Тема Патология тазобедренного сустава Время 90 минут

Тема: Патология тазобедренного сустава Время: 90 минут

Врожденный вывих бедра Luxatio femoris congenitum

Частота врожденного вывиха бедра колеблется от 3 до 8 на 1000 новорожденных.

üОдносторонние врожденные вывихи бедра встречаются чаще, чем двусторонние(7: 1) üУ девочек врожденный вывих бедра чаще, чем у мальчиков.

Врожденный вывих бедра (эволюция терминов) H. Hilgenreiner (1925 г. ) Дисплазия тазобедренного сустава Вывих бедра М. В. Волков и соавт. (1983 г. ) Вывих бедра Предвывих Последствия врожденного вывиха бедра Вывих бедра

1. Дисплазия тазобедренного сустава 2. Врожденный вывих бедра 3. Запущенный врожденный вывих бедра

1. Дисплазия тазобедренного сустава 2. dysplasia coxae congenita После рождения и до 3 месяцев ь Порок развития вертлужной впадины, сопровождающийся ее уплощением, недоразвитием головки бедренной кости и окружающих ее мышц, а также патологией связочного аппарата и капсулы сустава

Этиология Дисплазия тазобедренного сустава встречается у 16 из 1000 новорожденных, а вывих формируется только у 5 (31%) ь Наследственная предрасположенность ь Ягодичное предлежание ь Родовая травма ?

Патологическая анатомия У 98— 99% детей с ВДТС при рождении имеются минимальные анатомические изменения УЗИ Рентгенография ь Уплощение и истончение хряща вертлужной впадины ь Уменьшение площади головки бедренной кости ь Уплощение вертлужной впадины

Клинические проявления ь Симптом неустойчивости в тазобедренном суставе (по разным авторам: симптом соскальзывания, вывихивания, щелчка, шелест вправления) Putti, 1928

Расшифровка симптома При отведении и сгибании под углом 90° нижних конечностей у лежащего на спине ребенка ощущается толчок (щелчок) Это явление вызвано патологическим насильственным перемещением головки бедренной кости относительно вертлужной впадины

Симптом неустойчивости выявляется в первые дни после рождения Через 2 недели в половине случаев его уже не находят Через 3 недели он остается только в 1/3 наблюдений Через 1 месяц - только у 17— 18% детей В течение 2 -3 месяцев остается положительным только в виде исключения при отсутствии лечения

Типы симптома неустойчивости I тип Толчкообразное вывихивание II тип Вправление 20 -25% 75 -80% от признака Направление cиловых линий распределяется в обратном порядке

ь Симптом ограничения отведения бедра 600 85 -95 0 Уменьшен ие абдукции и чрезмерна я аддукция

ь Асимметрия ягодичных складок ь Асимметрия кожных складок на бедрах Оценивается уровень и симметрия складок

ь Наружная ротация стопы (во время физиологического сна) ь Избыточная ротация бедра Со здоровой стороны до 45 0 , при вывихе до 90 – 100 0

ь Укорочение нижней конечности (при флексии в тазобедренных и коленных суставах до 90 0 ) ь Дистопия головки бедренной кости (чаще пальпация под spina iliaca anterior superior)

Рентгенологическая диагностика (коксограмма)

Схема Хильгенрайнера. Эрлахера в 3 месяца Угол ά (ацетабулярный индекс) Линия Хильгенрайнера N h – 1 см d – 0, 5 см 30 0

Дисплазия I степени ά > 30 -35 0 d и h не изменены

Дисплазия II и III степени ά > 30 -35 0 d>0, 5 h<1, 0 Симптом Эрлахера

Динамика патологических изменений Линия Хильгенрайнера h Симптом Эрлахера d

35 0 45 0 h d

2. Врожденный вывих бедра От 3 до 12 месяцев ь Патологическое изменение тазобедренного сустава сопровождающееся разрушением хряща, деформацией головки бедренной кости, капсулы сустава, с формированием противоестественной вертлужной впадины и резким нарушением функции

Патологическая анатомия УЗИ Рентгенография ь Деформация ь Уплощение поверхности ЛИМБУСА ь Разрушение хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости ь Аплазия круглой связки ь Истончение и растяжение капсулы формирование овальной формы головки ь Замедленный рост ядра окостенения ь Выраженная антеторсия ь Деформация шеечнодиафизарного угла ь Формирование новой вертлужной впадины и

Рентгенологическая диагностика 4 – 6 месяцев Линия Омбредана-Перкинса Лимбус N децентрирована оказывается вне суставной впадины за пределами лимба Головка бедренной кости не только

Линия Омбредана-Перкинса

Другие рентгенологические признаки ь Изменение шеечно – диафизарного угла Увеличение вальгусная – деформация шейки бедра Уменьшение – варусная В процессе развития инклинационный угол изменяется от 150 до 120 0

сн ая гу ль ва ар в ая н ус

Антеторсия - поворот головки, шейки и диафиза бедра больше 10° Антеверсия – > 10 0 если в повороте участвуют только головка и шейка бедра В случае поворота кзади – ретроверсия ВВ

3. Запущенный врожденный вывих бедра От 1 года до 18 > лет ь Грубое нарушение функциональной и анатомической целостности структур в области тазобедренного сустава, в следствии тяжести поражения или отсутствия своевременной диагностики и качественного лечения

Клинические проявления ь Дети с ВВТС начинают ходить в 16 -20 месяцев ь Положительный симптом Дюшена (утиная походка) ь Положительный симптом Тренделенбурга (смещение таза в здоровую сторону, наклон туловища в больную) ь Нарушение осанки

Линия Менард-Шентона 10 – 12 лет Линия Омбредана. Перкинса Соединяет медиальный контур шейки бедра и верхний край запирательного отверстия (или контур горизонтальной ветви лонной кости)

Магнитно-резонансная томография Линия Менард-Шентона

Маргинальные диспластические вывихи бедра ь Патологическое состояние, при котором головка бедренной кости находится между подвывихом и вывихом, когда её верхняя полусфера находится латеральнее линии Омбредана – Перкинса, а медиальный полюс сохраняет контакт с верхнее-наружным отделом вертлужной впадины

ь Встречаются в 10, 5 – 17, 6 % среди общего количества больных с ВВБ ь Возникает из-за отсутствия адекватного лечения или как следствие неудавшегося закрытого вправления вывиха

Причиной является наличие мягкотканного блока Дубликатура верхних отделов капсулы, жировая и рубцовая ткань в суставной полости, поперечная связка вертлужной впадины и сухожилие musculus iliopsous Артрография

Компьютерная томография

Своевременная диагностика дисплазии и качественное лечение вывиха ТС позволяет добиться удовлетворительного результата в 98% случаев

Не. МНОГО статистики Кинзерский А. Ю. , 2000 Клиническая диагностика n - 991 (ложноположительный и ложноотрицательный результат) 61% Тип I 60% 10% 29% Тип IIA 19% Тип IIB Умецкий И. Н. и соавт. , 2005 20% 1% 1% Тип IIC Тип IID, III, IV Дисплазия ТС в 50 -200 случаев на 1000 новорожденных (Крисюк А. П. , 2002; Куценок Я. Б. , 2003) Качество УЗИ 50% Вовченко А. Я. , 2005

Ультразвуковая диагностика дисплазии и вывиха тазобедренного сустава Преимущества ь Ранняя диагностика и своевременное лечение ь Хорошая визуализация хрящевых структур сустава ь Высокая информативность и достоверность ь Отчетливое разграничение дисплазии, подвывиха и вывиха ь Возможна коррекция укладки ребенка в реальном времени ь Метод не инвазивный ь Отсутствует лучевая нагрузка ь Возможен скрининг и использование динамических схем контроля ь Доступность ь Мобильность (отсутствует необходимость в специально оборудованных помещениях)

Критерии визуализации ь Головка бедренной кости ь Костная крыша вертлужной впадины и крыло подвздошной кости ь Суставная губа (лимбус) ь Капсула сустава ь Малая ягодичная мышца

Построение линий и углов β ά Линия костной крыши (через нижний край подвздошной кости и костный эркер) Базовая линия (Аналог линии Омбредана. Перкинса) Линия хрящевой крыши (через середину суставной губы и костный эркер)

Ультразвуковая диагностика дисплазии и вывиха тазобедренного сустава R. Graf, 1971 Типы тазобедренных суставов Форма Возраст Норма (I тип) любой угол α в угол β в градусах больше 60 меньше 55 Транзиторная (II А тип) до 3 мес 50– 59 56– 77 Легкой степени 3 мес и 50– 59 56– 77 (II B) больше Тяжелая стабильная любой 43– 49 меньше 77 Дисплазия (II С) Тяжелая нестабильная любой 43– 49 больше 77 (II Д) С сохранением структуры гиалинового хряща (III A тип) Подвывих С нарушением структуры гиалинового хряща (III В тип) Вывих (IV тип) Райнхорд Граф, Австрия

Клиническое наблюдение β α Возраст: 2 недели Через 3 месяца

Лечение Показания: ь Клинические проявления (симптом неустойчивости) ь Данные сонографической диагностики Возраст: 7 дней

Репозиция абдукционными шинами и аппаратами Putti, 1928 Hilgenreiner, 1930 Bayer, 1930 Б. Фрейк, 1945 А. Павлик, 1959 М. В. Волков, 1962 В. Я. Виленский, 1964

При симптоме соскальзывания положения отведения с вытянутыми ножками следует избегать (ш. Виленского), так как при растянутой капсуле головка бедра может подняться выше и потерять контакт с вертлужной впадиной Следует применять шины, которые позволяют создать небольшое аксиллярное положение и отведение бедра Одновременно широкое пеленание

Закрытая ненасильственная репозиция перпендикулярной тягой кверху с постепенным увеличением абдукции ь 90 -45 -90 (7 -7 -7) (over head extention) A. Pavlik, 1959

После достижения правильного центрирования головки фиксация ТС гипсовой повязкой по способу Лоренца (A. Lorenz, 1920) ь Позиция - I (флексия-90 0, абдукция-90 0, ротация кнаружи) ь Позиция – II (абдукция 60 0, умеренная внутренняя ротация) Смена повязки каждые 2 месяца, время лечения – 6 -12 месяцев

Комбинированные способы лечения Миотомия аддукторов, фиксация шиной

Хирургическое лечение После 3 лет Открытое вправление врожденного вывиха (при одностороннем поражении) Показания: ь Высокое смещение головки ь Уплощение вертлужной впадины ь Патологическая антеторсия ь Деформация капсулы ь Интерпозиция лимбуса

Способы хирургического лечения Чрезсуставные Пластика головки Пластика вертлужной впадины Внесуставные Остеотомии в области тела подвздошной кости Чрезвертельные и подвертельные остеотомии

Salter o t au Chiary Spitzy

Устранение антеторсии и вальгусной деформации шейки

Благодарю за внимание !