Тема Общие вопросы травматологии Травматизм Повреждение мягких тканей

Тема: Общие вопросы травматологии. Травматизм. Повреждение мягких тканей, суставов. Травматический токсикоз. Травма груди и живота. Основы реаниматологии. Кафедра общей хирургии составитель д. м. н. , проф. Пушкарев В. П. Лечебный факультет

Травма Определения Травмой (греч. trauma) или повреждением называется воздействие на организм внешних агентов: (механические, термические, электрические, лучевые, психические и др. ) вызывающие в органах и тканях нарушения анатомии, физиологических функций и сопровождающиеся местной и общей реакцией пострадавшего организма. Травматология – наука о травмах. Травматизм – совокупность травм на определенной территории (в стране, городе) или среди определенного контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте).

Травма Статистика Травматизм делит с онкологическими заболеваниями 2 -3 -е место в общей структуре летальности. Травматизм занимает 3 -е место среди причин нетрудоспособности. У мужчин травмы встречаются вдвое чаще, чем у женщин, а у мужчин моложе 40 лет занимают 1 -е место в структуре общей заболеваемости. В России примерно 50% случаев составляет бытовой травматизм, транспортный – около 40%, производственный – 5 -6%. Частота травм значительно выше у лиц, страдающих алкоголизмом.

Травма Статистика Насильственная смерть (травма) составляет в среднем в России 350 -150 тысяч человек в год. Автодорожная травма с летальным исходом 100110 тысяч. Убийства включая суицид 100 -110 тысяч. Неустановленная смерть (подснежники, утопленники) 100 тысяч. Передозировка наркотиков у людей до 30 лет – 100 тысяч смертей. Безвести пропавшие 20 -25 тысяч. Теракты 5 -10 тысяч. За 10 лет войны в Афганистане погибло 14, 5 тысяч человек.

Травма 10 тысяч лет до н. э. - при раскопках у неандертальцев обнаружены следы лечения переломов костей. 2, 5 тысяч лет до н. э. – в Египте обнаружены мумии со следами лечения переломов (футляр из листьев). 4 век до н. э. – Гиппократ, труды посвященные вопросам травматологии. 1 -2 век до н. э. – древний Рим, Корнелий Цельс, техника операций на костях с помощью специальных инструментов. 1510 -1590 гг. – Амбруаз Паре, специальные приспособления для иммобилизации и коррекции деформаций. 1654 г. – в Москве, первая костоправная школа. 1767 г. – Петр I основал в Москве медико-хирургическую школу.

Травма Классификация Непроизводственные: а) транспортные (железнодорожные, автомобильные, трамвайные, мотоциклетные и др. ); б) травмы полученные при пешеходном движении; в) бытовые; г) спортивные; д) прочие. Производственные: а) промышленные; б) сельскохозяйственные. Умышленные: а) военные; б) криминальные.

Травма Классификация По виду агента вызвавшего повреждения - механические; -термические - химические, - электрические, - лучевые, - психические, - операционные, - родовые, - и др.

Травма Классификация По характеру повреждения: - Открытые при которых травмируются кожные покровы и слизистая оболочка, что резко увеличивает опасность инфицирования поврежденных тканей. - Закрытые кожа и слизистая остаются неповрежденные. - Проникающие в полости (живота, груди, черепа, суставов) – опасность инфицирования полостей, осложняет их течение. - Непроникающие - Одиночные - Множественные - Простые - Комбинированные ( + заражение радиоактивными или химическими веществами)

Травма Классификация По месту приложения травмирующей силы: - Прямые - Непрямые По срокам: - Острые (внезапное воздействие действующего агента) - Хронические (развивающиеся в результате многократного одного и того же травмирующего агента)

Опасности и осложнения травм Непосредственные опасности – возникают в момент повреждения или в первые часы после него (кровотечения, шок, повреждение жизненно важных органов). Ближайшие опасности – возникают в сроки от нескольких часов до нескольких недель после травмы. Часто являются результатом хирургической инфекции (нагноение раны, перитонит, плеврит, гонит). Общая гнойная инфекция (сепсис, газовая гангрена, столбняк). С нарушением питания ткани после травмы может развиться травматический токсикоз, синдром позиционного сдавления. Поздние опасности и осложнения – возникают в отдаленные сроки. Последствия хронической гнойной инфекции (хр. остеомиелит, свищи), с нарушением трофики ткани (трофические язвы), с развитием рубцов, нарушающих функцию органов (контрактуры, травматическая эпилепсия), в различные анатомические и функциональные дефекты в поврежденных тканях.

ТРАВМЫ Тяжесть повреждений и их последствий определяется многими условиями: - Внешний фактор – сила, механизм; - Анатомофизиологические особенности ткани и органов; - Наличие или отсутствие патологических изменений в травмированных органах; - Особенности внешней среды.

ТРАВМЫ Тяжесть повреждений и их осложнений находятся в прямой зависимости от: Внешний фактор, его физические свойства - Объем, тяжесть, форма, консистенция, термическое и химическое состояние; Механизм травмы - Направления травмирующей силы, угол действия, быстрота движения, продолжительность действия; Анатомофизиологические особенности: - Анатомо-гистологическое строение (кожные покровы играют определенный защитный характер); - Паренхиматозные органы (мало устойчивы к повреждению, даже небольших сил); - Физиологическое состояние тканей и органов (огнестрельное ранение желудка, после приема пищи – разрыв желудка, на голодный желудок – образование входного и выходного отверстий);

ТРАВМЫ Наличие или отсутствие патологических изменений в травмированных органах: - У старых людей наблюдается большая ломкость костей, у молодых значительно меньше; - Патологические изменения тканей и органов (опухоли, остеомиелит, туберкулез); Особенности внешней среды: - При холоде травма чаще осложняется шоком; - На загрязненной почве резко увеличивается опасность развития инфекции;

ТРАВМЫ Особенности исследования и лечения больных с острой травмой - У больного с острой травмой симптоматика развивается чрезвычайно быстро; - Состояние нередко бывает тяжелым, что требует установления немедленного диагноза и оказания скорой помощи; - Обследование пострадавшего должно быть: - быстрым; - начинаться с ориентировки в общем состоянии пострадавшего; - в функции его жизненно важных органов(мозг, сердце, органы дыхания);

ТРАВМЫ Основные задачи лечения больных с травмой и очередность их выполнения: Сохранение жизни пострадавшего - первоочередная задача, достигается профилактикой и лечением осложнений травмы (ШОК, острая кровопотеря, раневая инфекция); Сохранение и восстановление анатомического строения – достигается после решения первой задачи (полноценная хирургическая обработка раны, восстановление анатомических соотношений путем сшивания, введение противостолбнячной сыворотки. Удаление поврежденного органа только при его нежизнеспособности) ; Восстановление функций поврежденного органа и трудоспособности больного – длительный период от нескольких месяцев до нескольких лет (артриты, плевриты, гепатиты и т. д. ).

Повреждение мягких тканей, суставов Закрытые травмы мягких тканей - Ушибы; - Растяжения; - Разрывы; - Сотрясения; - Сдавление;

Повреждение мягких тканей, суставов Синдром длительного раздавливания (синдром сдавления, компрессии, освобождения, краш – синдром, травматический токсикоз, травматическая анурия, травматический некроз мышц) Синдром длительного раздавливания возникает в результате повреждений , сопровождающихся длительным сдавлением мягких тканей землей, обломками разрушенных зданий, сооружений и т. д. Актуальность (войны, теракты, землетрясения) Патогенез синдрома складывается из: - нервноболевого фактора (следствие длительного болевого раздражения); - токсимии (следствие всасывания токсических продуктов из раздавленных, разможженых тканей); - плазмопотери ( следствие массивного отека, поврежденных тканей, чаще конечностей);

ТРАВМЫ КЛИНИКА СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ Периоды по М. И. Кузину: - Ранний (начальный, отека и сосудистой недостаточности); - Промежуточный (острой почечной недостаточности); - Поздний (реконвалесценции).

ТРАВМЫ Ранний (начальный) Признаки появляются в ближайшие часы после освобождения пораженного от завала. В поврежденной части отмечается расстройства: - чувствительности, - бледность, - понижение температуры. - отек, - кровоизлияние, - исчезает пульсация периферических сосудов, - учащается пульс, - снижается АД, - наблюдается сгущение крови, - развивается заторможенность, - появляется жажда, рвота. Местные изменения Образуются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Лабораторные изменения: - Реакция мочи кислая, в ней появляется белок, - Эритроциты, - Гиалиновые и пигментные цилиндры,

ТРАВМЫ Промежуточный (острой почечной недостаточности) Через 2 -3 дня появляется: - умеренная гипертония, - повышение температуры тела, Лабораторные изменения: - нарастает олигурия, - нарастает азотемия, - креатинемия, - снижение резервной щелочности крови, - развивается картина острой азотемической уремии, Летальный исход в начале 2 недели.

ТРАВМЫ Поздний (реконвалесценции) Если функция почек постепенно восстанавливается, то с конца второй недели начинается поздний период. Период характеризуется: - обратным всасыванием жидкости из места отека поврежденной конечности, - восстановлением движением суставов, - появлением очагов некроза, в коже, мышцах. - омертвление пальцев, сегментов конечностей, - появляются посттравматические невриты, мышечные атрофии, контрактуры суставов.

ТРАВМЫ Принципы лечения: Начальный период - Неотложные мероприятия: освобождение конечности, тугое бинтование от периферии к центру до развития отека, иммобилизация шинами, наложение жгута у основания конечности при тяжелом раздавливании, эвакуация лежа, комплексная противошоковая терапия, футлярные новокаиновые блокады, проксимальнее поражения, двухсторонняя паранефральная блокада, гипертермия местно, ампутация конечности. Трансфузионная терапия (обильное питье) - 5% р-р глюкозы с инсулином до 4 -5 литров, - 0, 1% р-р новокаина (300 -500 мл. ) - полиглюкин, - нативная плазма, - гемотрансфузии по показаниям.

ТРАВМЫ Принципы лечения Промежуточный период МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С нормализацией гемодинамики для уменьшения токсических явлений прибегают: - к широкому и глубокому рассечению пораженных тканей, - вскрытию фасциальных влагалищ, - рыхлой тампонаде марлевыми салфетками с гипертоническим растворам Na. Cl, K Mg О 4, Н 2 О 2. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ Инфузионные мероприятия проводимые в начальный период. Наилучшим способом лечения почечной недостаточности, является гемодиализ аппаратом «искусственная почка» . Перитонеальный диализ.

ТРАВМЫ Принципы лечения Поздний период В позднем периоде применяют физиотерапевтические, общехирургические методы лечение ран, профилактику и лечение анкилозов, мышечной атрофии, невритов и прочих осложнений.

ТРАВМЫ Современные методы детоксикации: - гемодиализ, - энтеросорбция, - гемосорбция, - лимфосорбция, - асцитосорбция, - плазмоферез.

Повреждение грудной клетки и брюшной полости

Травма грудной клетки

Статистика § § § Третье место среди всех травм 25 % тяжёлые повреждения 90% пострадавшие трудоспособного возраста 17 -30% летальность ( 60, 3% погибают на месте происшествия, 22, 4% во время транспортировки) 85% могут быть спасены простыми способами

Механизм травмы § § § Автодорожные аварии(удар о рулевую колонку) Падение с высоты Хулиганская травма Огнестрельные, осколочные ранения Проникающие ранения острыми предметами

Травма грудной клетки § § § § Переломы ребер, грудины. Флотирующая грудная клетка Пневмоторакс. Открытый, закрытый, напряженный. Гемоторакс. Тампонада сердца Разрыв аорты Травмы и разрывы диафрагмы Повреждение пищевода Повреждение трахеи и бронхов

Ушиб миокарда Кровоизлияние в сердечную мышцу, обычно при ушибе о рулевое колесо(травматический инфаркт миокарда) Клиника Ø Ø Нарушений сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, синусовая тахикардия, мерцание предсердий, изменения сегмента ST) Гемодинамическая нестабильность

Грудная клетка (повреждение костей) § § Переломы ключицы в основном безопасны Переломы лопатки ассоциируются с большой силой травмы Переломы грудины могут ассоциируются с травмой сердца Переломы рёбер указывают на будущие проблемы с дыханием

Переломы рёбер Возможные осложнения Ø Пневмоторакс Ø Гематоракс Ø Повреждения лёгких Ø Повреждение крупных сосудов v Более высокая смертность с переломом первого и второго ребра v Подозрение внутрибрюшных повреждений у пациентов с низким давлением и переломом нижних (9 -11) рёбер §

Травма грудной клетки Классификация Закрытая травма груди: - без повреждения вн. органов с повреждением. Открытая травма грудной клетки (ранение): - Не проникающая в грудную полость Проникающая в грудную полость

Травма грудной клетки Классификация Переломы: - Одиночные; - Множественные (тяжелые расстр-ва дыхания). Механизм перелома - Прямой - Непрямой

Травма грудной клетки - Классификация Двойные переломы (окончатые) - наступает нарушение каркасности гр. клетки и как следствие тяжелое расстройство дыхания: кислородное голодание; легочно-пульманальный шок.

Травма грудной клетки Клиника переломов ребер Боли – тупые в покое, острые при вдохе. Пальпация – резкая болезненность. Экскурсия гр. клетки – резко ограничена, отставание от здоровой. Гематома – возможна на месте травмы Подкожная эмфизема – при разрыве легкого и пристеночной (костальной) плевры. Тип дыхания – диафрагмальный Отраженные боли – сжатие гр. клетки…. Крепитация костных отломков - …. Патологическая подвижность - … Аускультация легких – ослабленное дыхание, хрипы. Кровохарканье – признак повреждение легкого. Рентгенография. Рентгеноскопия.

Травма грудной клетки Множественные переломы ребер – ведут к глубоким нарушениям дыхания Двойные (окончатые) - протекают крайне тяжело - парадоксальное дыхание - смещение средостения в здоровую сторону - баллотирование (колебание сердца при дыхании) Двойные с двух сторон - гр. клетка не пригодна к функции вентиляции легких.

Флотирующая грудная клетка Определяется как сегмент грудной стенки, не имеющий костного соединения с остальной частью грудной клетки, обычно в результате множественных переломов ребер

Травма грудной клетки Пневмоторакс скопление воздуха в плевральной полости, который в разной степени сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Причины: - перелом ребер - разрывы легкого и плевры - спонтанный (причина неясна) - после проникающих ранений

Пневмоторакс Признаки и симптомы Ø Боль в груди Ø Одышка, Тахипноэ Ø Тахикардия Ø Гипотензия Ø Одностороннее отсутствие дыхательных шумов Ø Набухание шейных вен Ø Смещение трахеи

Травма грудной клетки Пневмоторакс Классификация Открытый – воздух попадает извне через рану гр. стенки, входит и выходит. Закрытый – воздух попадает в плевральную полость через рану гр. стенки, или легкого. Клапанный – наиболее тяжелая форма. Подсасывание воздуха в плевральную область при вдохе, в момент выдоха дефект в легком или гр. клетки закрывается, воздух остается в плевральной полости.

Напряжённый пневмоторакс A Край легкого частичное спадение лёгкого B A: воздух под давлением в левой плевральной полости B: спадение правого лёгкого Left Right

Лечение § § АВС Кислород Открытыйзакрытие герметичной повязкой Пункция плевральной полости при симптомах напряжения в плевральной полости

Травма грудной клетки Пневмоторакс - Клиника – зависит от количества воздуха в плевральной полости: одышка цианоз тахикардия плевро-пульмональный шок сглаживание межреберных промежутков бочкообразное расширение клетки ограничение дыхательных движений перкуссия – выраженный коробочный звук аускультация – ослабленное дыхание При открытом пневмотораксе баллотирование средостения.

Травма грудной клетки Пневмоторакс Диагностика Рентгенологическое исследование Диагностическая пункция Лечение Пункция плевральной полости (при клапанном срочно) Дренаж по Бюллау Постоянная аспирация (с помощью сообщающихся сосудов, электроотсос, водоструйный отсос, централизованная вакуумная аспирация) Торакотомия (ушивание раны, резекция части легкого)

Травма грудной клетки Подкожная эмфизема – Воздух попадает в подкожно-жировую клетчатку. Причины: - чаще перелом ребер с повреждением легкого - повреждение бронхов Распространенность: - грудная клетка и другие области Эмфизема средостения Гемоторакс Тампонада перикарда

Гемоторакс § Клинические проявления ü ü ü Гипотензия, результате потери крови Отсутствие дыхательных шумов на поврежденной стороне Тупой звук при перкуссии на поврежденной стороне

Лечение § § АВС Кислород Восполнение ОЦК Дренаж грудной клетки по показаниям По средней подмышечной линии на уровне 5 межрёберного промежутка (уровень соска) соска

Тампонада Перикарда КЛИНИКА: Триада Бека Сниженное артериальное давление Ø Приглушенные глухие тоны сердца Ø Расширение яремной вены Ø Ключи к диагнозу Механизм травмы Ø Эхокардиография Ø

Перикардиоцентез Техника по Ларрею: ØПациент лежит на спине, верхняя половина туловища приподнята на 20 -30 градусов ØМониторинг ØПодгрудинная пункция слева от мечевидного отростка ØНепрерывная аспирация Оборудование: Игла 16 - 18 G ( широкий просвет, короткий срез) Длина иглы 15 см Прокол под 45° к коже

Перикардиоцентез Контакт с миокардом оценивать по сегменту ST

Травмы живота

ТРАВМЫ ЖИВОТА l l l Травма передней брюшной стенки Травма паренхиматозных органов Травма полых органов Торакоабдоминальная травма Травма мочеполовой системы Травма крупных сосудов

ТРАВМЫ Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов (брюшной полости) Показана операция - экстренная. Противопоказания – агональное состояние. Симптомы наиболее часто встречающиеся при травме живота: - Частота и пополнение пульса (разные в разные сроки); - Сухость языка – ранний признак перитонита; - Определение печеночной тупости (полые органы) ; - Симптом Щеткина-Блюмберга (раздражение брюшины); - Притупление перкуторного звука в отлогих местах – наличие свободной жидкости в брюшной полости (кровь, содержимое кишечника, перитонит, гинекология); - Тошнота и рвота; - Задержка газов и стула, поздно (6 -18 часов) при развитии перитонита; - Аускультация живота – парез кишечника; - Задержка мочеиспускания: 1) повреждение мочевого пузыря; 2) перитонит, обезвоживание; 3) кровотечение (АД 80 и больше)

Травма желудка Боль l Рвота кровью l Отсутствие печеночной тупости l Симптомы раздражения брюшины l

Травма брюшной полости

ТРАВМЫ Закрытое повреждение внутренних органов (брюшной полости) Уточнить диагноз позволяют: - R-скопия брюшной полости (воздух в поддиафрагмальном пространстве, жидкость); - УЗИ брюшной полости (воздух, жидкость); - ЭФГДС; - Лапароцентез - Лапароскопия – - Лапаротомия

Основы реанимации стоматологический факультет. Лекция. Кафедра общей хирургии. проф. Пушкарёв В. П. 1 час.

Виды нарушения функций жизненно важных органов: l Обморок l Коллапс l Шок l Терминальные состояния

Обморок (syncope) Обморок -внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная преходящей гипоксией головного мозга. Причина - нервно-психические сдвиги, которые воздействуют на сосудисто двигательный центр, вызывая рефлекторный спазм периферических сосудов, в том числе сосудов ЦНС (испуг, страх ожидаемой боли, вид крови и т. д. )

Коллапс – резкое внезапное снижение артериального и венозного давления из-за остро развившейся сосудистой недостаточности – характеризуется падением тонуса кровеносных сосудов и уменьшением массы циркулирующей крови. Причины: кровотечения, выраженные боли, инфекционные заболевания, септические состояния, отравления и д. р.

ШОК Шок – общее тяжелое расстройство функций организма, выражающееся угнетением ЦНС с прогрессирующим снижением функции всех физиологических систем. Названия шока ( удар, толчок, потрясение) ввел француский врач Ле Дран. Классическую картину ШОКа описал Н. И. Пирогов и рассматривал его как реакцию всего организма на травму.

Терминальные состояния Пред-агональное состояние 2. Агония 3. Клиническая смерть Причины: острое кровотечение, травматический шок, операционный шок, асфиксия, коллапс, тяжелая интоксикация(сепсис, перитонит), острая недостаточность коронарного кровообращения. 1.

Принципы лечения терминальных состояний 1. 2. 3. 4. 5. Массаж сердца ИВЛ Внутриартериальное переливание крови Дефибриляция сердца. Вспомогательное искусственное кровообращение.