ТЕМА ЛЕКЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Вирсавия П

ТЕМА ЛЕКЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вирсавия П. П. Рубенс.

ЧАСТОТА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РМЖ) ВОЗ-2002 Частота РМЖ в промышленно развитых странах в 2 раза превышает частоту других опухолей у женщин. Более половины случаев РМЖ в 2000 г. выявлено в промышленно развитых странах. Начиная с 1990 г. отмечается снижение смертности от РМЖ в США, Канаде, Швеции, Швейцарии, Финляндии, Австралии, Новой Зеландии. РМЖ – составляет 22 -25% от всех форм злокачественных опухолей у женщин (> 1 миллиона новых случаев в 2000 г. )

Заболеваемость раком молочной железы в Украине n превышает 50 на 100000 женского населения. Это значит, что ежегодно в стране регистрируется 1415 тысяч заболевших. n в 1997 году зарегистрировано 14691 больных раком молочной железы (53, 7 на 100000 женского населения). n в Одесской области заболеваемость самая высокая в Украине (84, 2 на 100000 женского населения).

Рак левой молочной железы с распадом

Клиническая анатомия

Пути лимфоотока

продолжение

Стадии развития молочной железы I стадия — препубертатный период — только выступающий сосок. II стадия — тело молочной железы и ареола образуют холмик, происходит увеличение диаметра соска. III стадия — дальнейшее увеличение молочной железы и ареолы, вместе они составляют один контур.

продолжение IV стадия — сосок и ареола приподнимаются над уровнем тела молочной железы. V стадия — стадия зрелости — сосок выступает над поверхностью молочной железы. Ареола образует единый контур с телом молочной железы (хотя у некоторых женщин ареола остаётся приподнятой).

Классификация заболеваний молочной железы. n n n Аномалии развития: амастия, ателия, полимастия, полителия. Нарушения роста: микромастия (гипоплазия), макро- или мегаломастия. Травмы. Воспалительные заболевания: острые и хронические. Дисгормональные дисплазии и доброкачественные опухоли. Злокачественные опухоли.

Линии расположения добавочных сосков и молочных желез.

Дополнительные молочные железы.

Нарушения роста ГИПОМАСТИЯ

Галактоцеле и мастоптоз у женщины 24 лет

Нарушения роста правосторонняя гинекомастия

Этиология гинекомастии

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ n Осмотр. n Пальпация. n Специальные методы. n Определение гормонального профиля больных. -

ОСМОТР

ПАЛЬПАЦИЯ ПРИЁМЫ ПАЛЬПАЦИИ

ПРИЁМЫ ПАЛЬПАЦИИ ПРОДОЛЖЕНИЕ

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Маммограмма в норме А - у молодой женщины Б – у женщины старшего возраста n

Маммограмма при патологии n n n тень опухоли с неровными контурами – маммограмма характерна для злокачественной опухоли; тень опухоли с точечными кальцинатами; оккультный (скрытый) рак, выявленный при помощи маммографии.

Рентгенограмма молочной железы а - фиброаденома а б б – внутрипротоковые папилломы в – галактоцеле в г г – кистозная мастопатия

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ

ГАЛАКТОГРАФИЯ Канюлирование молочного протока

ГАЛАКТОГРАФИЯ n Молочные протоки в норме

Трансиллюминация n Выявлена киста

ТЕРМОГРАФИЯ Термографическая картина молочной железы в норме (вверху) и при раке (внизу – рак левой молочной железы). n

Ультразвуковая диагностика УЗИ (++ помечена опухоль)

Радиоизотопное сканирование ► Метастаз в правой доле печени.

Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) Рак молочной железы.

Воспалительные заболевания ОСТРЫЙ ЛАКТАЦИОННЫЙ МАСТИТ

ОСТРЫЙ ЛАКТАЦИОННЫЙ МАСТИТ

Этиология и патогенез. ► ► ► Возбудитель – чаще всего стафилококк. Ворота проникновения инфекции – ссадины, царапины, трещины соска. Возможно гематогенное распространение из эндогенных источников инфекции. Сопутствующие факторы: - лактостаз; - ослабление реактивности организма. Воспалительный процесс может ограничиваться молочными протоками, при прогрессировании –распространяется на железистую ткань. Сначала она пропитывается серозным экссудатом. Дальше развивается диффузная гнойная инфильтрация паренхимы железы, появляются мелкие очаги гнойного расплавления. При их слиянии формируются абсцессы. Обширные тромбозы сосудов способствуют возникновению участков некроза.

Классификация маститов. I. 1. Лактационный в 82%. При этом 65% женщин первородящие. 2. Мастит в нефункционирующей молочной железе. II. По клиническому течению: 1. Острый: а) стадия серозного воспаления; б) стадия инфильтративная (флегмонозная форма); в) стадия абсцедирования; г) гангренозная. 2. Хронический: - неспецифический; - специфический. III. По локализации: 1. Субареолярный. 2. Антемаммарный (премаммарный). 3. Интрамаммарный: - внутридолевой (паренхиматознсый); - междолевой (интерстициальный). 4. Ретромаммарный. 5. Панмастит.

Классификация по локализации. I. Поверхностные: а- подкожный б- субареолярный II. Глубокие: г- интрамаммарный в- ретромаммарный д- субпекторальный

продолжение Острый субареолярный мастит

Различные виды острого интрамаммарного мастита

Ретромаммарная новокаиновая блокада

Хирургическое лечение Оперативные доступы вскрытия гнойников.

Хирургическое лечение • Оперативные доступы вскрытия гнойников при глубокой локализации абсцесса

Разрезы при маститах.

Проточно-аспирационное дренирование ретромаммарного абсцесса

Дренирование флегмоны, расположенной под большой грудной мышцей.

ТВС молочной железы с формированием свищей.

Дисгормональные дисплазии и доброкачественные опухоли молочной железы Определение патологии. Под дисгормональными заболеваниями молочной железы понимают патологию этого органа, в основе развития которой лежат нарушения нейрогормональной корреляции в организме женщины с изменениями ткани железы.

РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ Схема нейрогормональных связей молочной железы.

Клиническая классификация 1. Мастодиния - симптом боли, который может быть доминирующим в картине заболевания. 2. Тиреотоксическая мастопатия (болезнь Вельяминова}. 3. Фиброзная мастопатия: а) диффузная фиброзная мастопатия, 6}узловая фиброзная мастопатия, в) смешанная. 4. Кистозные заболевания (кистозная мастопатия). а) галакторея. б) мелкокистозные заболевания молочной железы (болезнь Реклю — Шиммельбуша). в) ретенционные кисты с гладкими стенками без пролиферативных разрастаний. г) открытые кисты с молозивными выделениями из соска. д) кровоточащая молочная железа — болезнь Минца (фиброзно-кистозная мастопатия, папиллярная и пролиферирующая цистаденома). 5. Фиброаденомы молочной железы: а) периканаликулярные б) интраканаликулярные

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА 1. Жалобы: боли в молочных железах в предменструальные дни, иногда выделения из сосков вне периода лактации. 2. Пальпация: мелкие тяжистые, зернистые, узловые образования ( «дробинчатая грудь» ). 3. Данные УЗИ, маммограммы и др. данные обследования, выполненные по показаниям.

Консервативное лечение. n n Биогенные стимуляторы - пелоидодестилат, торфот, Фи. БС. Назначение этих препаратов по 1, 0 мл ежедневно подкожно или внутримышечно на протяжении 30 дней приводит к стиханию болей, уменьшению болезненности, размягчению зернистых и тяжистых образований. Рассасывающим действием обладает 3% раствор Kalium iodatum по 1 ст. ложке 3 раза в день. При кистозной форме мастопатии показано применения 5%-10% раствора Magnesium sulfuricum по 1 ст. ложке 3 раза во время приема пищи. Гормональная терапия проводится по показаниям.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНИЕМ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ УЗЛОВЫЕ ФОРМЫ. Объём операции – секторальная резекция /лампэктомия/. n

Макропрепарат аденомы молочной железы.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Рембрандт. Женщина у печки

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ n Факторы, которые способствуют возникновению рака молочн железы: 1. Раннее наступление менструаций и позднее их прекращение. 2. Отсутствие половой жизни и беременностей. 3. Искусственное прерывание беременности. 4. Кратковременные лактации или отказ от грудного вскармливания. 5. Использование гормональных и химических контрацептивов, особенно, длительное их применение (от 3 до 13 годов). 6. Значительное увеличение массы тела (свыше 80 кг) у женщин менопаузного возраста. 7. Дисфункция щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, яичников. 8. Воспалительные процессы половых органов, опухоли яичников, матки, заболевания печени, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. 9. Травма железы, перенесенный мастит (рубцы). 10. Онкологически отягощённая наследственность.

Классификация по системе TNM n. T 1 - 4 n N(x) 0 - 3 - размеры опухоли - метастазы в регионарные лимфоузлы - метастазы в отдалённые органы n M(x) 0, +

Гистологическая классификация рака молочной железы. 1. Внутрипротоковая та внутридольковая не инфильтрирующая карцинома. 2. Инфильтрирующая карцинома I, II и III степени злокачественности: инвазивные аденокарциномы, скирозные, солидные, смешанные, низкодифференцированные формы. 3. Особые гистологические варианты карциномы: - Медуллярный рак. - Папиллярный рак. - Фиброзный рак. - Слизистый рак. - Плоскоклеточный рак. - Рак Педжетта.

Классификация рака молочной железы по стадиям течения. I стадия (Т 1 N 0 M 0) – опухоль до 2 см в диаметре, без метастазов. II a стадия (T 2 N 0 M 0) - опухоль до 5 см в диаметре, без метастазов. II б стадия (T 1 N 1 M 0; T 2 N 1 M 0) - опухоль до 5 см в диаметре, с одиночными метастазами в лимфатические подмышечные узлы. III стадия (T 1 -2 N 2 M 0; N 3 -4 N 0 -2 M 0) – опухоли от 5 до 10 см в диаметре с множественными метастазами в подмышечные или подключичных лимфатические узлы IV стадия (любое T и N при M 1) – опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.

Классификация рака молочной железы по форме роста. Начальная (in situ). n Узловая. n Диффузная: объединяет следующие формы: n - Отёчно-инфильтративный. - Панцирный. - Маститовидный. - Рожевидный. - Рак Педжета

Группировка по стадиям. Стадия 0 Tis N 0 M 0 Стадия I Tl N 0 M 0 Стадия IIA T 0 N 1 M 0 T 1 N 1 M 0 Т 2 N 0 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 T 0 N 2 M 0 T 1 N 2 M 0 T 2 N 2 M 0 T 3 N 1 M 0 T 3 N 2 M 0 T 4 N 0 -2 M 0 T 4 N 1 M 0 T 4 N 2 M 0 Стадия IIIС Любая T N 3 M 0 Стадия IV Любая T Любая N Стадия IIB Стадия IIIA Стадия IIIB M 1

ВИД УЗЛОВОЙ ФОРМЫ РАКА

ВИД УЗЛОВОЙ ФОРМЫ РАКА Листовидная опухоль у женщины 27 лет

ОТЁЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФОРМА клинические признаки

Клинические признаки продолжение

Панцирный рак

Рак Педжета

Рак грудной железы у мужчин

. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ В ОТДАЛЁННЫЕ ОРГАНЫ

Метастазы рака

Рак IV ст. левой молочной железы с прорастанием в кожу и распадом

Лечение рака молочной железы комплексное, комбинированное и включает следующие этапы: n • Хирургическое лечение n • Лучевая терапия n • Лекарственная терапия (химиотерапия) n • Гормональная терапия n • Реконструктивно-пластическая хирургия В основе лечения рака молочной железы лежит хирургическое вмешательство, однако применяется комбинированное лечение совместно с лучевой терапией и лекарственной (гормональной и химиотерапией) в зависимости от стадии и морфологической структуры опухоли.

Выбор метода или методов лечения зависит от: n n n возраста пациента; характеристики первичной опухоли (локализации, размеров, наличия метастазов в подмышечных лимфатических узлах); гистологической структуры опухоли; представительства гормональных рецепторов в опухоли уровня экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста; наличия сопутствующих заболеваний.

Радикальная мастэктомия - Операция Холстеда-Маера. Операция Пейти –Дайксона.

Операция Холстеда-Маера I этап

Операция Холстеда-Маера II этап

Операция Холстеда-Маера III этап

Операция Холстеда-Маера IV этап

ПАЛЛИАТИВНАЯ МАСТЭКТОМИЯ ablatio mammae

ПРОГНОЗ. n Эффективность терапии зависит от стадии заболевания. n После комбинированного лечения 5 -летняя продолжительность жизни составляет 50 -60%.