Тема лекции Выявление факторов риска принципы ранней диагностики

Тема лекции Выявление факторов риска, принципы ранней диагностики и профилактики сахарного диабета, как социально значимого заболевания

Ø По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран» . В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение многих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный уровень.

Ø По мнению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации сахарного диабета (1997), сахарный диабет – группа метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или сочетание обоих этих факторов.

Сахарный диабет — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие относительного или абсолютного недостатка гормона инсулина или нарушения его взаимодействия с клетками организма, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водносолевого.

ГЛЮКОЗА является основным углеводом крови и всего организма. Ей принадлежит исключительная роль в обмене веществ организма человека, она является основным и универсальным источником энергии для всего организма. Многие органы и ткани (например, мозг) могут использовать в качестве источника энергии только глюкозу.

Основную роль в регуляции углеводного обмена организма играет гормон поджелудочной железы — ИНСУЛИН. Он представляет собой белок, синтезируемый в островках Лангерганса (скопление эндокринных клеток в ткани поджелудочной железы) и призван стимулировать переработку глюкозы клетками.

Почти все ткани и органы (например, печень, мышцы, жировая ткань) способны перерабатывать глюкозу только в его присутствии. Эти ткани и органы называются ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫМИ. Другие ткани и органы, например мозг, не нуждаются в инсулине для того, чтобы перерабатывать глюкозу, и потому называются ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫМИ.

Непереработанная глюкоза депонируется в печени и мышцах в виде полисахарида гликогена, который в дальнейшем может быть снова превращён в глюкозу. Но для того, чтобы превратить глюкозу в гликоген, тоже нужен инсулин. В норме содержание глюкозы в крови колеблется в достаточно узких пределах от 3, 3— 5, 5 ммоль/л утром после сна.

Этиологическая классификация: 1. Сахарный диабет 1 -го типа ( СД 1). Основная причина и эндемизм детского диабета. (деструкция бета-клеток панкреатических островков, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности) Ø Аутоиммунный Ø Идиопатический 2. Сахарный диабет 2 -го типа. (СД 2) (от резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до секреторного дефекта с резистентностью к инсулину или без нее) 3. Другие типы диабета при: Ø генетических дефектах функции β-клеток, Ø генетических дефектах в действии инсулина, Ø болезнях экзокринной части поджелудочной железы, Ø эндокринопатиях, Ø диабет, индуцированный лекарствами, Ø диабет, индуцированный инфекциями, Ø необычные формы иммунноопосредованного диабета, Ø генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.

Классификация по тяжести течения заболевания: Ø Лёгкое течение: нет макро- и микрососудистых осложнений СД. Ø Средней степени тяжести: (диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия, диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии, диабетическая полиневропатия). Ø Тяжёлое течение(диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия, диабетическая нефропатия, стадия протеинурия или ХПН, автономная полиневропатия, макроангиопатии: постинфарктный кардиосклероз, ХСН, состояние после ОНМК, окклюзионное поражение нижних конечностей).

Классификация по степени компенсации углеводного обмена Ø Фаза компенсации Ø Фаза субкомпенсации Ø Фаза декомпенсации

Классификация по осложнениям: Ø Диабетическая микро- и макроангиопатия Ø Диабетическая полинейропатия Ø Диабетическая ретинопатия Ø Диабетическая нефропатия Ø Диабетическая стопа

Патогенез В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных момента: 1) недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы, 2) нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки.

Клинические признаки диабета Ø Ø В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов основные и второстепенные: К основным симптомам относятся: Полиурия — усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время. Полидипсия - (постоянная неутолимая жажда) — обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови. Полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина. Похудание (особенно характерно для диабета первого типа) — частый симптом диабета, который развивается, несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Ø Ø Ø Ø К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1 -го, так и 2 -го типа: зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд), сухость во рту, общая мышечная слабость, головная боль, воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению, нарушение зрения, наличие ацетона в моче при диабете 1 -го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов.

К факторам риска развития СД 1 типа относят: некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп, и т. д. ), Ø вирусные инфекции, Ø влияние токсических веществ (нитрозаминов, цианистых соединений, циклофосфамида и др. ), Ø высокий уровень мочевой кислоты в крови, Ø отягощённая по СД 1 типа наследственность. Ø

К факторам риска развития СД 2 типа относят: ■ отягощённая наследственность по СД 2 типа (семейный анамнез: наличие СД 2 типа, в т. ч. вследствие дефекта генов глицерол-3 -фосфат дегидрогеназы-2, глюкокиназы, рецепторов глюкагона и инсулина и др. ); ■ гестационыый СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4, 0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4, 0 кг и более; женщины с выкидышами мертворождениями в анамнезе. ■ риск развития СД 2 типа в 2– 3 раза выше у женщин с синдромом поликистозных яичников; ■ ожирение (риск увеличивается в 5, 9 раза); атеросклероз, ИБС (риск увеличивается в 2 раза); ■ несбалансированное питание; ■ артериальная гипертензия; ■ повышение концентрации в крови триглицеридов, снижение концентрации холестерина ЛПВП, артериальная гипертензия. ■ повышение концентрации гликозилированного гемоглобина специфично для СД, но имеет умеренную чувстительность; в настоящее время не стандартизированы диагностические критерии по уровню гликозилированного гемоглобина для скрининга на СД 2 типа.

Диагноз «диабет» устанавливается в случае, если: концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6, 1 ммольл (миллимоль на литр), а через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) превышает 11, 1 ммольл; Ø в результате проведения глюкозотолерантного теста (в сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11, 1 ммольл; Ø уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5, 9 %; Ø в моче присутствует сахар; Ø

Осложнения Острые: Ø Острые осложнения представляют собой состояния, которые развиваются в течение дней или даже часов, при наличии сахарного диабета. Ø Диабетический кетоацидоз, Гипогликемия Гиперосмолярная кома Поздние: Ø Представляют собой группу осложнений, на развитие которых требуются месяцы, а в большинстве случаев годы течения заболевания.

У всех больных с СД необходимо провести следующие исследования: Ø общий анализ крови и мочи; Ø общий анализ мочи на глюкозу, ацетон, глюкозурический профиль Ø биохимический анализ крови: глюкоза, холестерин, β-липопротеины, триглицериды, мочевина, креатинин, трансаминазы, альдолаза, общий белок, белковые фракции. Ø Исследование глазного дна.

Лечение Общие принципы Ø Ø Лечение сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов без устранения причины заболевания. Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются: Компенсация углеводного обмена. Профилактика и лечение осложнений. Нормализация массы тела. Обучение пациента. Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты. Очень важную роль в компенсации сахарного диабета играет обучение пациента.

Ø Ø Ø Ø Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулина 1. 1. Основной принцип – умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины). 1. 2. Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано. 1. 3. Снижение калорийности достигается за счет максимального ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов и белков примерно вдвое от привычного для пациента потребления. Более строгое ограничение углеводов не показано! 1. 4. Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости

2. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин Ø Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 Ø типа), по крайней мере Ø в случае использования инсулина короткого действия Ø 3 Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулина Ограничение калорийности не показано, так как снижать массу тела не нужно. Ø Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости. Строгое ограничение простых углеводов при высокой постпрандиальной гликемии. Ø

Ø Ø Ø Ø 4. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин Ограничение калорийности не показано, так как снижать массу тела не нужно. Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа), по крайней мере в случае использования инсулина короткого действия 5. Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2 типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба). Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости.

Регулярная физическая активность (ФА) при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. Ø Ø ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Ø Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30– 60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. Ø Противопоказания и меры предосторожности определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Ø Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др. Ø Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д. ) перед началом программы ФА. Ø У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.

Показания для назначения инсулинотерапии: Ø Ø Ø Ø Сахарный диабет 1 -го типа Кетоацидоз, диабетическая гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы. Беременность и роды при сахарном диабете. Значительная декомпенсация сахарного диабета 2 -го типа. Отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2 -го типа. Значительное снижение массы тела при сахарном диабете. Диабетическая нефропатия.

Ø Ø Ø Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии • Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности • Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня Hb. A 1 c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа (исходный Hb. A 1 c 6, 5– 7, 5%, 7, 6– 9, 0%, >9, 0%). • Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню Нb. А 1 с осуществляется каждые 3 мес. оценивать темп снижения Нb. А 1 с. Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей Нb. А 1 с) выполняется не позднее чем через 6 мес.

Пероральные сахароснижающие препараты Ø Ø Ø Ø Данная группа препаратов используется преимущественно для лечения сахарного диабета 2 -го типа. При первом типе диабета сахароснижающие препараты неэффективны. По химическому составу и механизму действия сахароснижающие препараты можно разделить: на сульфаниламидные, бигуаниды. тиазолидиндионы (глитазоны), прандиальные регуляторы (глиниды) Ингибиторы α–глюкозидазы, Инкретиномиметики (агонисты рецепторов глюкагоно–подобного полипептида– 1), Ингибитор дипептидилпептидазы–IV, Препараты сульфанилмочевины повышают чувствительность инсулинзависмых тканей к инсулину. Бигуаниды представляют собой производные гунаидина. Выделяют 2 основные группы: диметилбигуаниды (глюкофаж, метформин) бутилбигуаниды (адебит, силубин)

Ø Тиазолидиндионы (глитазоны) Ø Препараты этой группы принадлежат к новому классу пероральных сахароснижающих агентов, действующих на уровне рецепторов, активируемых пролиферацией пероксисом (PPAR). Эти рецепторы находятся в основном в ядрах клеток жировой и мышечной ткани. 2 препарата из группы глитазонов: росиглитазон и пиоглитазон

Прандиальные регуляторы (глиниды) Ø Прандиальные регуляторы – короткодействующие препараты, реализующие свои сахароснижающие свойства путем острой стимуляции секреции инсулина, что позволяет эффективно контролировать уровень гликемии после еды. Ø Механизм действия препаратов данной группы заключается в закрытии АТФ– чувствительных К+ каналов в клетках поджелудочной железы, что способствует деполяризации и открытию Са 2+ каналов, в связи с чем увеличивается поступление кальция в β–клетки, что, в свою очередь, приводит к секреции инсулина. Препараты этой группы: репаглинид и натеглинид Ø

Ингибиторы α–глюкозидазы Ø К этой группе препаратов относятся средства, которые конкурируют с пищевыми углеводами за связывающие центры ферментов желудочно–кишечного тракта, участвующих в расщеплении и всасывании углеводов, то есть являются конкурентными ингибиторами. Ø В нашей стране зарегистрирован только один препарат из этой группы – акарбоза. Ø

Ø Инкретиномиметики (агонисты рецепторов глюкагоно–подобного полипептида– 1) Ø Первый инкретиномиметик, для лечения больных сахарным диабетом 2 типа, является эксенатид Механизм действия этого препарата тесно связан с основными биологическими эффектами гормонов желудочно–кишечного тракта – инкретинами.

Ингибитор дипептидилпептидазы–IV Ø появился новый класс пероральных препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа – ингибитор ДПП–IV. Первым и единственным представителем является ситаглиптин. Механизм действие этого препарата, также как и действие эксенатида, тесно связан с основными биологическими эффектами гормонов желудочно–кишечного тракта. Ситаглиптин является мощным, полностью обратимым ингибитором фермента ДПП– 4, тем самым приводящим к повышению уровня активных форм инкретинов. Ø

Инсулинотерапия. Показания: Ø у лиц с впервые выявленным СД 2 типа– при уровне Hb. A 1 c > 9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации; Ø у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов; Ø при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; при кетоацидозе; Ø при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию). Ø

Ø Таким образом, с целью сохранения контроля гликемии и предупреждения развития осложнений диабета необходимо постоянное усиление сахароснижающей терапии. Поэтому, применение комбинированной терапии на ранних и последующих этапах заболевания считается вполне оправданным. Следует отметить, наиболее предпочтительными являются комбинации пероральных сахароснижающих препаратов, воздействующих на оба патофизиологических дефекта сахарного диабета 2 типа (например, метформин в сочетании с сульфонилмочевиной, сульфонилмочевина в комбинации с инкретиномиметиком-эксенатидом).

Динамическое наблюдение Ø Ø Ø ■ Самоконтроль гликемии — в дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно. ■ Гликозилированный гемоглобин — 1 раз в 3 мес. ■ Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) — 1 раз в год. ■ Общий анализ крови и мочи — 1 раз в год. ■ Определение микроальбуминурии — 2 раза в год с момента диагностики СД. ■ Контроль АД — при каждом посещении врача. ■ ЭКГ — 1 раз в год. ■ Консультация кардиолога — 1 раз в год. ■ Осмотр ног — при каждом посещении врача. ■ Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) — 1 раз в год с момента диагностики СД, по показаниям — чаще. ■ Консультация невропатолога — 1 раз в год с момента диагностики СД.

Медицинские критерии МСЭ при СД Ø Ø Ø Ø тип СД; характер течения (лабильный, инсулинорезистентный); степень тяжести; наличие и выраженность ангио-и нейропатий, характер и частота ком, гипогликемических состояний; эффективность лечения; сопутствующие заболевания; социальные факторы (профессия, характер и условии труда, уровень образовании и др. ) и психологические особенности личности (установка на труд и др. ).

Критерии инвалидности ІІІ группа инвалидности определяется больным СД средней степени тяжести при наличии умеренных или начальных проявлении микроангиопатии, нейропатии или даже без клинических проявлении их, если в работе больного по основной профессии имеют место противопоказанные факторы, а рациональное трудоустройство влечет за собой снижение квалификации или значительное уменьшение объема работы. При этом лицам молодого возраста ІІІ группа инвалидности устанавливается на период переобучения, приобретения новой профессии. Ø В отдельных случаях ІІІ группа устанавливается больным СД при лабильном течениии, когда имеются умеренные проявления микроангиопатий. У больных положительная установка на труд, при этом часто они работают в своей профессии, если нет противопоказанных факторов. Ø

Ø ІІ группа инвалидности определяется больнымтяжелой формы СД, протекающего с выраженными проявлениями микроангиопатий в виде выраженных двигательных расстройств (выраженные порезы), атаксиии, чувствительных нарушений, а также стойких органических изменений психики. Такие больные не нуждаются в постороннем уходе. В отдельных случаях ІІ группа инвалидности определяется больным тяжелой формой СД с умеренными или даже начальнымыи проявлениями микроангиопатий органа зрения (ретинопатия О, І, ІІ стадий), нервной системы (нейропатия в виде умеренно выраженных двигательных, чувствительных, вегетативных нарушений), почек (нефропатия О, І стадий) когда тяжелая форма обусловлена лабильным течением (истинно лабильное течение или дефект лечения – неадекватная доза инсулина) с хоатическим чередованием гипо-и гипергликемических ком или кетоацидозом, на период коррекций инсулинатерапии и соответствующего длительного наблюдения.

І группа инвалидности устанавливается больным СД тяжелой формы при наличии выраженных проявлений микроангиопатий со значительным нарушением функций: ретинопатии ІІІ стадии (слепота на оба глаза), нейропатии ІІІ стадии в виде значительно выраженных двигательных расстройств (резко выраженные порезы), атаксии, чувствительных вегетативных нарушений, а Ø также диабетической энцефалопатии и значительно выраженных органических изменений психики: нефропатии ІІІ стадии; наклонность к гипогликемическим комам. Такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Ø