Тема Основные симптомы гастроэнтерологической патологии и методы

Тема : Основные симптомы гастроэнтерологической патологии и методы исследования в гастроэнтерологии

• Основная функция - совокупность процессов, • • обеспечивающих механическую и химическую переработку пищевых продуктов, преобразование их в компоненты, не имеющие видовой специфичности и способные всасываться и участвовать в обмене веществ организма Сложность интерпритации клинических симптомов диктует необходимость : знаний методики сбора жалоб, анамнеза, умений в проведении физикального обследования больных, современных методов исследования, в том числе интрументальных. Правильная интерпритация полученных данных позволяет верно назначить симптоматическую терапию

• • ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА СЕКРЕТОРНАЯ обеспечивает выработку и выделение железистыми клетками пищеварительных соков (слюны, желудочного, поджелудочного, кишечного, желчи), содержащие ферменты и факторы, способствующие их активации; МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНАЯ или двигательная обеспечивает изменение агрегатного состояния пищи, ее измельчение, перемешивание с пищеварительными соками и передвижение в дистальном направлении; ВСАСЫВАТЕЛЬНАЯ, обеспечивает перенос конечных продуктов пищеварения, вод, солей и витаминов через слизистую оболочку из полости пищеварительного тракта во внутреннюю среду организма; ЭКСКРЕТОРНАЯ, реализуемая посредством выделения из организма некоторых продуктов обмена, солей тяжелых металлов и лекарственных веществ; ИНКРЕТОРНАЯ – выделяются гормоны, стимулирующие или тормозящие функции органов пищеварения; ЗАЩИТНАЯ, ограничивающая воздействие на организм вредных агентов (бактерий, токсинов и др. ); РЕЦЕПТОРНАЯ (анализаторная), обусловленная тем, что хемо- и механорецепторы пищеварительного тракта нередко являются общими для рефлекторных дуг висцеральных систем и соматических рефлексов.

По локализации различают внеклеточное и внутриклеточное пищеварение. Внеклеточное пищеварение делится на полостное и мембранное (пристеночное). При мембранном пищеварении в слизистом слое и в зоне щеточной каймы энтероцитов значительно увеличивается скорость гидролитических процессов за счет ферментов, синтезируемых энтероцитами. Структурная организация апикальных мембран энтероцитов такова, что благодаря ей создаются условия для сопряжения процессов конечного гидролиза пищевых веществ и начала их всасывания.

Симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Расстройства аппетита: • булемия - усиление • • аппетита; анорексияослабление аппетита даже до полного отсутствия; извращение – пристрастие или отвращение к какимнибудь продуктам; • Регуляция аппетита и голода (по F. H. Netter)

БОЛЬ В ЖИВОТЕ локализация, факторы возникновения, характер, иррадиация, факторы усиления и ослабления боли, связь боли с другими проявлениями заболеваний органов пищеварения

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - выделяют 2 наиболее распространенных вида боли • Cпастическая (судорож. Постоянная • ная) боль, т. н. колика волнообразные приступы, интенсивность которых увеличивается или уменьшается. Эта боль - следствие гиперактивной перистальтики и обусловлена деформациями в кишечнике (растяжениями или сжатиями). Боль вызывает избыточ-ное газообразование в кишечнике, инфекционные воспалительные процессы или стресс • • (абдоминальная боль). Этот тип боли в животе характеризуется относительно постоянным и устойчивым течением. Пациенты часто описывают его как "горение в животе", острую, режущую или "голодную" боль. Такая боль - следствие серьезных воспалений органов брюшной полости, язвенных поражений, приступов ЖКБ, абсцессов или острого панкреатита

• Причина болей в брюшной полости – одна из трех больших нозологических групп: – заболевания органов брюшной полости (в том числе и острые, требующие немедленного хирургического вмешательства, собственно являющиеся проявлениями «острого живота» ); – боли, иррадирующие при заболеваниях, которые локализуются вне брюшной полости (т. н. псевдоабдоминальный синдром - ПАС) – симптомокомплекс, включающий проявления, которые напоминают клиническую картину «острого живота» , но формируются патологией других органов – сердце, легкие, плевра, эндокринные органы, интоксикации, некоторые формы отравлений и др. ); – системные заболевания. • Учитывая то, что в эту группу заболеваний входят те, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный, во всяком случае, до тех пор, пока не будет исключена или подтверждена острая хирургическая патология, то есть «острый живот» .

Место локализации боли является одним из главных факторов диагностики заболевания. • Области, в которые могут иррадировать боли, возникающие при заболеваниях различных внутренних органов

ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ • Боль, сосредоточенная в верхних отделах брюшной полости • • обычно вызвана нарушениями в пищеводе, кишечнике, желчевыводящих путях, печени, поджелудочной железе. Боль в верхнем правом отделе брюшины (может иррадиировать под правую лопатку) возникает при желчекаменной болезни или воспалительных процессах в печени, локализуется Боль при язве и панкреатите, как правило, иррадиирует через всю спину. Боли, сосредоточенные вокруг пупка, вызваны нарушениями в тонком отделе кишечника, обычно, тогда как боли, обусловленные толстым кишечником, распознаются в середине брюшины и ниже пупка. Тазовые боли обычно ощущаются как сдавливание и дискомфорт в ректальной области. При синдроме абдоминальной боли, боль, как правило, небольшой интенсивности, сосредоточена в верхней средней части брюшной полости, или в левом нижнем ее отделе. ,

“Острый живот” К тревожным симптомам относится так называемый «острый живот» . Термином «острый живот» обозначается клинический симптомокомплекс, который развивается при поражениях и острых заболеваниях брюшной полости • Заданием первичной диагностики, которое обычно проводится вне стационара (дома или в поликлинике), является распознавание опасной ситуации

Диспепсический синдром • Желудочная диспепсия (неприятный привкус во рту, переполнение желудка, изжога, тошнота, рвота • Кишечная диспепсия (неустойчивый стул, понос, запор, метеоризм, бурчание и переливание в животе ) • Потеря аппетита и похуднение

Синдромы нарушения моторной функции органов пищеварения Пищевода: • дисфагия - затруднение прохождения пищевого комка по пищеводу; • регургитация – заброс пищевого комка в ротовую полость или носоглотку; • изжога - пекущий загрудинный дискомфорт, возникающий при нарушении моторной функции нижней трети пищевода и его нижнего сфинктера; Желудка: • ускорение или замедление опорожнения желудка; • желудочная диспепсия, • гастростаз, рвота, тошнота, Тонкой кишки – диарея Толстой кишки – запор Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей Синдром нарушения пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция): • нарушение внутриполостного переваривания белков и жиров; • нарушение всасывания витамина В 12 и ионизированного железа; • вторичные нарушения всасывания жиро- и водорастворимых витаминов и • • • электролитов; нарушение пристеночного пищеварения углеводов; нарушение внутриклеточного транспорта основных классов пищевых веществ; нарушение оттока лимфы из лимфатических коллекторов тонкой кишки; Клинические проявления мальдигестии и мальабсорбции диарея, метеоризм, снижение массы тела, недостаточность, электролитные нарушения анемия, поливитаминная

Астено-вегетативный синдром (при всех гастроэнтерологических заболеваниях) – слабость, утомляемость, нарушение сна, снижение трудоспособности, перепады АД, тахи- или брадикардия, гипергидроз, красный демографизм Анемический синдром - при нарушении всасывания витамина В 12 и железа (хрон. гастрит, язвенная болезнь, синдром мальабсорбции, мальдигестии, цирроз печени Геморрагический с-дром - связан с язвенными процессами на слизистых пищеварительного тракта; при печеночной недостаточности: микро- и макро- кровотечения (носовые, желудочнокишечные) Лабораторно – уменьшение количества и функциональных признаков тромбоцитов, уменьшение содержания факторов свертывания крови ІІ, УІІ

Симптомы и синдромы поражение печени • гепатомегалия (увеличение • • • печени); гепато-лиенальный синдром (увеличение печени в сочетании с увеличением селезенки); желтуха - окрашивание слизистых оболочек и склер в желтый цвет, обусловленный дисбалансом между образованием и выведением билирубина; портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены; асцит – накопление жидкости в брюшной полости; печеночная недостаточность – нарушение основных функций печени;

• Воспалительный с-дром – проявляется как эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит, колит • С-дром нарушения секреторной функции желудка – гипо- или гиперсекреция

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ - проводят тщательно и последовательно; - анамнез и результаты физикального обследования дают 60 - 80% информации, необходимой для правильного диагноза; - данные лабораторных исследований – только 10 -15% такой информации

Общее состояние и основные физиологические показатели: • 1. Внешний вид больного • 2. Поза, которую больной принимает для ослабления болевых ощущений • 3. Тахикардия • 4. Тахипноэ • 5. Лихорадка • Исследование живота: - Аускультация - Перкуссия (всегда проводят после аускультации) - Пальпация – завершающий этап исследования живота

ПОЗА, которую принимает больной

ИССЛЕДОВАНИЯ, КОТОРЫЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРОВОДИТЬ ВСЕМ ПЕРВИЧНО ОБРАТИВШИМСЯ БОЛЬНЫМ НЕЗАВИСИМО ОТ ДИАГНОЗА • • Клинический анализ крови Общий анализ мочи Исследования кала на яйца глистов Реакция Вассермана Исследование крови на СПИД (ВИЧ) Измерение артериального давления Рентгенография (скопия) органов грудной клетки Рентгеноскопия желудка (или гастроскопия) лицам старше 45 лет.

Методы исследования • Обследование живота: • осмотр живота; • осмотр кожи и слизистых оболочек; • поверхностная пальпация живота; • глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову-Стражеско; • выявление признаков асцита; • перкуссия, пальпация печени; • перкуссия, пальпация селезенки; • симптомы раздражения брюшины;

Осмотр живота • Расширение подкожных вен на передней брюшной стенке

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

ЛАБОРАТОРНЫЕ исследования • Клинический анализ крови • Общий анализ мочи • Биохимические исследования • Наличие хеликобактерной инфекции (НР) • Результаты анализов крови и мочи, также как и • данные инструментальных исследований, сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить не один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования не имеют смысла «Лечить надо больного, а не его анализ крови или рентгеновский снимок»

Соотношение показателей обмена билирубина в норме и при развитии печеночной желтухи • • • ПОКАЗАТЕЛИ НОРМА ПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА ОБил сыв-ки 3, 4 – 22, 2 ммоль/л Значит. повыш. Пр. Бил сыв-ки 0 - 3, 4 мммоль/л Повышение Непр. Бил сыв-ки до 18, 8 мкмоль/л Повышение Реакция мочи на билирубин и уробилин Отрицательная Положительная Реакция кала на стеркобилин Положительная Отрицательная

Определение активности ферментов в сыворотке крови • Фермент • Норма Значения Специфичность при гепатитах для гепатоцитов Аланинаминотрансфераза (Ал. АТ) до 40 Ед/л увеличение • Аспартатамино- трансфераза (Ас. АТ) до 40 Ед/л увеличение - • Сорбитде- гидрогеназа (СДГ) до 17 Ед/л увеличение + • Фруктозо-1 -фосфат • • альдолаза (Ф 1 ФА) до 1 ЕД увеличение + Урокиназа до 1 ЕД увеличение + Щелочная фосфатаза (ЩФ) 31 -115 Ед/л увеличение дети: до 350 Е/л -

• • ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНЫМ СУБФЕБРИЛИТЕТОМ Исследование миндалин, включая посев Реакция Манту в 4 и 6 разведениях Реакция Райта, Видаля, Хеддльсона, анализ крови на токсоплазмоз Посев крови на стерильность и анаэробы. Пробы Амбурже и Нечипоренко; посевы мочи с подсчетом числа колоний и антибиотикограммой Исследование полости рта; рентгенограмма корней зубов (пантограмма) Анализ крови на иерсиниоз

Диагностика Helicobacter pylori (Нр) 1. Бактериологические ( «золотой стандарт» ) : а) обнаружение бактерий в мазках отпечатках; б) выделение культуры Нр 2. Серологические: РСК, РНГА, иммуноферментный анализ (определение антител Ig G, Ig A, Ig M классов в сыворотке крови, а также секреторные Ig А, Ig M в слюне и содержимом желудка. В практике используют ИФА по определению Ig G и реже Ig. A-антител в сыворотке крови). 3. Морфологические: выявление Нр в биоптате при окраске по Романовскому-Гимзе, по Граму и др. 4. Биохимические: а) уреазный тест с биоптатами; б) анализ выдыхаемого воздуха (аэротест, при котором в выдыхаемом воздухе определяется содержание аммиака, или проводится более сложный анализ содержания в выдыхаемом воздухе количества С 13 и С 14 после принятия пациентом внутрь мочевины, предварительно меченой указанными изотопами). 5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • А. Рентгенологические • 1. Обзорная рентгенография а. Рентгенограмма грудной клетки б. Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине в. Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя г. Рентгенограмма брюшной полости в положении на левом боку • 2. Специальные методы: а. Исследование верхних отделов ЖКТ б. Ирригоскопия в. Компьютерная томография г. Холесцинтиграфия д. Ангиография е. УЗИ ж. Перитонеальный лаваж з. Диагностическая лапароскопия и. Эзофагогастродуоденоскопия. к. Колоноскопия л. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ) • Биопсия печени • Лапароскопия

Исследование секреторной функции желудка

Исследование секреторной функции желудка • Общее количество желудочного сока при • • обычном пищевом режиме 2, 0— 2, 5 л в сутки. Это бесцветная, прозрачная, слегка опалесцирующая жидкость с удельным весом 1, 002— 1, 007. В соке могут быть хлопья слизи. Желудочный сок имеет кислую реакцию (р. Н 0, 8 — 1, 5) вследствие высокого содержания в нем хлористоводородной (соляной) кислоты (0, 3— 0, 5 %); воды в соке — 99, 0— 99, 5 %, плотных веществ — 1, 0— 0, 5 %. Методы исследования: р. Н-метрия, фракционное исследование желудочного сока

• 24 -часовое мониторирование р. Н -метрии

• Многомоментное дуоденальное зондирование (МДЗ): исследование моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей с последующим исследованием желчи: микроскопическим, физико-химическим, биохимическим и бактериологическим. • ЗОНДОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ при исследовании поджелудочной железы: Определение в дуоденальном содержимом бикарбонатов, панкреатических ферментов и лактоферина - секретин-панкреозиминовый тест – считается «золотым стандартом» в диагностике патологии ПЖ, секретинцерулеиновый, эуфиллин-кальциевый тесты и др. – стимуляция непосредственно ацинарных и протоковых клеток

Многомоментное дуоденальное зондирование (МДЗ) • Тонкий резиновый зонд с металлической оливой для проведения МДЗ • Положение больного при проведении МДЗ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ Обзорная Р-грамма толстой кишки и терминального отдела тонкой при тугом заполнении бариевой взвесью. Рентгеноскопия: малигнизированная стриктура дистального отдела прямой кишки

Магнитно-резонансная томография (ядерно-магнитная резонансная томография, МРТ, ЯМРТ, NMR, MRI) — нерентгенологический метод исследования внутренних органов и тканей человека. Здесь не используются Х-лучи, что делает данный метод безопасным для большинства людей.

Эндоскопические методы • Гастродуоденоскопия

Инструментальная диагностика: колоноскопия и ректороманоскопия • Колоноскоп через заднепроходное • отверстие вводится в просвет прямой кишки и постепенно продвигается вперед при умеренной подаче воздуха для расправления просвета кишки. Ректороманоскоп

Морфологические исследования (биопсия берется во время • Пищевод эндоскопии) • Переход пищевода в желудок • 12 -перстная кишка

• Морфологические исследования Тощая кишка • Толстая кишка

• Схема строения вириона HBV • и компонентов поверхност- • ного антигена. Избыточная продукция поверхностного белка (HBs. Ag) приводит к его нахождению в сыворотке крови в свободном виде. Частицы Дейна в сыворотке крови больного (световая микроскопия)

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЧАСТО, НО НЕ ВСЕГДА НАЧИНАЮТСЯ И ПРОТЕКАЮТ АТИПИЧНО, И ПОЭТОМУ ДЛЯ СВОЕВРЕМЕННОЙ ИХ ДИГНОСТИКИ И АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ В КРАТЧАЙШИЕ СРОКИ