Тема лекции ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ Лектор ассистент кафедры офтальмологии

Тема лекции: ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ Лектор: ассистент кафедры офтальмологии ИГМА , кандидат медицинских наук Перевозчиков Петр Арсентьевич

Роговица (cornea) – передний, прозрачный отдел наружной, фиброзной оболочки глаза (1/6 часть). n n n Горизонтальный размер роговицы у взрослого человека – 11 мм. Мегалокорнеа – более 12 мм. Микрокорнеа – менее 10 мм.

Роговица состоит из 5 слоев: 1) Многослойный плоский неороговеваощий эпителий 2) Боуменова оболочка 3) Строма 4) Десцеметова оболочка 5) Задний эпителий роговицы (эндотелий)

Состав роговицы: воды – 80 %, n коллагена – 18 %, n мукополисахариды (гликозаминогликаны), n белки (альбумин, глобулин), n липоиды, n витамины и др. n

Питание роговицы: Слеза n Влага передней камеры n Перикорнеальная сосудистая сеть n Инервация: n Тройничный нерв (чувствительная инервация)

Свойства роговицы: Прозрачная n Зеркально-блестящая n Сферичная n Высокочувствительная n Диаметр 11 мм n

Функции роговицы: Защитная n Оптическая n Светопреломляющая n Формообразующая n Участвует в формировании ВГД n

В роговице возможны патологические процессы: кератиты (25 % от всей патологии роговицы) n дистрофии n новообразования n ранения n

Симптомы воспалительных заболеваний роговицы n Роговичный синдром - светобоязнь, n Синдром красного глаза - слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела в глазу перикорнеальная инъекция Инфильтрат - нарушение прозрачности роговицы n Новообразование сосудов – поверхностные n сосуды являются признаком поверхностных кератитов, глубокие сосуды – признак глубокого кератита

Дифференциальная диагностика воспалительных и рубцовых помутнений роговицы Признак 1. Инъекция 2. Роговичный синдром 3. Блеск 4. Цвет 5. Границы 6. Поверхность Инфильтрат Помутнение перикорнеальная или смешанная - + - - + серый, серо-желтый, желтый белесовато-голубой нечеткие эррозированная (ЦП +) гладкая (ЦП-)

Классификация кератитов (В. П. Одинцов, 1936; А. И. Волоконенко, 1956; И. Э. Барбель, 1960) n ЭКЗОГЕННЫЕ КЕРАТИТЫ: А. Травматические кератиты; Б. Инфекционные кератиты; В. Кератиты вирусной этиологии; Г. Грибковые инфекции роговицы; Д. Кератиты, обусловленные заболеваниями конъюнктивы, век и мейбоевых желез. n ЭНДОГЕННЫЕ КЕРАТИТЫ: А. Инфекционные кератиты (сифилитические, туберкулезные, малярийные, бруцеллезные, лепрозные); Б. Нейрогенные кератиты (нейропаралитические, герпетические, рецидивирующая эрозия роговицы); В. Авитаминозные кератиты; Г. Кератиты неясной этиологии.

Инфекционные кератиты бактериального происхождения (язвы роговицы) n Краевая язва роговицы - при инфекционных конъюнктивитах и блефаритах на роговице у лимба появляется дефект самых поверхностных слоев. Язва склонна к распространению по поверхности и в глубину. n Гнойная язва роговицы - эрозия роговицы инфицируясь превращается в язву (диплококки, стафилококки, стрептококки ). n Ползучая язва роговицы - вызывается пневмококком Френкель-Вейксельбаума, реже диплобациллой Моракс-Аксенфельда, стрептококком.

Стадии гнойной язвы n n стадия формирования гнойного инфильтрата стадия распада инфильтрата (образования язвы) стадия очищения язвы (фасетки) стадия рубцевания (формирование бельма роговицы)

Ползучая язва роговицы n Характерна триада симптомов: гнойная язва роговицы (характерный регрессивный и прогрессивный край ), гипопион, иридоциклит.

Лечение язв (Важно до лечения взять отделяемое язвы на микроскопию и посев на питательную среду для определения чувствительности к АБ) n АНТИБИОТИКИ: 1) местно инстиляции каждые 2 -3 ч (гентамицин, ципролет, ципромет, цифран, нормакс, тобрекс, колбиоцин, офлоксацин); 2) АБ широкого спектра действия: а) пенициллины (ампициллин – 2 -6 г/сут, оксациллин 4 г/сут); б) аминогликозиды (гентамицин 3 -5 мг/кг/сут); в) цефалоспорины (цефотаксим 3 -6 г/сут, цефтиаксон – 1 -2 г/сут) n АНТИСЕПТИКИ: р-р фурациллина (1: 5000), диоксидин, витабакт, 0, 25 % р-р цинка сульфата, 2 % р-р борной кислоты n МИДРИАТИКИ: 1% р-р атропина, 1% р-р скополамина 1 раз/сут

n n n Туширование гнойного инфильтрата 1 % р -ром бриллиантовой зелени 1 раз в сутки При тотальном гипопионе – парацентез с последующим промыанием передней камеры р-ром антибиотика (гентамицин, ванкомицин) При угрозе перфорации язвы (десцеметоцеле) – мягкая контактная линза или лечебная кератопластика Пароокулярные инъекции гентамицина Лечебные крылоорбитальные блокады (с антибиотиком)

Грибковые кератиты (кератомикозы) n n Внедрение грибов (аспергиллы, цефалоспориум, кандиды, пенициллы) в роговицу способствуют микротравмы роговицы. Возникают у ослабленных больных. Клиника: в роговице формируется инфильтрат сероватожелтого цвета, имеющий форму диска, который быстро изъязвляется. Края язвы приподняты в виде вала, дно серое, неровное, сухое, покрытое крошковидным налетом. Диагноз подтверждается при микроскопическом исследовании: видны друзы грибов при актиномикозе и нити мицелия при аспиргелезе. Лечение: выскабливание инфильтрата и туширование йодной настойкой. Инстилляции р-р, содержащий 3 -8 мг/мл амфотерицина В, 5 % р-р натамицина. Закладывают мазь, содержащую 100 000 ЕД/г нистатина. Внутрь флуконазол по 200 мг/сут 1 р/день. Курс лечения несколько месяцев

Вирусные кератиты (герпетические) Возбудитель - вирус простого герпеса (Herpes Simplex) n Первичные герпетические кератиты возникают при первичном заражении вирусом, чаще в детском возрасте. n Постпервичные герпетические кератиты - возникают у взрослых на фоне латентной вирусной инфекции.

Постпервичные герпетические кератиты n Поверхностные кератиты (страдают эпителий и поверхностные слои стромы): 1) эпителиальный кератит 2) древовидный кератит n Глубокие кератиты (страдают все слои роговицы и предний сосудистый тракт кератоиридоциклиты): 1) дисковидный 2) метагерпетический

Поверхностный древовидный кератит n n (в 50 % случаев всех герпетических кератитов) при поражении первой ветви тройничного нерва Клиника: На роговице пузырьковидные высыпания серого цвета, которые сливаясь образуют инфильтрат, напоминающий ветку дерева. При закапывании 1 % р-ра флюоресцеина приобретает ярко зеленое окрашивание.

Поверхностный герпетический кератит

Дисковидный герпетический кератит n Клиника: В центре роговицы, на фоне поверхностного кератита, появляется серый, имеющих форму диска инфильтрат, отграниченный от прозрачной части роговицы резко очерченной серой линией.

Дисковидный герпетический кератит

Лечение герпетических кетитов Химиопрепараты n Неспецифическая иммунотерапия n Специфическая иммунотерапия n

Химиопрепараты n n Местно: 3 % мазь ацикловира (Зовиракс, Виралекс) 3 -4 раза в сутки Общего действия: Ацикловир внутрь в таблетках, в/в капельно, среднесуточная доза 1000 мг (5 табл. ), 12 дней, можно поддерживающую терапию до 2 мес. Валтрекс (500 мг – 1 табл. 2 раза в день).

Неспецифическая иммунотерапия n n Интерфероны (готовые): α-интерферон (человеческий лейкоцитарный, альфарон), β -, γ-интерферон (ингарон), реоферон, интерлог (получены генной инженерией). Интерфероногены (стимулируют выработку интерферона в организме). Полудан – инстилляции; субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции каждый день или через день.

n n n Аутоинтерлейкинотерапия (проф. А. А. Каспаров) – смешивают 5 мл венозной крови с разведенным физ. р-ром полуданом из 2 ампул. Через час после взаимодействия с кровью максимальный выброс интерлейкинов. Центрифугировать – плазму с интрелейкинами вводят субконъюнктивально, инстилируют в конъюнктивальную полость. Пирогенал в МПД (минимальная пирогенная доза – повышение температуры тела мыши на 0, 6 С 0) по 100, 250, 500, 1000 МПД. Назначаются в/м инъекции. Противопоказание: 1) повышенная температура тела; 2) беременность. Иммуностимулирующие препараты: левомизол, тималин, т-активин, полиоксидоний, декарис

Специфическая иммунотерапия n Иммуноглобулины: противокоревой γ-глобулин, чигаин (из женского молозиева содержит Ig М, А, G) n Противогерпетическая вакцина.

Туберкулезные кератиты (метастатические кератиты) поражение как правило одного глаза n n n глубокий диффузный глубокий ограниченный склерозирующий Лечение у офтальмолога совместно с фтизиатром

Туберкулезно-аллергический (фликтенулезный, скрофулезный) кератит. n n Причина – туберкулезная интоксикация Фликтена - субстрат неспецифического воспаления, в ней нет возбудителя болезни. Она состоит из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток и напоминает папулу, возникающую на коже в результате реакции Пирке.

Сифилитический кератит (как правило 2 -х сторонний процесс) n n врожденный приобретенный Диагностика: RW (+), цикличность, двусторонность, отсутствие изъязвлений роговицы. Лечение: паренхиматозного кератита осуществляют в кожно-венерологичеодом диспансере.

ИСХОДЫ КЕРАТИТОВ (в исходе воспаления роговицы стойкие помутнения) n n n Облачко - nubecula Пятно - macula Бельмо – leucoma 1) простое - радужка не вовлекается в процессе 2) сращенное - радужка впаяна в рубец Степень понижения остроты зрения зависит от интенсивности и локализации бельма. Помутнение, расположенное напротив зрачка, вызывает резкое понижение зрения, на периферии её даже интенсивное бельмо может почти не изменить остроту зрения

Классификация бельм по категории (В. П. Филатов и Д. Г. Зушмач) 1 категория -бессосудистые, центрально расположенные бельма, величиной от 4 до 6 мм в диаметре, с нормальным внутриглазным давлением и нормальной кривизной роговицы.

2 категория – бессосудистые бельма различной интенсивности и величины, с нормальным внутриглазным давлением и нормальной кривизной роговицы

3 категория сосудистые бельма различной интенсивности и протяженности, с нормальным внутриглазным давлением и нормальной кривизной роговицы

4 категория – все случаи бельм различной интенсивности и протяженности, с нормальным внутриглазным давлением, уплощением или эктазией роговицы, наращением конъюнктивы на половину площади роговицы.

5 категория - все случаи бельм, непоказанных к трансплантации роговой оболочки глаза, связанные с глаукомой, наращением на роговицу конъюнктивы (более 1/2 площади), буфтальм, стафилома, фистулы, бельма после ожогов, ксероз.

Лечение бельм n Кератопластика 1) По площади: а) частичная (до 6 мм); б) субтотальная (6, 5 -9 мм); в) тотальная (9, 5 -12 мм); 2) По глубине: а) послойная; б) сквозная; в) послойно-сквозная; 3) По цели: а) оптическая; б) лечебная; в) косметическая; n Кератопротезирование

Кератопластика – хирургическая операция на роговице, направленная на восстановление ее формы и функций, с использованием различных методов трансплантации

Этапы кератопластики

Кератопротезирование

Кератоконус

Кератоглобус

Спасибо за внимание!