ТЕМА ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МАССОЙ ТЕЛА Подготовила : Куанышбаева Майра Группа: ОМ-61 -2

Введение В последние десятилетия проблемы выхаживания, заболеваемости и смертности недоношенных детей приобрели особую актуальность. Это обусловлено нарастанием частоты разнообразной патологии у женщин детородного возраста - как заболеваний урогенитальной сферы, так и экстрагенитальных, способствующих преждевременному прерыванию беременности. С другой стороны, достижения в лечении бесплодия и все более широкое внедрение ЭКО также способствуют нарастанию частоты невынашивания и рождения маловесных детей.

Выхаживания недоношенных с экстремальной массой тела Удельный вес недоношенных детей в популяции, по данным различных регионов, колеблется от 6 до 12% всех новорожденных. При этом частота рождения детей с очень низкой массой тела (1000 -1500 г) составляет 1 -1, 8%; детей с массой менее 1000 г - 0, 4 -0, 5%. Но именно эти дети составляют 60 -70% среди умерших в раннем неонатальном периоде и около 50% - среди умерших на первом году жизни.

в соответствии с рекомендациями ВОЗ нижняя граница жизнеспособности недоношенных детей определяется при гестационном возрасте не менее 22 недель, массе при рождении 500 г и росте 25 см. Анатомо-физиологические особенности крайне незрелого организма диктуют необходимость жесткого соблюдения адекватных параметров внешней среды при выхаживании недоношенных детей с экстремально низкой массой тела.

Оптимальные условия для выживания глубоко недоношенных детей (современные сервоконтролируемые инкубаторы, аппараты ИВЛ, мониторы непрерывного контроля, высококвалифицированные специалисты) сосредоточены преимущественно в крупных региональных перинатальных центрах. Наиболее благоприятен для ребенка вариант, при котором преждевременные роды происходят в условиях такого центра, ребенок сразу же попадает в палату или отделение интенсивной терапии,

исключается необходимость транспортировки (вернее, транспортировка осуществляется in utero). Оснащенность перинатального центра позволяет с первых же минут жизни обеспечить незрелому ребенку оптимальный тепловой режим (температура в родовой палате 24 -26 о. С, столики с подогревом лучистым теплом, индивидуальный подбор температуры воздуха в кувезе).

Потери тепла крайне опасны для детей с экстремально низкой массой тела. В связи с этим ведущие неонатологи рекомендуют использовать для детей первых недель жизни инкубаторы с дополнительными стеклами, шапочки и носочки, следить за обогревом поступающих в инкубатор газововоздушных смесей, инфузионных растворов, питания. Температурные режимы инкубаторов определяются степенью незрелости ребенка (гестационным и постконцептуальным возрастом) и массой тела - точнее площадью его поверхности. У детей с массой тела при рождении 1000 -2000 г последняя составляет около 870 см 2 на кг, у детей массой менее 1000 г - 1400 см 2.

Существуют таблицы подбора температурного режима инкубатора в зависимости от температуры в палате, веса ребенка и его возраста (в первые 4 дня - в часах, далее - в днях). Обобщая эти рекомендации, можно указать на необходимость поддержки температуры воздуха в кувезе для детей массой 1000 г на первой неделе жизни - 34, 5 -35 о. С с последующим осторожным снижением ее на 0, 5 -1 о. С за каждые 7 -10 дней.

Подавляющее большинство глубоко недоношенных детей с первых минут жизни нуждается в адекватной оксигенации, вследствие респираторного дистресссиндрома, выраженной незрелости всех органов и систем, а также перинатальной гипоксии. Для этих детей опасна как глубокая гипоксемия, так и гипероксия (опасность последней особенно велика для детей на ИВЛ при использовании газовоздушных смесей с высоким процентом кислорода).

Обычно для адекватной оксигенации достаточен поток кислорода в инкубаторе 2 -3 л/мин (или содержание его в смеси до 25 -30%, в некоторых случаях до 40%); необходимо мониторирование насыщения гемоглобина кислородом с помощью неинвазивного транскутанного пульсоксиметра - показатели S и O 2 должны поддерживаться на уровне 9092%, стойкие показатели >95% опасны - подобная гипероксия может способствовать развитию ретинопатии и бронхолегочной дисплазии.

Глубоко недоношенные дети нуждаются в повышенной влажности окружающего воздуха: в первые 3 -4 дня жизни - до 80 -90%; далее - 70 -80%, с 8 -10 -го дня - 60%. Повышенная влажность воздуха в инкубаторе и малая его подвижность способствуют обсеменению поверхностей и воздуха в кувезе разнообразными микроорганизмами, в связи с чем каждые 3 дня инкубатор необходимо менять. Строгое соблюдение санитарноэпидемиологического режима - непременное условие успешного выхаживания недоношенных детей.

Рождение маловесного ребенка в перинатальном центре и пребывание его в отделении интенсивной терапии этого центра, как правило не менее 2 -3 недель, снижает строгость условий последующей транспортировки ребенка в отделение второго этапа выхаживания (если таковое находится не в перинатальном центре, а на базе крупной детской больницы). Тем не менее вопрос о сроках транспортировки глубоко незрелых детей, родившихся не в центре, а в обычном роддоме или даже в гинекологической больнице, сохраняет свою остроту.

По данным зарубежных исследователей, адекватная транспортировка (транспортный инкубатор, специальный транспорт, в т. ч. вертолетный) крайне маловесных детей в первые трое суток после рождения в специализированный центр в 2 раза снижает риск ранней неонатальной смертности, но не предупреждает возможных тяжелых неврологических нарушений. Поэтому вопрос о транспортировке ребенка с экстремально низкой массой тела должен решаться строго индивидуально.

В отделениях второго этапа выхаживания, как правило, до достижения крайне незрелым ребенком массы тела 1600 -1700 г сохраняет свою актуальность проблема предотвращения потерь тепла (в т. ч. взвешивание в условиях тепловой защиты) и развития синдрома гипотермии; вопрос о переводе ребенка из инкубатора в кроватку решается строго индивидуально и только после предварительных, постепенно увеличивающихся по времени "тренировок". Также индивидуально решаются вопросы оксигенации (под контролем не только S и О 2, но и КОС).

Если слуховые и тактильные эфферентные системы ребенка относительно зрелые для восприятия мягких внешних воздействий, зрительная система глубоко недоношенного не готова для постнатальных нагрузок; считается доказанным вредное воздействие чрезмерной освещенности на незрелый орган зрения и возможные ее связи с последующей ретинопатией. Поэтому рекомендуется защищать глаза ребенка специальным притенением кувеза (особенно в ночное время суток для оптимального становления биоритмов), использовать для фототерапии при гипербилирубинемии волоконно-оптические приборы, исключающие нагрузку на глаза.

В целом желательно максимальное снижение "агрессивности" среды, окружающей глубоко недоношенного ребенка (исключение излишних манипуляций, резких звуков и изменений положения, в т. ч. вынесение тревожных сигналов мониторов инкубаторов за пределы слышимости ребенком). В дальнейшем возможна разработка оборудования, включающего защиту ребенка от многочисленных электромагнитных нагрузок (моторы инкубаторов, контурные сети).

Особенности вскармливания При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условнопатогенной микрофлорой. Одновременно повышается проницаемость слизистых оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса. К парентеральному питанию прибегают только при крайне тяжёлых состояниях у глубоко недоношенных детей и на ограниченный период времени. Таким детям более целесообразно назначить круглосуточное капельное введение нативного материнского молока через назогастральный зонд.

Детям с гестационным возрастом менее 28 нед, а также всем недоношенным с СДР (синдром дыхательных расстройств), слабым сосательным рефлексом грудное молоко вводят через желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление в первые 3 -4 дня проводят через соску. Раньше этого срока прикладывать ребёнка к груди нецелесообразно, так кормление грудью является для него тяжёлой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3 -ей недели жизни.

Расчёты питания производят в соответствии с потребностью организма ребёнка на 1 кг массы тела в сутки: 1 -2 -й день жизни - 30 ккал, 3 -й день - 35 ккал, 4 -й день - 40 ккал, далее ежедневно на 10 ккал больше до 10 -го дня жизни; на 14 -й день - 120 ккал, с 21 -го дня жизни - 140 ккал. При определении объёма пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребёнка: глубоко недоношенные дети со 2 -го месяца иногда усваивают объём грудного молока, соответствующий 150 -180 ккал/кг.

Литература q Зингер М. А. Уход за недоношенным ребенком на дому. Советы матери. Л. , 1939. q Зингер М. А. Работа участковой сестры у постели недоношенного ребенка. Л. , 1959. q Иванов И. П. , Антипина Н. Н. Этиология и патогенез недонашивания беременности. Обзор литературы. Вопр. охр. мат. и дет. , 1966, № 1, с. 77 — 81. Ивенская Е. А. Недоноски. М, — Л. , 1930. q Игнатьева Р. И. Вопросы статистики недоношенности. Дисс, канд. М„ 1969. q Кравец Э. М. Недоношенные дети. М. , 1950. Кунькина Л. 3. О нервно-психическом развитии недоношенных детей. Вопр. охр. мат. и дет. , 1970, № 1, с. 48— 51.