Тема: Особенности клинической фармакологии у беременных, кормящих матерей, новорождённых и пожилых.
План n Особенности клинической фармакологии у беременных, плода и лактирующих женщин n Особенности детского организма n Подходы к лечению детей n Особенности стареющего организма n Подходы к лечению пожилых
Факторы, влияющие на фармакодинамику и фармакокинетику Физико-химические свойства ЛС 2. Индивидуальные особенности организма больного (возраст, пол, генетические особенности) 3. Факторы внешней среды 4. Суточные ритмы (вопросы хронофармакологии) 1.
Особенности клинической фармакологии у беременных и плода Сложность проблемы безопасности применения ЛС для лечения беременных во многом определяется тем, что ЛС могут воздействовать как на формирование и функционирование половых клеток, так и на сам многоступенчатый процесс беременности (оплодотворение, имплантация, эмбриогенез, фетогенез). n 60— 80% беременных принимают ЛС. В ряде случаев из за полипрагмазии (в среднем беремен ная принимает четыре ЛС, не считая поливитаминов и препара тов железа) не представляется возможным определить «виновника» пороков развития. Кроме того, выявление серьёзных осложнений фармакотерапии затруднено наличием других возможных причин аномалий развития плода (например, вирусные инфекции, неблагоп риятные факторы внешней среды, алкоголизм и др. ). n
По данным ВОЗ, рецептурные или безрецептурные фармакологические средства, социальные фармацевтические средства типа табака и алкоголя или нелегальные препараты (наркотики, галлюциногены и т. п. ) принимают во время беременности более 90 % женщин. Эти сведения подтверждаются исследованиями, проводимыми в отдельных странах. Согласно результатам опроса 5564 бразильских женщин, 4614 (83, 8 %) из них принимали в период беременности лекарства [1]. В США 62 % женщин получают в течение беременности по крайней мере 1 лекарственный препарат, 25 % применяют опиаты и 13 % — психотропные средства. Около 15 % женщин принимают лекарственные средства в первые 6 месяцев беременности, 75 % из них — от 3 до 10 препаратов [2]. Лекарственные средства назначают беременным в 38 % случаев обращений к врачу
В течение беременности выделяют три критических периода, когда эмбрион и плод наиболее уязвимы для воздействия лекарственных средств. I критический период (2 я неделя беременности, когда повышается обмен веществ эмбриона) — велика опасность как тератогенных эффектов лекарственных средств, так и гибели эмбриона с последующим выкидышем.
II критический период (3– 8 я недели беременности — период органогенеза) — токсическое и тератогенное действие лекарственных средств с возможным развитием пороков, а также гибели плода.
III критический период (18– 22 я недели) — наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной системы, гемопоэза, функций эндокринных желез; велика опасность развития пороков половых органов у плодов женского пола под влиянием андрогенов
n На основании результатов клинического применения и экспериментальных исследований по степени риска для плода ЛС подразделяют на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности), выделяют также категорию X (абсолютно противопоказанные беременным)
Группа А (безопасные ЛС) n Результаты контролируемых клинических исследований свидетельствуют об отсутствии неблагоприятного действия ЛС на плод. n Отсутствует риск для плода или вероятность повреждения плода маловероятна, но полностью исключить риск нельзя
Группа В n. В эксперименте на животных обнаружен риск для плода, n но при адекватных исследованиях у людей риск не выявлен. n Либо в эксперименте риск отсутствует при недостаточно изученном действии в клинической практике.
Группа С Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, но контролированных исследований у беременных женщин не проводилось. n Либо препарат не проходил тестирования ни в эксперименте, ни в клинических условиях - потенциальный риск для плода. n Однако ожидаемый терапевтический эффект применения ЛС может оправдать его использование , несмотря на возможный риск. n
Группа D (противопоказанные) Имеются убедительные доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике. n Однако потенциальная польза применения ЛС для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода и оправдать его использование, несмотря на возможный риск. n
Группа Е n Применение в период беременности не может быть оправдано. n Риск для плода превышает потенциальную пользу для будущей матери
Группа Х n n (абсолютно противопоказанные ЛС) Безусловно опасное для плода средство. Испытания на животных или клинические исследования выявили нарушения развития плода или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике. При этом риск, связанный с применением ЛС превалирует над потенциальной пользой для будущей матери.
ЛС, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X) Андрогены Ди этилстильбэстрол • Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи и пищевода, дефекты ССС • Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, полового члена, гипотрофия яичек Стрептомицин • Глухота Дисульфирам • Спонтанный аборт у беременной, расщепление конеч ностей, косолапость Эрготамин • Спонтанный аборт у беременной, возбуждение ЦНС Эстрогены • Пороки сердца, феминизация плода мужского пола, аномалии сосудов Галотан • Спонтанный аборт у беременной
ЛС, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X) Йод 131 Метилтестостсрон Прогестины Хинин • Кретинизм, гипотиреоз • Маскулинизация плода женского пола, увеличение клитора • Задержка психического развития, нарушения слуха, глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода Талидомид • Дефекты конечностей, пороки сердца, почек и ЖКТ Триметадион • Характерное лицо (V образные брови и низко постав ленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка пси хического развития Ретиноиды (изотретиноин, ацитретин) • Аномалии конечностей, черепно лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, не доразвитие ушных раковин
ЛС относимые к категории D n ЛС, относимые к категории D, оказывают необходимое терапевтическое действие, но предпочтение в определённых ситуациях следует отдавать ЛС с такими же фармакологическими свойствами (но не входящим в категорию D) и лишь по жизненным показаниям их можно назначить беременным
ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D) Антибиотики Стрептомицин Нарушения слуха Тетрациклины Изменение цвета зубов, гипоплазия зубной эмали
ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D) Психотропные средства Препараты лития Врождённые заболевания сердца, зоб, гипотония мышц, неонатальный цианоз Диазепам Гипотермия, гипотония мышц, раздвоение и анома лии конечностей Имипрамин Нарушения функций органов дыхания, дефекты ко нечностей, тахикардия, задержка мочи, неонатальный дистресс синдром
ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D) Противосудорожные средства Фенобарбитал Нарушения слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены Фенитоин Аномалии конечностей и лицевого отдела черепа, за держка умственного развития, врождённые заболева ния сердца, кровотечения Вальпроевая кислота Расщелина позвоночника Этосуксимид Монголоидная внешность, короткая шея, лишний со сок, задержка развития, дермоидная фистула
ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D) Анальгетики Ацетилсалициловая кислота Неонатальное кровотечение, внутричерепное крово течение у недоношенных, стойкая гипертензия лёгоч ной артерии Индометацин Неонатальная гипертензия лёгочных артерий, нару шение сердечно лёгочной адаптации, смерть плода
ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D) Антигипертензивные средства Гидрохлоротиазид Резерпин Холестаз, панкреатит Гиперемия слизистой оболочки носа, летаргия, гипо термия, брадикардия
ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D) Противомалярийные средства Хлорохин Нарушения слуха
ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D) Противоопухолевые средства Азатиоприн • Аномалии лёгких, полидактилия, лицевой дисморфо генез Бусульфан • Задержка внутриутробного и послеродового развития, помутнение роговицы Хлорамбуцил Метотрексат Винкристин • Нарушения функций почек • Отсутствие лобной кости, сращение костей черепа, спонтанный аборт у беременной, задержка послеро дового развития • Маленький плод, неправильное положение плода
ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D) Противоопухолевые средства Фторурацил • Спонтанный аборт у беременной, дефекты лицевого отдела черепа Колхицин • Спонтанный аборт у беременной, трисомия 21 пары хромосом Меркаптопурин • Спонтанный аборт у беременной, дефекты лицевого отдела черепа
Особенности фармакокинетики лекарственных средств у беременных • Особенности всасывания. Во время беременности снижены сократительная и секреторная функции желудка, что приводит к замедлению всасывания плохо растворимых ЛС. n Индивидуальные различия в адсорбции ЛС у беременных зависят от срока беременности, состояния ССС, ЖКТ и физикохимических свойств ЛС. n
Особенности распределения. n Во время беременности вследствие увеличения объёма циркулирующей крови (ОЦК), клубочковой филь трации, активности печёночных ферментов могут измениться объём распределения ЛС, интенсивность их метаболизма и элиминации. n Во время беременности и в ранний послеродовой период (с 15 нед беременности до 2 нед после родов) отмечено уменьшение связывания ЛС с белками плазмы, прежде всего с альбуминами, что обусловлено снижением их количества. Снижение степени связывания с белками приводит к тому, что концентрация свободной фракции ЛС значительно повышается
• Особенности метаболизма Во время беременности изменяется активность многих печёночных ферментов, участвующих в метаболизме ЛС (эстрогены снижают, а прогестины повышают содер жание изофермента цитохрома Р 450 ЗА 4). n При беременности снижена активность N деметилазы и глюкуронил трансферазы, следствием чего считают, например, увеличение Т кофеина (в I триместре беременности он равен 5, 3 ч, во II — 12 ч и в III — 18 ч). n На интенсивность печёночного метаболизма влияет также увеличение соотношения величины сердечного выброса и печёночного кровотока. n
Особенности выведения n У беременных увеличена скорость клубочковой фильтрации и возрастает реабсорбция в почечных канальцах. В поздние сроки беременности скорость почечной элиминации существенно зависит от положения тела. Патологически протекающая беременность вносит дополнительные изменения в фармако кинетику ЛС.
Особенности фармакокинетики лекарственных средств у плода • Особенности всасывания. ü ЛС, поступившие в амниотическую жидкость, могут всосаться в ЖКТ плода, количество всосавшегося ЛС будет зависить от объёма поглощаемой амниотической жидкости. ü В связи с ранним появлением активности глюкуронил трансфераз в слизистой оболочке тонкой кишки конъюгаты, экскретируемые почками плода, могут реабсорбироваться, что приводит к рециркуляции некоторых ЛС и удлинению их действия на плод. Через кожу плода происходят абсорбция и экскреция водорастворимых ЛС. n
Особенности выведения. n — Главный экскреторный орган для большинства продуктов обмена плода и ЛС — плацента n — Второй по значению экскреторный орган — почки. К концу беременности моча содержит в 2— 5 раз больше мочевины, креатинина и мочевой кислоты, чем амниотическая жидкость. Экскреция ЛС почками плода зависит от развития процессов реабсорбции и секреции в канальцах почек. n — Из амниотической жидкости ЛС могут попасть в ЖКТ плода и реабсорбироваться в кишечнике.
Особенности клинической фармакологии у лактирующих женщин n Многие лекарственные препараты выводятся с грудным молоком и соответственно могут оказывать влияние на новорожденного ребенка. Факторами, оказывающими влияние на проникновение лекарственных веществ в грудное молоко, являются кровоток в молочных железах, метаболизм лекарственных веществ, их молекулярная масса, степень ионизации, растворимость в воде и жирах, степень связывания с белками молока и плазмы, различие р. Н материнской плазмы и молока.
Концентрация лекарственного препарата в плазме ребенка, кроме того, зависит от времени, частоты, продолжительности кормления, объема потребленного молока, способности организма ребенка метаболизировать препарат. При этом незрелость ферментативных систем у ребенка приводит к тому, что период полувыведения лекарственных средств из организма новорожденного может быть значительно больше, чем у матери. n
Побочные эффекты ЛС у ребёнка приёме их кормящей матерью Метронидазол • Угнетение аппетита, рвота Антациды, содержа щие алюминий • Задержка развития Римантадин, амантадин • Задержка мочи, тошнота, сыпь на коже Теофиллин • Повышение возбудимости, тахикардия Эстрогены • Феминизация Теобромин • Тахикардия, повышение диуреза Резерпин Изониазид Магния сульфат Препараты сенны, коры крушины Атропин • Набухание слизистой оболочки носа, нарушение ды хания, угнетение ЦНС (сонливость, вялость) • Развитие гиповитаминоза В, • Диарея, мышечная слабость, вялость, угнетение ды хательного центра • Диарея, боли в животе спастического характера • Угнетение дыхания, сонливость
Особенности клинической фармакологии у новорождённых n • У новорождённых, особенно недоношенных, секреция соляной кислоты значительно снижена, скорость опорожнения желудка обычно замедлена. Интенсивность перистальтики и, следовательно, скорость прохождения пищи по кишечнику в большинстве случаев непредсказуема и лишь у незначительной части новорождённых зависит от характера вскармливания. Всё вышесказанное обусловливает существенные различия в степени и скорости всасывания ЛС у детей разного возраста.
Дозирование ЛС в педиатрической практике: n ЛС можно назначать из расчёта – на 1 кг массы тела; n На 1 м 2 поверхности тела; n На 1 год жизни ребёнка
Особенности клинической фармакологии у пожилых людей Гериатрическая фармакология — раздел клинической фармакологии, изучающий принципы дозирования и особенности взаимодей ствия ЛС у пациентов пожилого и старческого возрастов, а также пути повышения устойчивости их организма к нежелательному воздействию ЛС. n Фармакотерапия пациентов этой возрастной группы осложнена наличием нескольких заболеваний, а соответственно потреблением разнообразных ЛС, повышением риска возникновения нежелательных лекарственных реакций n
Особенности фармакодинамики лекарственных средств у пожилых людей У пациентов пожилого возраста возможно развитие трудно прогнозируемых, нетипичных, неадекватных количеству вводимого ЛС и даже парадоксальных реакций применении. Этому способствуют изменение плотности или чувствительности рецепторов, снижение физической активности, нарушения функций ЖКТ, гиповитаминозы, ухудшение кровоснабжения тканей и т. д. n
Особенности стареющего организма n Уплотнение артериальных сосудов n Недостаточная способность как к расширению, так и к сужению сосудов
Особенности стареющего организма n Сосудистые изменения в малом круге и возрастные сдвиги аппарата внешнего дыхания обуславливают нарушение оксигенации крови в легких (гипоксию)
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Организм пожилого человека характеризуется целым рядом физиологических особенностей, которые влияют на фармакокинетику лекарственных препаратов у лиц старшего возраста. Снижение функции почек служит основным фактором, обусловливающим повышение концентрации лекарственных веществ в крови пожилых. Известно, что после 30 лет средняя скорость почечного кровотока снижается примерно на 1 % в год, в связи с чем у большинства пожилых людей этот показатель уменьшается на 30– 40 %.
Особенности фармакокинетики лекарственных средств у пожилых людей Всасывание. n Для пожилых характерна прогрессирующая гипокинезия желудка и кишечника. Снижение эвакуаторной функции желудка приводит к более медленному поступлению ЛС в тонкую кишку. Снижение скорости всасывания может быть обусловлено также атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и кишечника, снижением кровотока в ЖКТ. У пожилых пациентов часто возникает ахлоргидрия, что может обусловить уменьшение растворимости некоторых ЛС, например тетрациклинов, и опосредованно снизить их биодоступность.
Распределение В пожилом возрасте на 10— 15% уменьшается количество белков плазмы, связывающих ЛС. Это может привести к увеличению концентрации ЛС в плазме крови при назначении стандартных доз и развитию побочного действия. • n Снижение скорости распределения большинства ЛС происходит вследствие ухудшения кровоснабжения различных органов и тканей из за склерозирования сосудов и уменьшения сердечного выброса. n Понижение количества и изменение качественных характеристик альбуминов снижают процент связывания препаратов с белками. На характер распределения ЛС могут влиять накопление жировой ткани, снижение мышечной массы, уменьшение содержа ния воды в тканях по сравнению с лицами среднего возраста n
Метаболизм Снижение кровоснабжения печени, её белковосинтезирующей и дезинтоксикационной функций обусловливает мень шую интенсивность метаболизма ЛС у пожилых. n
Выведение. n Выделительная способность почек с возрастом ухудшается. У пожилых нормальная концентрация креатинина в крови не всегда свидетельствует о сохранной выделительной функции почек. Учитывая неполноценность печёночного метаболизма и снижение выделительной функции почек, начальные дозы ЛС у пожилых следует снижать на 30— 50%.
Принципы фармакотерапии у пожилых людей. • По возможности следует избегать назначения внутрь жидких лекарственных форм, так как из за снижения остроты зрения и тремора рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировании. n • В стационарных условиях медицинскому персоналу следует уделять особое внимание контролю за своевременным приёмом назначенных ЛС, поскольку больные могут забыть принять очередную дозу препарата либо принять её повторно. n • При назначении нескольких ЛС следует учитывать, что пожилой возраст — фактор риска опасных взаимодействий ЛС n
Принципы фармакотерапии у пожилых людей. Вопрос о назначении того или иного ЛС следует решать лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента, руководствуясь при этом следующими принципами. n Необходимо учитывать повышенную чувствительность пожилых людей к ЛС , а также со стояние психики больного и социальные факторы. n Режим дозирования ЛС должен быть строго индивидуальным. В начале лечения ЛС назначают в дозах, приблизительно в 2 раза ниже, чем для больных среднего возраста. Затем, постепенно по вышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость ЛС. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживаю щей n
Выводы n Имеются особенности как детского, так и стареющего организма, которые меняют чувствительность к лекарствам n У детей и пожилых меняются фармакокинетические параметры ЛС
Литература: üОбязательная: ü 1)Клиническая фармакология: учебник/ред. В. Г. Кукес М. : «ГЭОТАР-Медиа» 2008 г. ü 2)Клиническая фармакология: учеб. пособие/ В. В. Гребенникова, Л. Н. Свидерская Красноярск: Крас. ГМУ 2009 г. üДополнительная: ü 1)Венгеровский, А. Н. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров: учеб. пособие/ А. И. Венгеровский М. : ИФ «Физико-математическая литература» 2007 г. ü 2) Зборовский, А. Б. Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных средств/А. Б. Зборовский, И. Н. Тюренков, Ю. Б. Белоусов М. : Мед. информ. агентство 2008 г. ü 3) Клиническая фармакология: национальное руководство/ред. Ю. Б. Белоусов, В. Г. Кукес, В. К. Лепахин, В. И. Петров М. : «ГЭОТАР-Медиа» 2009 г. ü 4) Клиническая фармакология: избранные лекции/C. В. Оковитый, В. В. Гайворонская, А. Н. Куликов, С. Н. Шуленин ГЭОТАР-Медиа» 2009 г. ü 5) Основы фармакотерапии и клинической фармакологии: учебник для вузов/ред. М. Д. Гаевой, В. И. Петров Ростов н/Д: «Мар. Т» , «Феникс» 2010 г. ü 6) Гребенникова, В. В. Фармакоэкономический анализ в управлении качеством в здравоохранении: метод. рекомендации для врачей/В. В. Гребенникова, Л. Н. Свидерская. Красноярск: Крас. ГМУ 2009 г. üЭлектронная: ü 1)http: //www. ispor. org ü 2) http: //www. rspor. ru ü 3) http: //www. rеgmed. ru ü 4) http: //grls. rosminzdrav. ru ü 5) ИБС Крас. ГМУ
Скачать презентацию Тема Особенности клинической фармакологии у беременных кормящих матерей
ФАРМ ГОТОВЫЙ.ppt