кривошия (додатковий хребець, х-ба Кліпеля- Фейка); спастична кривошия; запальні захворювання (лімфаденіти); назофаренгіальна кривошия (хвороба Грізеля- хронічне запалення зіву). Лікування масаж; електрофорез із ронідазою; УВЧ; сухе тепло; з боку здорової сторони – іграшки; диспансерне спостереження; оперативне лікування – після 3 -х років.

Література: Біблюк Й. І. , Біблюк Ю. Й. Хірургія дитячого віку. – Івано-Франківськ, 2006. – С. 344 -356. Крись-Пугач А. П. , Бурин М. Д. Обстеження та діагностиа опорно-рухових розладів у дітей. – Київ-Хмельницький, 2002. – С. 17 -62. Исаков Ю. Ф. , Долецкий С. Я. Детская хирургия. – Москва, 1978. – С. 480 -492.