Тема лекции Топографическая анатомия и оперативная хирургия желудка

Тема лекции: Топографическая анатомия и оперативная хирургия желудка Лектор: Веретенников Сергей Иванович

Топография желудка Вход в желудок – на уровне Th 10, к 7 годам – Th 11 Привратник – на уровне Th 12, к 7 годам – L 1

Отделы желудка

Возрастные особенности желудка - объем желудка: у новорожденного – 10 мл через 10 дней к концу года к 3 годам к 14 годам – 80 мл – 250 мл – 500 мл – 1500 мл - пилорический сфинктер – формируется к 5 -6 мес - кардиальный сфинктер, угол Гиса, дно желудка – до года не выражены, формируются к 8 годам - слои желудка – слабо развиты

Связочный аппарат желудка 1 - желудочно-поджелудочная связка; 2 - привратнико-поджелудочная связка; 3 - желудочно-диафрагмальная связка; 4 - желудочно-селезеночная связка; 5 желудочно-ободочная связка; 6 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 7 печеночно-желудочная связка.

Связочный аппарат желудка

1 - lien; 2 - aa. et vv. gastricae breves; 3 - a. et v. gastrica sinistra; 4 - truncus coeliacus; 5 - a. lienalis; 6 - a. hepatica communis; 7 - a. et v. gastro-epiploica sinistra; 8 - ventriculus; 9 - omentum majus; 10 - a. et v. gastro-epiploica dextra; 11 - duodenum; 12 - a. et v. gastrica dextra; 13 - a. et v. gastroduodenalis; 14 - ductus choledochus; 15 - v. cava inferior; 16 - v. portae; 17 - a. hepatica propria; 18 - hepar; 19 - vesica fellea.

Кровоснабжение желудка

Венозный отток от желудка

Отделы двенадцатиперстной кишки

Возрастные особенности двенадцатиперстной кишки - форма кольцеобразная, углы переходов не сформированы - начало и конец (двенадцатиперстно-тощий изгиб) – на одном уровне Th 12 – к 7 годам изгиб на уровне L 1 – к 14 годам - L 2

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки 1 - truncus coeliacus; 2 - a. gastrica sinistra; 3 - a. hepatica communis; 4 - a. lienalis; 5 - a. gastro-epiploica dextra; 6 -a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7 - a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 - a. mesenterica superior; 10 - flexura duodenojejunalis; 11 - duodenum; 12 - a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 13 - a. gastroduodenalis; 14 - a. hepatica propria.

Венозный отток от двенадцатиперстной кишки 1 - v. portae; 2 - v. gastroepiploica dextra; 3 - v. gastrica dextra; 4 - v. lienalis; 5 - v. mesenterica inferior; 6 - v. mesenterica superior; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 - v. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 10 - duodenum; 11 - v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 12 - v. pancreaticoduodenalis superior anterior.

Лимфоотток от желудка и двенадцатиперстной кишки

Лимфоотток от желудка 1 - правые паракардиальные лимфоузлы; 2 - левые паракардиальные лимфоузлы; 3 - лимфоузлы малой кривизны желудка 4 - лимфоузлы большой кривизны желудка; 5 - надпривратниковые лимфоузлы; 6 - подпривратниковые лимфоузлы;

Лимфоотток от желудка 7 - лимфоузлы левой желудочной артерии; 8 - лимфоузлы общей печеночной артерии; 9 - лимфоузлы чревного ствола; 10 - лимфоузлы ворот селезенки; 11 - лимфоузлы середины селезеночной артерии; 12 - лимфоузлы печеночно-12 перстной связки; 13 - лимфоузлы задней поверхности головки поджелудочной железы; 14 - лимфоузлы основания верхней брыжеечной артерии; 15 - лимфоузлы средней ободочной артерии; 16 - парааортальные лимфоузлы.

Иннервация желудка

Доступы к желудку 1 - правый трансректальный разрез; 2 - верхний срединный разрез; 3 - поперечный разрез; 4 - комбинированный верхний срединный разрез; 5 - комбинированный поперечный разрез.

Операции на желудке - пункция гастротомия гастростомия резекция гастрэктомия гастроентероанатомоз

Гастротомия - это операция, при которой производится вскрытие просвета желудка с последующим зашиванием данного разреза. (Д. Швабе, 1635 г. , кенигсбергский мед. факультет)

Показания к гастротомии: Полипы желудка Ущемление в привратнике пролабирующей слизистой желудка Трещины слизистой желудка (синдром Маллори-Вейса) Доброкачественные опухоли Инородные тела желудка Кровоточащая язва (в случаях когда резекция не показана)

Гастротомия

Ход операции

ГАСТРОСТОМИЯ - наложение наружного искусственного свища при непроходимости пищевода или его функциональном выключении Показания: * Ранения грудного отдела пищевода; * Наличие пищеводно-трахеального (бронхиального) свища; * Рубцовые стриктуры пищевода (ожоги); * Злокачественные опухоли с обтурацией просвета. Методы гастростомии: Создание временной гастростомы (трубчатый или каналовидный свищ); Формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного свища).

Гастростомия по Витцелю

Гастростомия по Витцелю

Гастростомия по Витцелю

Гастростомия по Штамму-Кадеру

Гастростомия по Г. С. Топроверу

Резекция желудка это удаление части желудка с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта • • Показания: Язвенная болезнь и ее осложнения; Опухоли желудка. Оперативный доступ: верхняя срединная, поперечная лапаротомия, тораколапаротомия. Оперативный прием: Мобилизация желудка; Резекция желудка; Наложение анастомоза

Резекция желудка ЭТАПЫ: 1. Мобилизация желудка. Границы резекции – по малой кривизне – на уровне 1 -й поперечной ветви левой желудочной артерии; - по большой кривизне – на 1 -2 см. выше нижней ветви желудочносальниковой артерии. 2. Отсечение желудка : а) пересечение связок желудка – по большой кривизне пересечение желудочно-ободочной связки; по малой кривизне - печеночножелудочной. ; б) перевязка и пересечение основных сосудов желудка на уровне резекции: по малой кривизне – правую и левую желудочные артерии и вены, по большой кривизне – правую и левую желудочно-сальниковую артерии и вены. 3. Резекция желудка после наложения зажимов - кишечного жома Пайра и желудочного жома Пайра, на сосуды зажимов Кохера скальпелем резецируют часть желудка. 4. Наложение анастомоза

Операция Бильрот-1 - резекция желудка с ушиванием культи желудка со стороны малой кривизны и наложением анастомоза между желудком и 12 -перстной кишкой (анастомоз «конец в конец» и его модификации). Недостатки: - возможность несостоятельности ввиду натяжения швов, - возможность расхождения швов ввиду бедной васкуляризации и отсутствия серозного покрова задней стенки 12 -перстной кишки.

Операция Бильрот-II - резекция желудка с последующим ушиванием культи 12 -перстной кишки наглухо и наложением гастроеюнального анастомоза - типы ГЕ-анастомозов: конец желудка в бок кишки бок желудка в конец кишки - различное расположение анастомоза по отношению к поперечно-ободочной кишке

Особенности операции Б-II (в модификации Гофмейстера-Финстерера) 1. 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в бок» накладывают у большой кривизны; 2. ГЕА на короткой петле тощей кишки проводят позади ПОК; 3. Приводящую петлю тощей кишки пришивают к ушитой части желудка и малой кривизне (создание шпоры-клапана).

Схема резекции желудка по Финстереру

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ - наложение соустья между желудком и тонкой (тощей) кишкой. Показания: стеноз выходного отдела желудка язвенной или раковой природы. Варианты: - передняя впередиободочная - задняя впередиободочная; - передняя позадиободочная; - задняя позадиободочная.

Передняя впередиободочная ГЭС по Вельфлеру Оперативный прием: На участок тощей кишки (4060 см от 12 -пер. -тощего изгиба -связка Трейца) и переднюю стенку желудка накладывают анастомоз серо-серозным непрерывным швом; Вскрывают просвет и обвивным непрерывным швом через все слои сшивают задние, а затем передние губы анастомоза (шов Шмидена + шов Ламбера). Наложение энтероанастомоза по Брауну для предотвращения образования «порочного круга» .

Задняя позадиободочная ГЭС (по Гаккеру в модификации Петерсена). Оперативный прием: Петля тощей кишки на 10 см. от связки Трейца на держалки; В бессосудистой зоне делают окно в брыжейке ПОК; Располагая приводящий конец выше отводящего накладывают задний позадиободочный ГЭА по описанной методике (без брауновского).

операция Гаккера в модификации Петерсена

Ваготомия 1. Стволовая ваготомия: двусторонняя над- и поддиафрагмальная; 2. Селективная ваготомия (СВ) – пересечение ветвей n. vagus идущих только желудку при сохранении основных стволов, идущих к печеночному и чревному сплетениям. - Должны сочетаться с дренирующими операциями на пилоро-дуоденальной зоне. 3. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – изолированное пересечение ветвей идущих к телу желудка при сохранении веточек n. Latorge , иннервирующего привратник (по Инбергу и Холле).

Проксимальная селективная ваготомия

Пилоропластика по Гейнеке. Микуличу

Пилоропластика по Heineke— Mikulicz

Пилоропластика по Финнею

Пилоропластика по Жабуле

Пилоропластика по Finney Гастродуоденостомия по Jaboulay

Способ Фрэде-Вебера-Рамштедта

Осложнения гастродуоденальных язв • Перивисцерит • Деформации желудка или 12 -перстной кишки; • Гастродуоденальное кровотечение; • Пенетрация язвы; • Перфорация язвы; • Стеноз привратника или 12 -перстной кишки.

Схема распространения желудочного содержимого

Основные причины гастродуоденальных кровотечений • • Язвы желудка и 12 -перстной кишки (40%); Геморрагический гастрит (20%); Синдром Меллори-Вейса (10%); Варикозное расширение вен пищевода и кардии (15%); • Опухоли (доброкачественные и злокачественные) желудка (5%) • Прочие причины (10%);

Ушивание перфоративной язвы

Томпонада прядью сальника по Оппелю-Поликарпову