Тема ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ РАКУ СТРАВОХОДУ Тітус А В

Тема: ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ РАКУ СТРАВОХОДУ Тітус А. В. 2015

Передракові захворювання стравоходу §синдром Пламмера-Вінсона ( дефіцит заліза) §опікові стриктури §ахалазія стравоходу §стравохід Барретта §дивертикул стравоходу §хронічний рефлюкс-езофагіт

Клінічна картина РС § Симптоми безпосереднього ураження стравоходу: дисфагія, посилена салівація, болі під час ковтання, особливо твердої та в’язкої страви, і почуття неозначеного «подряпування» за грудниною, нудота, відрижка, регургітація § Симптоми, характерні для захворювання органів грудної порожнини: тупі болі в грудях або спині, задишка до кінця прийому їжі, «безпричинні» напади кашлю § Симптоми загальні: адинамія, зниження працездатності, безпричинне роздратування, схуднення, «безпричинний» субфебрилітет, великий відсоток гемоглобіну крові, або, навпаки, анемія.

Діагностики раку стравоходу: § Контрастне рентгенівське дослідження § Езофагоскопія з біопсією § Ендосонографія § Комп’ютерна томографія

На сьогоднішній день саме хірургічне лікування залишається "золотим" стандартом при радикальному лікуванні злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що дозволяє сподіватися на повне одужання.

Сучасні принципи хірургії раку стравоходу: § 1) максимальна безпека втручання: правильний вибір оперативного доступу та обсягу хірургічного втручання; § 2) онкологічна адекватність: мобілізація «гострим шляхом» за принципом від судини до ураженого органу, правильна послідовність мобілізації ураженого органу з метою профілактики інтраопераційної дисемінації, моноблочной лімфодисекціі; § 3) висока функціональність: вибір раціонального методу пластики, формування технічно простого антирефлюксного анастомозу

Для оперативного втручання потрібно врахувати § поширеність пухлини § локалізацію пухлини § вік пацієнта менше 70 років § загальний стан пацієнта Операція протипоказана : § при віддалених метастазах- N 2 (черевні, шийні або надключичні) або паренхіматозні органи (печінка, легені) § при пенетрації в прилеглі органи (поворотний гортанний нерв, трахеобронхиальное дерево, аорта, перикард) § при важких супутніх захворюваннях, які можуть створити загрозу життю в ході операції (ОФВ менше 1, 2 л і фракція викиду лівого шлуночка менше 40% є відносними протипоказаннями до операції)

Обсяг хірургічного втручання може бути точно визначений тільки під час операції: 1. Радикальні операції передбачають видалення стравоходу з одномоментним пластичним заміщенням його трубкою, розрізаний з великої кривизни мобілізованого шлунка, або товстою кишкою. 2. Паліативне лікування використовують для усунення дисфагії без видалення пухлини: Øустановка розширюючого металевого або полімерного стента Øпроведення променевого лікування у випадках, коли хірургічний варіант не може бути використаний Øлазерна терапія і електрокоагуляція виступаючої в просвіт органа (екзофітної) частини пухлини Øфотодинамічна терапія

0 СТАДІЯ (рак in situ): рак розвивається в межах шару плоских клітин вистилають внутрішню поверхню стравоходу. I СТАДІЯ: поширюється вглиб слизового шару. II СТАДІЯ: • IIA стадія: ріст пухлини в м'язовий шар аж до повного проростання всієї товщі стінки стравоходу. • IIБ стадія: наявність метастазів у прилеглих л / в, пухлина може вростати в м'язовий шар стравоходу, але не проростає його насквозь. III СТАДІЯ: - проростання пухлиною всіх шарів стравоходу в поєднанні з наявністю метастазів у прилеглих л / у- вростання пухлини в навколишні органи незалежно від наявності метастазів у прилеглих л / в IV СТАДІЯ: виявляються метастази у віддалених від первинної пухлини л / вузлах та / або метастази в інших органах

Вибір методики проведення радикальної операції залежить від рівня ураження стравоходу: Ø Трансторакальна езофаготомія (ТТЕ) Ø Трансхіатальная езофаготомія (ТХЕ)

Способи оперативних втручань: §Резекція н / 3 стравоходу і кардії §Субтотальна резекція (Операція Льюїса) §Екстирпація стравоходу в 2 етапи (Операція Торека-Добромислова) §Цервіко-абдомінальна екстирпація грудного відділу стравоходу

§ з лівостороннього торакоабдомінальної При локалізації раку в абдомінальному і доступу проводять одномоментне видалення нижнегрудном відділах- резекція н / 3 стравоходу, лімфатичних стравоходу і кардії вузлів і мобілізацію шлунка § після видалення пухлини виробляють пластику стравоходу шлунком, який переміщують у плевральну порожнину і з'єднують стравохідношлунковим анастомозом

При локалізації раку в § правобічний торакоабдоминальном средньогрудному відділі- розріз або окремо торакальний, потім абдомінальний розрізи субтотальна резекція§ мобілізують стравохід разом з ОПЕРАЦІЯ ЛЬЮІСА навколишньою клітковиною і регіональними лімфатичними вузлами мобілізують шлунок, видаляють грудну лімфатичну протоку на всьому протязі і лімфатичні вузли § Після видалення стравоходу проводять одномоментну пластику його мобілізованим шлунком з накладенням стравохідно-шлункового анастомозу в плевральній порожнині

При ураженні пухлиною в / 3 внутрішньогрудинного відділу, при значному місцевому поширенні пухлини, при сумнівах в радикальності втручання - операція екстирпації стравоходу по Добромислова-Торека § З правостороннього чресплевральним доступу видаляють грудний відділ стравоходу § Через абдомінальний розріз накладають гастростому § У подальшому (через 3 -6 міс) створюють штучний стравохід з товстої або тонкої кишки § Трансплантат виводять на шию через підшкірний тунель або ретростернально і накладають анастомоз з шийним відділом стравоходу

Недоліки трансплевральних доступів §частота дихальних ускладнень і висока летальність (15 -30%) §небезпека розбіжності швів анастомозу в плевральній порожнині і рецидивів раку на рівні анастомозу §рефлюкс-езофагіт

Причини смерті при трансторакальних доступах § розходження швів анастомозу (36%) § пневмонія (37%) § кровотеча (9%) § сепсис (6%) § інші причини (12%) При видаленні стравоходу через абдоміноцервікальний доступ з позаплевральним анастомозом на шиї післяопераційна летальність і частота ускладнень істотно знизилися, а п'ятирічне виживання зросло.

Незалежно від рівня ураження стравоходу - трансхіатальная резекція стравоходу - цервікальноабдомінальна екстирпація стравоходу § Абдоміноцервікальний доступ без торакотомії - розріз на шиї (наперед від m. sternocleidomastoideus) і на животі (верхня серединна лапаротомія) § Незалежно від рівня ураження стравохід видаляють повністю § Для пластики стравоходу використовують трубку, викроєні з великої кривизни мобілізованого шлунка, або весь шлунок, який виводиться на шию через заднє середостіння і з'єднується анастомозом з частиною шийного відділу стравоходу

§ Шлунок мобілізують за звичайною методикою з перев'язкою лівої шлункової і шлунково-сальникової артерій і видаленням лімфатичних вузлів в області черевного стовбура і кардії. Щоб уникнути спазму воротаря виробляють пілороміотомію. § Стравохід мобілізують знизу через діфрагмальной отвір і зверху - через розріз на шиї, потім перетинають його в шийному відділі і зводять грудний відділ в черевну порожнину. § Виділену з великої кривизни шлунка трубку або товсту кишку через заднє середостіння переміщують на шию і накладають стравохідно-шлунковий (позаплевральний) анастомоз § Недоліком трансхіатальной резекції стравоходу є відсутність можливості досить адекватної ревізії зон регіонарного метастазування в середостінні і виконання лімфаденектомії відповідного об'єму.

Перспективи ранньої діагностики раку стравоходу включають два основних напрямки: § По-перше – рання діагностика плоскоклітинного раку стравоходу в осіб груп ризику під час проведення профілактичного ендоскопічного дослідження. § По-друге – розробка стратегії діагностики і лікування стравоходу Барретта.